DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR

UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Jl.Simabur-Koto Tuo,Telp.(0752) 544107

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

KUESIONER

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

DI UPT PUSKESMAS PARIANGAN 2019

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen UPT
Puskesmas Pariangan Iingin mengetahui Harapan pelayanan di Puskesmas.Sebelumnya mohon
Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di
bawahnya di isi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu, kami
sampaikan banyak terimakasih.

UPT Puskesmas Pariangan adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan Pariangan
yang membawahi 6 Nagari dan 21 Jorong.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin – Kamis : Jam 08.00 – 12.00 wib.
- Jum’at : Jam 08.00 – 10.00 wib.
- Sabtu : Jam 08.00 – 11.00 wib.
JenisPelayananyaitu :

Pelayanan Rawat Jalan

1. Loket pendaftaran.

2. Klinik Umum.

3. Klinik Gigi.

4. Klinik Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).

5. Klinik Gizi.

6. Klinik Sanitasi.

7. Imunisasi.

8. Pelayanan Obat.

9. Tata Usaha dan Rujukan.

10. Pemusnahan limbah medis.

Pelayanan 24 jam

1. Unit Gawat Darurat (UGD).

2. Rawat Inap.

3. Ambulance.

Pelayanan Penunjang

1. Laboratorium.

Selain pelayanan tersebut diatas, UPT Puskesmas Pariangan membawahi 5 Puskesmas

Pembantu (PUSTU) dan 8 Pos Kesehatan Nagari (Poskesri) yang melayani :

1. Pelayanan Pengobatan Umum.

2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi
Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :
1. Umum
2. BPJS

Tarif pelayanan di UPT Puskesmas Pariangan mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan
laboratorium dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan
disesuaikan dengan Perda.

B.DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :
1. Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini? NILAI
A Tidak cepat 1
B Kurang cepat 2
C Cepat 3
D Sangat cepat 4
2.Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di
Puskesmas ini ?
A Tidak adil 1
B Kurangadil 2
C Adil 3
D Sangatadil 4
3. Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam
memberikan pelayanan?
A Tidak sopan dan ramah 1
B Kurang sopan dan ramah 2
C Sopan dan ramah 3
D Sangat sopan dan ramah 4
4.Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di
Puskesmas ini?
A Selalu wajar 1
B Kurang wajar 2
C Wajar 3
D Sangat wajar 4
5.Bagaimana Harapa nsaudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadwal
waktu pelayanan di Puskesmas ini?
A Selalu tidak tepat 1
B Kadang – kadang tepat 2
 C Banyak tepatnya 3
D Selalu tepat 4
6.Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit
pelayanan ini?
A Tidak nyaman 1
B Kurang nyaman 2
C Nyaman 3
D Sangat nyaman 4