Silahkan dijawab pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari dan mengisi jawaban yang
telah disediakan.
Apa pendidikan terakhir anda? 1.Tidak mendapat pendidikan formal sama sekali
5. Perguruan tinggi
Menikah
Bercerai
2. PNS
3. Pegawai swasta
4. Lainnya :
Apakah anda mengkonsumsi obat tekanan darah tinggi secara rutin? YA / TIDAK
Apakah anda merasa ada gangguan kesehatan atau tidak pada diri anda? YA / TIDAK
1 ringan
2-3 berat
KUESIONER EQ-5D
Jawab pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda (√) yang menggambarkan status kesehatan
anda di saat ini.
Pergerakan
Saya tidak bermasalah untuk berjalan keliling
Saya ada masalah untuk berjalan keliling
Saya hanya terbaring di kasur
Mengurus diri
Saya tidak bermasalah untuk mengurus diri sendiri
Saya bermasalah untuk membersihkan dan memakai pakaian sendiri
Saya tidak dapat sama sekali dalam membersihkan dan memakai
pakaian sendiri
Aktivitas harian
Saya tidak bermasalah menjalankan aktivitas harian
Saya bermasalah menjalankan aktivitas harian
Saya tidak dapat menjalankan akivitas harian sama sekali
Nyeri/sakit
Saya tidak ada keluhan nyeri atau sakit
Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang sedang
Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang hebat
Gelisah / Cemas / Sedih
Saya tidak gelisah maupun depresi
Saya mengalami gelisah/depresi yang sedang
Saya mengalami gelisah/depresi yang berat
Pilihlah dan lingkari angka yang terdapat pada gambar di bawah ini, yang menggambarkan
kondisi kesehatan anda menurut apa yang anda rasakan pada saat ini.