KUESIONER

Silahkan dijawab pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari dan mengisi jawaban yang
telah disediakan.
Apakah jenis kelamin anda? PRIA / WANITA
Kapan tanggal lahir anda ? ___/___/___ (tanggal/bulan/tahun)
Apa pendidikan terakhir anda? 1.Tidak mendapat pendidikan formal sama sekali
2.Sekolah dasar (SD)
3. Sekolah menengah pertengahan (SMP)
4. Sekolah menengah atas (SMA)
5. Perguruan tinggi
Status pernikahan anda? Belum menikah
Menikah
Bercerai
Janda/duda karena pasangan meninggal
Apa perkerjaan anda? 1. Pensiunan
2. PNS
3. Pegawai swasta
4. Lainnya :
Apakah anda menderita penyakit tekanan darah tinggi ? YA / TIDAK
Jika YA, berapakah tekanan darah anda?_______________________________________
Apakah anda menderita penyakit kencing manis? YA / TIDAK
Jika YA, berapakah BB dan TB anda?_________________________________________
Apakah anda menderita penyakit nyeri sendi? YA / TIDAK
Apakah anda mengkonsumsi obat tekanan darah tinggi secara rutin? YA / TIDAK
Jika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________
Apakah anda mengkonsumsi obat kencing manis secara rutin ? YA / TIDAK
Jika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________
Apakah anda mengkonsumsi obat nyeri sendi secara rutin? YA / TIDAK
Jika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________
Apakah anda merasa ada gangguan kesehatan atau tidak pada diri anda? YA / TIDAK

Keterangan parameter penyakit kronis :

0  tidak terdapat penyakit kronis
1  ringan
2-3  berat
 KUESIONER EQ-5D

Jawab pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda (√) yang menggambarkan status kesehatan
anda di saat ini.

Pergerakan
Saya tidak bermasalah untuk berjalan keliling
Saya ada masalah untuk berjalan keliling
Saya hanya terbaring di kasur
Mengurus diri
Saya tidak bermasalah untuk mengurus diri sendiri
Saya bermasalah untuk membersihkan dan memakai pakaian sendiri
Saya tidak dapat sama sekali dalam membersihkan dan memakai
pakaian sendiri
Aktivitas harian
Saya tidak bermasalah menjalankan aktivitas harian
Saya bermasalah menjalankan aktivitas harian
Saya tidak dapat menjalankan akivitas harian sama sekali
Nyeri/sakit
Saya tidak ada keluhan nyeri atau sakit
Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang sedang
Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang hebat
Gelisah / Cemas / Sedih
Saya tidak gelisah maupun depresi
Saya mengalami gelisah/depresi yang sedang
Saya mengalami gelisah/depresi yang berat

Pilihlah dan lingkari angka yang terdapat pada gambar di bawah ini, yang menggambarkan
kondisi kesehatan anda menurut apa yang anda rasakan pada saat ini.

Tingkat kesehatan buruk Tingkat kesehatan baik