Anda di halaman 1dari 1

Kop surat

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


No : 445/ / / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Edi S Pulungan, Sp.P, Ketua Pelaksana Tim Penyakit
Infeksi Penyakit Emerging COVID-19 RSUD Panyabungan, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Oleh karena hasil pemeriksaan pasien tersebut termasuk dalam Orang Dalam Pemantauan (ODP)
kasus COVID-19, maka memerlukan Isolasi Mandiri di rumah, selama …………….. hari,
terhitung mulai tanggal ……………………….. s.d …………………………………..

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan sesuai keperluan.

Panyabungan, 2020
Ketua Pelaksana TIM PIE COVID-19

dr. Edi S Pulungan, Sp.P

Anda mungkin juga menyukai