Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Edi S Pulungan, Sp.P, Ketua Pelaksana Tim Penyakit
Infeksi Penyakit Emerging COVID-19 RSUD Panyabungan, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Oleh karena hasil pemeriksaan pasien tersebut termasuk dalam Orang Dalam Pemantauan (ODP)
kasus COVID-19, maka memerlukan Isolasi Mandiri di rumah, selama …………….. hari,
terhitung mulai tanggal ……………………….. s.d …………………………………..
Panyabungan, 2020
Ketua Pelaksana TIM PIE COVID-19