LAPORAN PENDAHULUAN ANTE NATAL CARE (ANC)

A. Pengertian

Kehamilan merupakan suatu proses reproduksi yang berawal dari

terjadinya pertemuan dan persenyawaan antara sperma dan ovum sehingga

akan terbentuk zigot yang pada akhirnya membentuk janin. Kehamilan

terjadi pada saat pertemuan ovum dan sperma hingga masa di mana janin

siap lahir, dalam perhitungan medis ± 40 minggu (Masriroh, 2013).

Antenatal Care  adalah pengawasan sebelum persalinan terutama

ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim

(Manuaba, 2010).

Pelayanan antenatal adalah pelayanan terhadap individu yang bersifat

preventif care untuk mencegah masalah yang kurang baik bagi ibu

maupun janin agar melalui persalinan dengan sejat dan aman, diperlukan

kesiapan fisik dan mental ibu sehingga ibu dalam keadaan status

kesehatan optimal, karena kesehatan ibu berpengaruh terhadap

pertumbuhan dan perkembangan janinnya (Winjosastro, 2002).

B. Tujuan

Secara umum antenatal care bertujuan untuk menjaga agar ibu hamil

dapat melalui masa kehamilan, persalinan, dan nifas dengan baik dan

selamat serta menghasilkan bayi yang sehat. Secara rinci tujuan antenatal

care adalah (Bobak, 2004):

1
 1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu

dan tumbuh kembang janin

2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan

sosial ibu.

3. Mengenali dan mengurangi sedini mungkin adanya

penyulit/komplikasi yang dapat muncul selama kehamilan,

termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan

pembedahan.

4. Mempersiapkan persalinan cukup builan dan persalinan yang aman

dengan trauma seminimal mungkin.

5. Mempersiapkan ibu agar nifas berjalan dengan normal dan

mempersiapkan ibu agar dapat memberi asi secara eksklusif.

6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran

janin agar tumbuh kembang secara normal

7. Mengurangi angka kematian bayi prematur, kelahirran mati dan

kematian neonatal.

C. Perubahan Fisik Dan Psikologi

1. Perubahan Fisiologis Ibu Hamil

a) Uterus

Uterus bertambah besar semula 30 gram menjadi 1000 gram,

pembesaran ini dikarenakan hipertropi oleh otot-otot rahim.

b) Vagina

 Elastisitas vagina bertambah

2
  Getah dalam vagina biasannya bertambah, reaksi asam PH :3,5-

 Pembuluh darah  dinding vagina bertambah, hingga waran

selaput lendirnya berwarna kebiru- biruan (Tanda chadwick).

c) Ovarium (Indung Telur)

Ovulasi terhenti, masih terdapt corpus luteum graviditatis

sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran

estrogen dan progesteron.

d) Kulit

Terdapat hiperpigmentasi antara lain pada areola normal, papila

normal, dan linea alba.

e)  Dinding perut

Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan

menyebabkan perobekan selaput elestis di bawah kulit sehingga

timbul strie gravidarum.

f) Payudara

Biasanya membesar dalam kehamilan, disebabkan hipertropi

dari alveoli puting susu biasanya membesar dan berwarna lebih

tua. Areola mammae melebar dan lebih tua warnannya.

g) Sistem Respirasi

Wanita hamil tekadang mengeluh sering sesak nafas, yang

sering ditemukan pada kehamilan 3 minggu ke atas. Hal ini

disebabkan oleh usus yang tertekan kearah diafragma akibat

3
 pembesaran rahim, kapasitas paru meningkat sedikit selama

kehamilan sehingga ibu akan bernafas lebih dalam. Sekitar 20-

25%.

h) Sistem urinaria

Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan

oleh uterus yangmembesar, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi

untuk pertumbuhan janin dan persiapan pemberian ASI.

2. Perubahan Psikologis Ibu Hamil

a. Trimester Pertama

Segera setelah terjadi  peningkatan hormon estrogen dan

progesteron dalam tubuh maka akan segera muncul  berbagai

ketidaknyamanan secara fisiologis pada ibu misalnya mual

muntah , keletihan dan pembesaran pada payudara. Hal ini akan

memicu perubahan psikologi seperti berikut ini.

1) Ibu akan membenci kehamilannya, merasakan kekecewaan,

penolakan,

kecemasan dan kesedihan

2) Mencari tahu secara aktif apakah memang benar – benar hamil

dengan

memperhatikan perubahan pada tubuhnya dan seringkali

memberitahukan orang lain apa yang dirahasiakannya

4
 3) Hasrat melakukan seks berbeda – beda pada setiap wanita.

Ada

yang meningkat libidonya, tetapi ada juga yang mengalami

penurunan. Pada wanita yang mengalami penurunan libido,

akan menciptakan suatu kebutuhan untuk berkomunikasi

secara terbuka dan jujur dengan suami.

4) Bagi calon suami sebagai calon ayah akan timbul kebanggan,

tetapi

bercampur dengan keprihatinan akan kesiapan untuk mencari

nafkah bagi keluarga.

b. Trimester Kedua

Trimester kedua biasanya ibu merasa sehat dan sdah terbiasa

dengan kadar hormon yang tinggi, serta rasa tidak nyaman akibat

kehamilan  sudah mulai berkurang. Perut ibu pun belum terlalu

besar sehingga belum terlalu dirasakan ibu sebagai beban. Ibu

sudah menerima kehamilannya dan dapat mulai menggunakan

energi dan pikirannya secara lebih kontruktif. Pada trimester ini

pula ibu dapat merasakan gerakan janinnya dan ibu mulai

meraskaan kehadiran bayinya sebagai seseorang diluar dirinya dan

dirinya sendiri. Banyak ibu yang merasa terlepas dari kecemasan

dan rasa tidak nyaman seperti yang dirasakannya pada trimester

pertama dan merasakan meningkatnya libido.

5
 c. Trimester ketiga

Trimester ketiga biasanya disebut dengan periode menunggu

dan waspada sebab pada saat itu ibu tidak sabar menunggu

kehadiran bayinya. Gerakan bayi dan membesarnya perut

merupakan dua hal yang mengingatkan ibu akan lahir sewaktu –

waktu. Ini menyebabkan ibu meningkatkan kewaspadaannya akan

timbulnya tanda dan gejala terjadinya persalinan pada ibu.

Seringkali ibu  merasa khawatir  atau takut kalu – kalau bayi yang

akan dilahirkannya tidak normal. Kebanyakan ibu juga akan

bersikap melindungi bayinya dan akan menghindari orang atau

benda apa saja yang dianggap membahayakan bayinya. (Marjati

dkk, 2010)

D. Jumlah Kunjungan Antenatal Care

Frekuensi Kunjungan Antenatal Care

Kunjungan ibu hamil adalah kontak antara ibu hamil dan petugas

kesehatan yang memberi pelayanan antenatal untuk mendapatkan

pemeriksaan kehamilan. Istilah kunjungan tidak mengandung arti bahwa

selalu ibu hamil yang datang ke fasilitas pelayanan tetapi dapat juga

sebaliknya yaitu ibu hamil yang dikunjungi petugas kesehatan

dirumahnya.

Selama kehamilan keadaan ibu dan janin harus selalu dipantau jika

terjadi penyimpangan dari keadaan normal dapat dideteksi secara dini

6
 dan diberikan penanganan yang tepat. Oleh karena itu ibu hamil

diharuskan memeriksakan diri secara berkala selama kehamilannya.

Menurut Manuaba (2010), berdasarkan standar pemeriksaan

kehamilan dilakukan berulang dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat

haid.

b. Satu kali dalam sebulan sampai umur kehamilan 7 bulan.

c. Dua kali sebulan sampai umur kehamilan 8 bulan.

d. Setiap minggu sejak umur kehamilan 8 bulan sampai dengan

bersalin. 

Dalam pelaksanaan ANC terdapat kesepakatan adanya standar

minimal yaitu dengan pemeriksaan ANC 4 kali selama kehamilan

dengan distribusi sebagai berikut :

a. Minimal satu kali pada trimester I

b. Minimal satu kali pada trimester II

c. Minimal dua kali pada trimester III (DepKes RI, 2007)

E. Manifestasi Klinik

1) Tanda presumtif kehamilan

a. Amenore (terlambat datang bulan)

Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya pembentukan

folikel de Graff dan ovulasi di ovarium. Gejala ini sangat penting

karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi selama

7
 kehamilan, dan perlu diketahui hari pertama haid terrakhir untuk

menentukan tuanya kehamilan dan tafsiran persalinan.

b. Mual muntah

Umumnya tejadi pada kehamilan muda dan sering terjadi pada pagi

hari. Progesteron dan estrogen mempengaruhi pengeluaran asam

lambung yang berlebihan sehingga menimbulkan mual muntah.

c. Ngidam

Menginginkan makanan/minuman tertentu, sering terjadi pada

bulan-bulan pertama kehamilan tetapi menghilang seiring tuanya

kehamilan.

d. Sinkope atau pingsan

Terjadi sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia

susunan saraf dan menimbulkan sinkope/pingsan dan akan

menghilang setelah umur kehamilan lebih dari 16 minggu.

e. Payudara tegang

Pengaruh estrogen, progesteron, dan somatomamotropin

menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara

menyebabkan rasa sakit terutama pada kehamilan pertama.

f. Anoreksia nervousa

Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia (tidak nafsu makan),

tapi setelah itu nafsu makan muncul lagi.

8
g. Sering kencing

Hal ini sering terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan

pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar.

Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang karena uterus

yang membesar keluar rongga panggul.

h. Konstipasi/obstipasi

Hal ini terjadi karena tonus otot menurun disebabkan oleh

pengaruh hormone estrogen.

i. Epulis

Hipertrofi gusi disebut epulis dapat terjadi pada kehamilan.

j. Pigmentasi

Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas

 Pipi : - Cloasma gravidarum

 Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior

menyebabkan pigmentasi yang berlebihan pada kulit.

 Perut : - Striae livide

 Striae albican

 Linea alba makin menghitam

 Payyudara            : - hipepigmentasi areola mamae

k. Varises atau penampakan pembuluh vena

Karena pengaruh estrogen dan progesteron terjadi penampakan

pembuluh darah vena. Terutama bagi mereka yang mempunyai

9
 bakat. Penampakan pembuluh darah itu terjadi disekitar genitalia

eksterna, kaki dan betis erta payudara.

2) Tanda Kemungkinan (Probability Sign)

a. Pembesaran Perut

Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan

keempat kehamilan.

b. Tanda Hegar

Tanda Hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus

uterus.

c. Tanda Goodel

Pelunakan serviks

d. Tanda Chadwiks

Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa

vagina termasuk juga porsio dan serviks.

e. Tanda Piskacek

Pembesaran uterusyang tidak simetris. Terjadi karena ovum

berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah

tersebut berkembang lebih dulu.

f. Kontraksi Braxton Hicks

Peregangan sel – sel otot uterus, akibat meningkatnya actomycin

didalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadis, tidak

nyeri, biasanya timbul pada kehamilan 8 minggu.

10
g. Teraba Ballotement

Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak

dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan

pemeriksa.

h. Pemeriksaan tes biolgis kehamilan (planotest) positif

Pemeriksaan ini adaah untuk mendeteksi adanya hCG yang

diproduksi oleh sinsitotrofoblas sel selama kehamilan. Hormon ini

disekresi diperedaran darah ibu (pada plasma darah), dan

diekskresi pada urine ibu.

3) Tanda Pasti (Positive Sign)

a. Gerakan janin dalam rahim

Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh

pemeriksa. Gerakan ini baru dapat dirasakan pada usia

kehamilan sekitar 20 minggu.

b. Denyut jantung janin

Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan

alat fetal electrocardiograf ( misalnya doppler)

c. Bagian bagian janin

Bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil

janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia

kehamilan lebih tua (trimester akhir)

d. Kerangka janin

11
 Kerangka janin dapat dilihat dengan foto rontgen maupun

USG (Marjati dkk, 2010).

F. Pemeriksaan Leopold

Leopold I:

Untuk menemukan presentasi dengan cara mengidentifikasi bagian

tubuh fetus apa yang berada di fundus dan daerah pelvik.

Caranya: Menghadap ke kepala pasien, gunakan jari-jari kedua tangan

mempalpasi fundus uteri. Jika kepala yang berada di fundus maka akan

terassa keras, bulat dan melenting. Jika bokong teraba di fundus, maka

akan terasa lembut, tidak bulat dan gerakan kurang.

Leopold II

Untuk menemukan posisi janin (punggung janin).

Caranya: Menghadap pada kepala pasien, letakkan kedua tangan pada

kedua sisi abdomen. Letakkan tangan pada satu sisi dan tangan lain

mempalpasi sisi yang berbeda untuk menemukan bagian punggung janin.

Jika punggung akan teraba cembung dan resisten.

Leopold III:

Untuk mengidentifikasi bagian apa dari janin yang dekat dengan daerah

pelvik.

Caranya:  Letakkan 3 jari pertama tangan yang dominan pada sisi

abdomen di atas simpisis pubis dan minta pasien menarik napas panjang

12
 dan menghembuskannya. Pada saat mengeluarkan napas, gerakkan tangan

turun perlahan dan menekan sekitar daerah tersebut. Jika kepala akan

teraba keras, bulat, dan bergerak jika disentuh. Jika bokong akan teraba

lembut dan tidak beraturan.

Leopold IV

Untuk mengidentifikasi bagian yang menonjol dari bagian terendah janin

masuk ke pintu atas panggul.

Caranya: Menghadap ke kaki pasien dengan lembut gerakan tangan turun

ke sisi abdomen mendekati pelvis sampai salah satu tangan merasakan

bagian tulang yang timbul. Ada 3 keadaan yaitu: Konvergen yaitu jika

bagian yang masuk baru sebagian kecil, sejajar yaitu jika bagian yang

masuk baru setengah, divergen yaitu jika hampir sebagian besar dari tubuh

janin masuk ke dalam rongga panggul.

G. Komplikasi Kehamilan

Ada beberapa komplikasi pada kehamilan, antara lain (Masriroh, 2013) :

1. Hiperemisis gravidarum.

2. Hipertensi dalam kehamilan.

3. Perdarahan trimester I (abortus).

4. Perdarahan antepartum.

5. Kehamilan ektopik.

6. Kehamilan kembar.

13
 7. Molahydatidosa.

8.  Inkompatibilitas darah.

9. Kelainan dalam lamanya kehamilan.

10. Penyakit serta kelainan plasenta dan selaput janin. (Bobak, 2004).

H. Fisiologi (Rohmah, 2009).

Kehamilan

Trimester I
Trimester III

Peningkatan Uterus membesar Perubahan fisik Perubahan psikologis

Estrogen Payudara membesar

Perubahan Focus perhatian pada

Tonus otot Ketidak nyamanan pola seksual keselamatan janin
menurun pada ibu

HCL lambung Mencari informasi kecemasan

Peristaltik persalinan & perawatan
Tekanan gaster janin/anak
Rahim membesar

Mual/muntah kapasitas VU

Trimester III
Perubahan nutrisi Perubahan pola
kurang dari kebutuhan eliminasi
Uterus semakin Perubahan tubuh
membesar semakin tampak
membesar

Diafragma
terdorong ke atas Penekanan pada
saluran kemih Body image
(ureter)
Distensi paru-paru
Urin terhambat
14
Inefektif pola nafas
Resiko infeksi
I. Pemeriksaan Penunjang

1. LABORATORIUM

a) Darah ( Hb, Gol darah, Glukosa, VDRL).

b) Urine (Tes kehamilan, protein, glukosa, analisis).

c) Pemeriksaan Swab (Lendir vagina & servik).

2. U S G

a) Jenis kelamin.

b) Taksiran kelahiran, TBJ, Jumlah cairan amnion. (Masriroh, 2013).

J. Penatalaksanaan

Standar minimal asuhan antenatal care (10 T), yaitu sebagai berikut

(Depkes RI, 2009) :

1) Timbang berat badan dan pengukuran berat badan

Pertambahan berat badan yang normal pada ibu hamil yaitu

berdasarkan massa tubuh (BMI: Body Mass Index) di mana metode ini

untuk menentukan pertambahan berat badan yang optimal selama masa

kehamilan, karena merupakan hal yang penting mengetahui BMI wanita

hamil. Total pertambahan berat badan pada kehamilan yang normal

11,5-16 kg. Adapun tinggi badan menentukan ukuran panggul ibu,

ukuran normal tinggi badan yang baik untuk ibu hamil antara lain >145

cm.

15
2) Pemeriksaan tekanan darah

Tekanan darah perlu diukur untuk mengetahui perbandingan

nilai dasar selama masa kehamilan, tekanan darah yang adekuat

perlu untuk mempertahankan fungsi plasenta, tetapi tekanan darah

sistolik 140 mmHg atau diastolik 90 mmHg pada saat awal

pemeriksaan dapat mengindikasi potensi hipertensi.

3) Ukur tinggi fundus uteri

Apabila usia kehamilan di bawah 24 minggu pengukuran

dilakukan dengan jari, tetapi apabila kehamilan di atas 24 minggu

memakai pengukuran mc Donald yaitu dengan cara mengukur

tinggi fundus memakai cm dari atas simfisis ke fundus uteri

kemudian ditentukan sesuai rumusnya.

4) Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT) lengkap

Pemberian imunisasi tetanus toxoid pada kehamilan umumnya

diberikan 2 kali saja, imunisasi pertama diberikan pada usia

kehamilan 16 minggu untuk yang kedua diberikan 4 minggu

kemudian. Akan tetapi untuk memaksimalkan perlindungan maka

dibentuk program jadwal pemberian imunisasi pada ibu hamil.

16
 Imunisasi TT 0,5 cc

Lama
Antigen Interval (Selang Waktu Minimal) % Perlindungan
Perlindungan

TT 1 Pada kunjungan antenatal pertama - -

TT2 4 minggu setelah TT1 3 tahun* 80

TT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun 95

TT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun 99

TT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun 99

Keterangan :

* artinya dalam waktu 3 tahun WUS tersebut melahirkan, maka bayi yang

dilahirkan akan terlindung dari TN (Tetanus Neonatorum).

5) Pemberian Tablet Besi minimal 90 tablet selama kehamilan

6) Tes terhadap penyakit menular seksual

Menganjurkan untuk pemeriksaan Infeksi Menular Seksual

(IMS) lain pada kecurigaan adanya resiko IMS.

7) Tentukan persentasi janin dan hitung DJJ

Tujuan pemantauan janin itu adalah untuk mendeteksi dari

dini ada atau tidaknya faktor-faktor resiko kematian prenatal

tersebut (hipoksia/asfiksia, gangguan pertumbuhan, cacat

bawaan, dan infeksi). Pemeriksaan denyut jantung janin adalah

salah satu cara untuk memantau janin.

17
 Pemeriksaan denyut jantung janin harus dilakukan pada ibu

hamil. Denyut jantung janin baru dapat didengar pada usia

kehamilan 16 minggu / 4 bulan. Gambaran DJJ:

a) Takikardi berat : detak jantung diatas 180x/menit

b) Takikardi ringan : antara 160-180x/menit

c) Normal: antara 120-160x/menit

d) Bradikardia ringan: antara 100-119x/menit

e) Bradikardia sedang: antara 80-100x/menit

f) Bradikardia berat: kurang dari 80x/menit

8) Tetapkan status gizi

Pada ibu hamil (bumil) pengukuran LiLA merupakan suatu

cara untuk mendeteksi dini adanya Kurang Energi Kronis (KEK)

atau kekurangan gizi. Malnutrisi pada ibu hamil mengakibatkan

transfer nutrient ke janin berkurang, sehingga pertumbuhan janin

terhambat dan berpotensi melahikan bayi dengan Berat Badan

Lahir Rendah (BBLR). BBLR berkaitan dengan volume otak dan

IQ seorang anak. Kurang Energi Kronis atau KEK (ukuran LILA

< 23,5 cm), yang menggambarkan kekurangan pangan dalam

jangka panjang baik dalam jumlah maupun kualitasnya.

Cara melakukan pengukuran LILA :

a) Menentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung

siku dengan meteran

18
 b) Lingkarkan dan masukkan ujung pita di lubang yang ada

pada pita LiLA. Baca menurut tanda panah

c) Menentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung

siku dengan pita LiLA.

9) Tatalaksana kasus

10) Temu wicara (konseling dan pemecahan masalah)

Temu wicara pasti dilakukan dalam setiap klien melakukan

kunjungan. Bisa berupa anamnesa, konsultasi, dan persiapan

rujukan. Anamnesa meliputi biodata, riwayat menstruasi, riwayat

kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas,

biopsikososial, dan pengetahuan klien. Memberikan konsultasi

atau melakukan kerjasama penanganan. Tindakan yang harus

dilakukan bidan dalam temu wicara antara lain :

a) Merujuk ke dokter untuk konsultasi dan menolong ibu

menentukan pilihan yang tepat.

b) Melampirkan kartu kesehatan ibu serta surat rujukan

c) Meminta ibu untuk kembali setelah konsultasi dan membawa

surat hasil rujukan

d) Meneruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi selama

kehamilan

e) Memberikan asuhan antenatal

f) Perencanaan dini jika tidak aman melahirkan di rumah

19
g) Menyepakati diantara pengambilan keputusan dalam keluarga

tentang rencana proses kelahiran.

h) Persiapan dan biaya persalinan

20
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Fokus Pengkajian Keperawatan

1. Aktivitas dan Istirahat

a. Tekanan darah agak lebih rendah daripada normal (8 – 12 minggu)

kembali pada tingkat pra kehamilan selama setengah kehamilan

terakhir.

b. Denyut nadi dapat meningkat 10 – 15 DPM.

c. Murmur sistolik pendek dapat terjadi sampai dengan peningkatan

volume episode singkope.

d. Varises

e. Sedikit edema ekstremitas bawah/tangan mungkin ada (terutama

pada trisemester akhir)

2. Integritas Ego

Menunjukkan perubahan persepsi diri

3. Eliminasi

a. Perubahan pada konsistensi / frekuensi defekasi

b. Peningkatan frekuensi perkemihan

c. Urinalisis: Peningkatan berat jenis

d. Hemoroid

21
4. Makanan/Cairan

- Mual dan muntah, terutama trisemester pertama; nyeri ulu hati

umum terjadi

- Penambahan berat badan: 2 sampai 4 lb trisemester pertama,

trisemester kedua dan ketiga masing-masing 11 – 12 lb.

- Membran mukosa kering: hipertropi jaringan gusi dapat terjadi

mudah berdarah

- Hb dan Ht rendah mungkin ditemui (anemia fisiologis)

- Sedikit edema dependen

- Sedikit glikosuria mungkin ada

- Diastasis recti (separasi otot rektus) dapat terjadi pada akhir

kehamilan.

5. Nyeri dan Kenyamanan

Kram kaki; nyeri tekan dan bengkak pada payudara; kontraksi

Braxton Hicks terlihat setelah 28 minggu; nyeri punggung

6. Pernapasan

a. Hidung tersumbat; mukosa lebih merah daripada normal

b. Frekuensi pernapasan dapat meningkat terhadap ukuran/tinggi;

pernapasan torakal.

22
8. Keamanan

a. Suhu tubuh 98 – 99,5 ºF (36,1 – 37,6 ºC)

b. Irama Jantung Janin (IJJ) terdengar dengan Doptone (mulai 10 – 12

minggu) atau fetoskop (17 - 20 minggu)

c. Gerakan janin terasa pada pemeriksaan setelah 20 minggu. Sensasi

gerakan janin pada abdomen diantara 16 dan 20 minggu.

d. Ballottement ada pada bulan keempat dan kelima.

9. Seksualitas

a. Penghentian menstruasi

b. Perubahan respon /aktivitas seksual

c. Leukosa mungkin ada.

d. Peningkatan progresif pada uterus mis: Fundus ada di atas simfisis

pubis (pada 10 – 12 minggu) pada umbilikolis (pada 20 – 30 minggu)

agak ke bawah kartilago ensiform (pada 36 minggu)

e. Perubahan payudara: pembesaran jaringan adiposa, peningkatan

vaskularitas lunak bila dipalpasi, peningkatan diameter dan pigmentasi

jaringan arcolar, hipertrofi tberkel montgemery, sensasi kesemutan

(trisemester pertama dan ketiga); kemungkinan strial gravidarum

kolostrum dapat tampak setelah 12 minggu

f. Perubahan pigmentasi: kloasma, linea nigra, palmar eritema, spicler

nevi, strial gravidarum.

g. Tanda-tanda Goodell, Hegar Schdwick positif.

23
10. Integritas Sosial

a. Bingung/meragukan perubahan peran yang dintisipasi.

b. Tahap maturasi/perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan

stressor kehamilan

c. Respons anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan

mendukung sampai disfungsional.

11. Penyuluhan/Pembelajaran

Harapan individu terhadap kehamilan, persalinan/melahirkan tergantung

pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman paritas, keinginan terhadap

anak, stabilitas ekonomik.

12. Pemeriksaan Diagnostik

a) DL menunjukkan anemia, hemoglobinipatis (mis: sel sabit)

b) golongan darah: ABO DAN Rh untuk mengidentifikasi resiko

terhadap inkompatibilitas

c) Usap vagina/rectal: tes untuk Neisseria gonorrhea, Chlamydia

d) Tes serologi: menentukan adanya sefilis (RPR: Rapid Plasma Reagen)

e) Penyakit Hubungan Kelamin lain (PHS) seperti diindikasikan oleh

kutil vagina, lesi, rabas abnormal.

f) Skrining: terhadap HIV, hepatitis, tuberculosis

g) Papanicolaow Smear: mengidentifikasi neoplasia, herpes simpleks

tipe 2

24
 h) Urinalisis: skin untuk kondisi media (mis: pemastian kehamilan

infeksi, diabetes penyakit ginjal)

i) Ter serum/urin untuk gadadotropin karionik manusia (HCG) positif

j) Titer rubella > a : a O menunjukkan imunitas

k) Tes sonografi: ada janin setelah gestasi 8 minggu

l) Skin glukosa serum / 1 jam tes glukosa: < 140 jam mg/dl (biasanya

dilakukan antara 24 sampai 28 minggu. Evaluasi selanjutnya dari folus

pengkajian dilakukan pada setiap kunjungan prenatal.

13. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

(Doengoes, 2002)

Trisemester I

1. Nutrisi; Perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resiko tinggi

terhadap b/d mual muntah

Tujuan: Mengikuti diet yang dianjurkan

Mengkonsumsi suplemen zat besi/vitamin sesuai resep.

Tindakan:

1) Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu atau sekarang

dengan menggunakan batasan 24 jam. Perhatikan kondisi rambut, kuku,

dan kulit, Rasional: Kesejahteraan janin/ibu tergantung pada nutrisi

selama kehamilan sebagaimana selama 2 tahun sebelum kehamilan

25
2) Dapatkan riwayat kesehatan: catat usia (khususnya kurang dari 17 tahun

atau lebih dari 35 tahun), Rasional: Remaja dapat cenderung

malnutrisi/anemia dan klien lansia mungkin cenderung obesitas/DM

3) Berikan informasi tertulis dan verbal yang tepat tentang diet, Rasional:

Materi referensi yang dapat dipelajari di rumah, meningkatkan

kemungkinan klien memilih diet seimbang

4) Timbang berat badan, pastikan berat badan pregravid biasanya,

Rasional: Ketidakadekuatan penambahan BB prenatal dan atau di

bawah berat badan normal masa kehamilan, meningkatkan resiko

retardasi –pertumbuhan intraurine (IUGR) pada janin dengan berat

badan lahir rendah

5) Pantau kadar hemoglobin (Hb) / Ht, Rasional: Mengidentifikasi

adanya anemia dan potensial penurunan kapasitas pembawa oksigen ibu

2. Diagnosa; Resiko kekurangan volume cairan b/d muntah

Tujuan: Klien mengkonsumsi cairan dengan jumlah yang sesuai setiap

hari

Tindakan:

1) Auskultrasi denyut jantung janin

Rasional: Adanya denyut jantung memastikan adanya janin bukan

mola hidatidosa

2) Tentukan frekuensi/beratnya mual atau muntah

26
 Rasional: Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi.

Peningkatan kadar Hormon Gonadotropin Korionik (HCG),

perubahan matabolisme karbohidrat dan penurunan motilitas gastric

memperberat mual dan muntah pada trisemester pertama.

3) Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain. (Misalnya

uklus, peptikum, gastritis, kolesistisis)

Rasional: Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain. Untuk

mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi

4) Kaji suhu dan turgor kulit, membran mukosa, TD, suhu, masukan

haluaran dan berat jenis urine.

Rasional: Indikator dalam membantu untuk mengevaluasi

tingkat/kebutuhan hidrasi

5) Anjurkan peningkatan masukan minuman bikarbonat makan enam

kali sehari dengan jumlah yang sedikit dan makanan tinggi

karbohidrat

Rasional: Membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan

menurunkan keasaman lambung.

3. Diagnosa: Kurang pengetahuan b/d kurang pemahaman terhadap

kehamilan.

Tujuan: Klien menunjukkan perilaku perawatan diri sendiri

Tindakan:

1) Buat hubungan saling percaya antara perawat – klien

27
 Rasional: Memberikan informasi dan meningkatkan hubungan

saling percaya

2) Klarifikasi kesalah pahaman

Rasional: Ketakutan biasanya timbul dari kesalahpahaman

informasi dan dapat mengganggu pembelajaran selanjutnya.

3) Tentukan derajat motivasi untuk belajar

Rasional: Klien dapat mengalami kesulitan dalam belajar tersebut

jelas.

4) Pertahankan sikap terbuka terhadap keyakinan pasangan

Rasional: Penerimaan penting untuk mengembangkan dan

mempertahankan hubungan.

5) Jelaskan rutinitas kunjungan kantor dan rasional dari intervensi

Rasional: Menguatkan hubungan antara pengkajian kesehatan dan

hasil positif ibu/bayi.

4. Diagnosa: Cedera; resiko tinggi terhadap janin

Tujuan: Klien menunjukkan prilaku yang meningkatkan kesehatan diri

sendiri dan janin.

Tindakan:

1) Diskusikan pentingnya kesejahteraan ibu

Rasional: Kesejahteraan janin secara langsung berhubungan

dengan kesejahteraan ibu, khususnya selama trisemester pertama..

2) Anjurkan klien untuk melakukan latihan secukupnya

28
 Rasional: Karena aktivitas keras dapat menurunkan aliran darah

ke uterus. Takikardia sementara, kemungkinan hiperkemia janin.

3) Anjurkan klien untuk melakukan hubungan seks yang lebih aman

seperti pemakaian kondom

Rasional: Untuk mengurangi terjadinya penyakit hubungan

seksual.

4) Catat masukan protein

Rasional: Masukan protein penting untuk perkembangan jaringan

otak janin

5) Berikan informasi untuk menghindari kontak dengan orang yang

diketahui mengalami infeksi Rubella

Rasional: Pemajanan dapat mempunyai efek negative pada

perkembangan janin, khususnya pada trisemester I

6) Anjurkan penghentian penggunaan tembakau

Rasional: Merokok mempengaruhi sirkulasi plasenta

Trisemester II

1. Diagnosa; Gangguan citra tubuh b/d persepsi perubahan biotik

Tujuan: Klien mengungkapkan penerimaan/adaptasi bertahap

untuk mengubah konsep diri.

Tindakan:

1) Kaji sikap terhadap kehamilan

29
 Rasional: Pada trisemester II perubahan bentuk tubuh telah

tampak efek-efek yang tampak, kloasma, strial, jerawat,

perubahan emosi

2) Berikan informasi tentang kenormalan perubahan

Rasional: Informasi dapat membantu klien

memahami/menerima apa yang terjadi

3) Anjurkan gaya dan sumber-sumber yang tersedia dari pakaian

saat hamil

Rasional: Situasi menandakan kebutuhan akan pakaian yang

akan meningkatkan penampilan klien untuk kerja dan

melakukan aktivitas yang menyenangkan.

2. Diagnosa: kep. Pola pernapasan, ketidakefektifan.

Tujuan: Klien melaporkan penurunan frekuensi/beratnya keluhan.

Tindakan:

1) Kaji status pernapasan

Rasional: Menentukan luas/beratnya masalah yang terjadi

pada kira-kira 60 % klien prenatal, meskipun kapasitas vital

meningkat. Fungsi pernapasan diubah saat kemampuan

diafragma untuk turun pada inspirasi. Berkurang oleh

pembesaran ulkus.

2) Anjurkan sering istirahat

30
 Rasional: Menurunkan kemungkinan gejala-gejala

pernapasan yang disebabkan kelebihan

3) Anjurkan menggunakan posisi semi fowler untuk duduk

Rasional: Pengubahan posisi tegak meningkatkan ekspansi paru.

4) Kaji Ht / Hb

Rasional: Peningkatan kadar plasma pada gestas minggu ke

24 – 32 mengencerkan kadar Hb. Mengakibatkan

kemungkinan anemia dan menurunkan kapasitas pembawa O2.

3. Diagnosa: Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)

Tujuan: Klien mendemonstrasikan perilaku perawatan diri yang

mengakibatkan kesejahteraan.

Tindakan:

1) Tinjau ulang perubahan yang diharapkan selama trisemester II

Rasional: Pertanyaan timbul sesuai perubahan baru yang terjadi

tanpa memperhatikan apakah perubahan diharapkan atau tidak.

2) Lakukan / lanjutkan program penyuluhan

Rasional: Pengulangan menguatkan penyuluhan dan bila klien

belum melihat sebelumnya, informasi bermanfaat pada saat ini.

3) Identifikasi kemungkinan resiko kesehatan individu

Rasional: Membantu mengingatkan / informasi untuk klien

tentang potensial situasi resiko tinggi.

31
 4) Diskusikan adanya obat-obatan yang mungkin diperlukan untuk

mengontrol atau mengatasi masalah medis

Rasional: Membantu dalam memilih tindakan karena

kebutuhan harus ditekankan pada kemungkinan efek berbahaya

pada janin.

Trisemester III

1. Diagnosa kep. Kenyamanan

Tujuan: Klien melakukan aktivitas perawatan diri dengan tepat

untuk mengurangi ketidaknyamanan

Tindakan:

1) Kaji secara terus-menerus ketidaknyamanan. Klien dan metode

untuk mengatasinya

Rasional: Data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan

2) Kaji status pernapasan klien

Rasional: Penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan

diafragma, mengakibatkan dispnea. Khususnya pada

multigravida yang tidak mengalami kelegaan dengan ikatan

antara ibu dan bayi dalam kandungan

3) Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan

perubahan cara jalan, anjurkan memakai sepatu hak rendah

32
 Rasional: Lordososis dan regangan otot disebabkan oleh

pengaruh hormon pada sambungan pelvis dan perpindahan pusat

gravitasi sesuai dengan pembesaran uterus.

4) Perhatikan keluhan frekuensi BAK dan tekanan pada daerah

kandung kemih

Rasional: Pemberian uterus trisemester III menurunkan

kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih.

2. Cedera; resiko tinggi terhadap ibu

Tujuan: Klien mengungkapkan pemahaman tentang ennin-faktor

resiko individu yang potensial

Tindakan:

1) Pantau TTV, periksa hipertensi

Rasional: Berbagai derajat masalah kardiovaskular terjadi pada

detensi natrium/air secara negative mempengaruhi ginjal sirkulasi

uterus, dan fungsi ssp

2) Dapatkan kultur vagina

Rasional: Infeksi vaginal atau PHS yang tidak diobati

menciptakan ketidaknyamanan berat pada klien

3) Tinjau ulang kebutuhan terhadap kelahiran

Rasional: Mencegah infeksi neonatus selama proses kelahiran

4) Dapatkan Hb/Ht pada gestasi minggu ke 28

33
 Rasional: Mendeteksi anemia dengan hipoksemia/anoksia

potensial pada klien dan janin

5) Berikan pengawasan ketat dan terus-menerus terhadap klien

diabetic

Rasional: Wanita paling cenderung terhadap terhadap masalah

trisemester III yang berhubungan dengan asupsi plasenta, ISK,

lahir mati, penuaan plasenta dan ketoasidosis.

3. Perubahan pola eliminasi urine

Tujuan: Klien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi

Tindakan:

1) Berikan info tentang perubahan berkemih

Rasional: Membantu klien memahami perubahan fisiologi dari

frekuensi berkemih.

2) Anjurkan pada klien untuk melakukan posisi miring kiri saat

tidur

Rasional: Meningkatkan perfusi ginjal memobilisasi bagian

yang mengalami oedema.

3) Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak atau supine

Rasional: Posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena

kava dan menurunkan aliran ke vena

4) Berikan info tentang bahaya menggunakan diuretic

34
Rasional: Kehilangan / pembatasan natrimn dapat sangat

menurunkan regulator ennin-angiotensin-aklosteron dari kadar

cairan, mengakibatkan dehidrasi.

35
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, I.M., Lowdermilk, D.L., & Jensen, M.D. (2005). Buku Ajar Keperawatan

Maternitas. EGC: Jakarta

Doenges, E.M., Moorhouse, M.F., & Murr, A.C. (2001). Manual Diagnosis

Keperawatan. Jakarta: EGC

Farrer, H. (2001). Perawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Kusmiyati, et al. (2008). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta:Bina Pustaka

Manuaba. (2010). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana

untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC

Masriroh, S. (2013). Keperawatan Obstetri & Ginekologi. Yogyakarta: Imperium

Purwaningsih, W. (2010). Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha

medika

Rogmah, N,. Et al. (2009). Proses Keperawatan; Teori dan Aplikasi. Yogyakarta:

Ar-ruzz Media

36
 LAPORAN KASUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUTA BARO

ACEH BESAR

A. Data demografi

Nama klien: Ny. D

Umur: 35 Tahun

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Alamat: Desa Lambroe bileu

Agama: Islam

Status kehamilan: G3P2A0

TD: 130/100 mmHg, Nadi: 86 kali/menit, RR: 20 kali/menit

BB: 75 Kg

Keluhan utama: Bengkak pada kedua kaki & letak janin.

B. Pemeriksaan fisik

1. Kepala: bersih, tidak berketombe dan tidak ada benjolan pada kepala

2. Mata: tidak edema,reaksi pupil terhadap cahaya (+), pupil isorkor,

konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih.

3. Telinga: tidak ada serumen, fungsi pendengaran normal

4. Hidung: tidak ada sekret, tidak ada nyeri saat dilakukan penekanan pada

sinus

5. Mulut: tidak ada karies, mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis

6. Leher: tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada tonjolan

vena jugularis

37
 7. Dada: dada tampak simetris, tidak ada retraksi dada, suara paru vesikuler

kanan-kiri, tidak ada suara tambahan pada jantung

8. Ketiak: tidak ada pembengkakan kelenjar

9. Abdomen: terdapat linea nigra, TFU: 3 jari diatas umbilikus

10. Ektremitas: kuku pasien merah muda, terdapat edema pada tungkai kaki

kanan dan kiri dengan grade I (kedalaman 2 mm)

11. Genital: tidak dapat dikaji

C. Asuhan Keperawatan

1. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds: Cairan berlebih Resiko

- “Bengkak pada ketidakseimbangan

kaki saya sudah voume cairan

tiga hari”

Do:

- TTV: TD:

130/100 mmHg

Nadi: lemah, 86

kali/menit

RR: 20 kali/menit

- BB: 75 kg

38
 - Terdapat edema

pada kaki kanan

dan kiri

- Edema grade I (2

mm)

2 Ds: Kurang informasi Defisiensi

- “saya sudah USG, pengetahuan

kata dokter letak

janin saya

oblique”

- “apa yang dapat

saya lakukan

kalau posisi janin

saya oblique”

2. Perencanaan keperawatan

39
 Intervensi keperawatan
No Diagnosa
NOC NIC
Resiko Setelah dilakukan perawatan - monitor vital sign

ketidakseimbanga selama 3 x 24 jam, diharapkan - timbang berat badan klien

n volume cairan pasien akan menunjukkan setiap hari

berhubungan keseimbangan cairan, dengan - hitung input dan output

dengan cairan kriteria hasil: klien tiap hari

berlebih - TTV dalam batas normal - anjurkan klien

(nadi tidak lemah, TD meninggikan tungkai saat

dalam batas normal) beristirahat dengan sokongan

1
- Menunjukkan bantal atau kain halus

keseimbangan cairan yang - kolaborasi dengan

adekuat (tidak ada edema) puskesmas untuk cek urin

- Menunjukkan perilaku klien

dan perubahan gaya hidup

untuk mencegah

perkembangan

ketidakseimbangan cairan
2 Defisiensi Setelah dilakukan perawatan - identifikasi pengetahuan

pengetahuan selama 1 x 24 jam, diharapkan tentang posisi janin dalam

berhubungan klien akan menunjukkan kandungan

dengan kurang peningkatan pengetahuan dengan

informasi kriteria hasil: - beri informasi mengenai

- Berpartisipasi dalam posisi janin dalam

proses belajar kandungan (salah satunya

40
 - Menyatakan pemahaman posisi oblique)

tentang kondisi dan proses

terapi - diskusikan dan

- Melakukan prosedur demonstrasikan dengan klien

dengan benar posisi sujud untuk membantu

posisi janin anterior

- pastikan klien

melakukannya dengan benar

- libatkan keluarga klien

Pengkajian Pasien Ginekologi di Ruang Rawat Arafah-3

Nama pasien: Ny. SD

Umur: 45 Tahun

41
Suku/bangsa: Jawa/ Indonesia

Agama: Islam

Pendidikan: Sekolah Dasar (SD)

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat: Purwodadi, Kuala Pesisir, Nagan Raya

Diagnosa medis: Tuba Ovarial Abses

Status perkawinan: Kawin

A. Riwayat keperawatan
Ny. SD masuk ke ruang Arafah-3 pada tanggal 5 maret 2020 dengan
keluhan sakit pada tempat operasi dan keluar cairan dari luka operasi.
Sebelumnya Ny. SD mengatakan sudah dilakukan operasi pengangkatan kista
dan saat ini telah dilakukan tindakan laparotomi eksplorasi, adhesiolisis,
omentektomi dan aspirasi pus.

B. Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi: pasien mengatakan pertama kali menstruasi umur 13
tahun dan teratur setiap bulannya.
2. Riwayat kehamilan
Pasien dengan G1P1A0, melahirkan dengan normal
C. Riwayat keluarga berencana
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat KB

D. Keluhan saat ini

pasien mengeluh nyeri dan tampak meringis menahan sakit pada perut
serta terdapat luka tertutup pada perut yang saat dibuka luka mengeluarkan
cairan nanah. Pasien mengatakan tidak tau caranya untuk merawat lukanya

42
 dirumah. Berdasarkan hasil observasi didapatkan kesadaran pasien
komposmentis dengan nilai GCS 15 (E: 4, V:5, M:6),

E. Pemeriksaan fisik
12. Kepala: bersih, tidak berketombe dan tidak ada benjolan pada kepala
13. Mata: tidak edema,reaksi pupil terhadap cahaya (+), pupil isorkor,
konjungtiva tidak anemis
14. Telinga: tidak ada serumen
15. Hidung: tidak ada sekret, tidak ada nyeri saat dilakukan penekanan pada
sinus
16. Mulut: tidak ada karies, mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis
17. Leher: tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada tonjolan
vena jugularis
18. Dada: dada tampak simetris, tidak ada retraksi dada, suara paru vesikuler
kanan-kiri, tidak ada suara tambahan pada jantung
19. Abdomen: terdapat luka pada abdomen, tertutup dengan perban yang saat
dibuka mengeluarkan cairan nanah. Terdapat luka bekas drainage tertutup
perban
20. Ektremitas: perfusi jaringan baik, CRT < 2 detik, tidak ada kelemahan
pada ektremitas, nilai kekuatan otot 5.
21. Genital: tidak dapat dikaji

F. Farmakologis
1. Paracetamol 500 mg, 3 x 1
2. Omeprazol 200 mg, 2 x 1
3. Cefixime 100 mg, 2 x 1

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data

43
 No Analisa data Etiologi Masalah
1 DS: Kerusakan Infeksi
- Pasien mengatakan tidak paham jaringan: prosedur
merawat luka invasif ; kurang
pengetahuan
DO:
- Pasien riwayat operasi kista
- Terdapat luka operasi tertutup perban
pada abdomen
- Terdapat nanah pada luka post-op
- Leukosit: 18.2 106 /mm3
- TTv:
TD: 130/90 mmHg
N: 86 kali/menit
T: 37,6°C
RR: 24 kali/menit
2 DS: Agen pencedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan sakit pada luka biologis
operasi

DO:
- Skala nyeri: 3 (NRS)
- Pasien tampak meringis
- Pasien diaforesis
- Pasien tampak melindungi area nyeri
(tangan berada di perut)

2. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa NOC NIC Rasional

44
keperawatan (Tujuan & Kriteria hasil )
Infeksi Setelah dilakukan
berhubungan perawatanselama 2 x 24 jam,
dengan diharapkan peningkatan
Kerusakan pengetahuan pengendalian
jaringan: resiko dengan kriteria hasil:
prosedur - Menyatakan
invasif ; kurang pemahaman tentang
pengetahuan perawatan luka
- Mengetahui intervensi
untuk mencegah resiko
peningkatan infeksi
- Penyembuhan luka
tepat waktu
Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan
berhubungan selama 2 x 24 jam, diharapkan
dengan agen pasien akan melaporkan nyeri
pencedera berkurang atau terkendali
biologis dengan kriteria hasil:
- Melaporkan nyeri
berkurang/ terkendali]
- Mendemonstrasikan
teknik non-farmakologi
untuk mengontrol nyeri
- Mengikuti program
(Intervensi)
- Observasi keadaan luka
pasien dan tanda-tanda
infeksi
- tekankan menjaga
kebersihan disekitar luka
dan teknik mencuci tangan
sebelum menyentuh luka
- jelaskan tentang
perawatan luka
- kolaborasi dalam
pemberian obat
farmakologi
- Pantau TTV dan kaji
nyeri yang dirasakan
pasien (PQRST)
- kaji faktor budaya yang Mempengaruhi sikap
mempengaruhi persepsi dan kepercayaan pasien
pasien terhadap nyeri
45
Terapi terlambat akan
menyebabkan
terjadinya
perkembangan infeksi
Pertahanan lini pertama
terhadap pencegahan
infeksi bertambah parah
Meningkatkan
pemahaman pasien
untuk melakukan
perawatan luka secara
mandiri
Mengurangi bakteri
penyebab infeksi
TTV saat nyeri akut
bisa berubah,
pengkajian nyeri untuk
identifikasi kondisi dan
perencanaan intervensi
yang diberikan
dan pemberi asuhan
terkait pengalaman
 farmakologi yang nyeri, ekspresi dan
diresepkan harapan terkait
manajemen nyeri

- diskusikan dengan Tindakan mandiri yang

pasien manajemen nyeri dapat dilakukan pasien
non-farmakologi saat nyeri dirasakan

- kolaborasi dalam Menurunkan rasa nyeri

pemberian analgesik yang dirasakan

3. Implementasi dan Evaluasi

No. DX Implementasi keperawatan Evaluasi

1.  melakukan observasi pada keadaan luka S:

46
 pasien dan tanda-tanda infeksi (disekitar
luka kulit terasa hangat, keluar push
saat dibuka perban, luka kemerahan)
 melakukan perawatan luka dan
menjelaskan pada pasien teknik
perawatan luka dirumah (luka
dibersihkan setiap hari, mencuci tangan
sebelum menyentuh luka, menggunakan
sarung tangan, luka dibersihkan dnegan
kasa streil dengan cairan Nacl,
dibersihkan sambil ditekan ringan agar
push nya keluar, setelah bersih ditutup
dengan kasa steril)
 menganjurkan pasien dan keluarga
menjaga kebersihan disekitar luka dan
teknik mencuci tangan sebelum
menyentuh luka
 kolaborasi dalam pemberian obat
farmakologi (cefixime 2 x 1)
2. - Melakukan pemeriksaan TTV
TD: 130/90 mmHg
N: 86 kali/menit
T: 37,6°C
RR: 24 kali/menit
- Melakukan pengkajian nyeri
P: nyeri dirasakan akibat operasi SC
dan kontraksi post partum
Q: nyeri yang dirasakan sangat tegang
47
-
O:
- Luka post-op kista
- Luka masih mengeluarkan nanah
saat GV
- Kulit disekitar luka amsih kemerahan
dan hangat
- T: 36,8°C
A: Infeksi belum teratasi
P:
- Tetap observasi keadaan luka
- Tetap lakukan perawatan luka
- Kolaborasi dalam pemberian obat
S:
- Pasien mengatakan masih sakit di
tempat operasi
- Pasien mengatakan nyeri dapat
dikendalikan saat tarik napas dalam
O:
- Skala nyeri 3 (NRS)
- Pasien lebih rileks dari hari
sebelumnya
 dan seperti sayatan - Pasien masih meringis sesekali
R: nyeri pada perut bagian bawah pusat
dan tempat luka operasi A: Nyeri akut belum teratasi
S: 4 (NRS)
T: nyeri dirasakan saat perut tegang P:
dan bergerak terlalu banyak - Pertahankan teknik nonfarmakologi
- Ajarkan pasien teknik distraksi
- Melakukan pengkajian dan
mendiskusikan dengan pasien budaya
pasien yang memengaruhi nyeri yang
dirasakan
(pasien mengatakan jika nyeri datang,
pasien dzikir,)

- Mendiskusikan teknik relaksasi dengan

pasien dan mendemonstrasikannya saat
nyeri kembali dirasakan (tarik napas
melalui hidung, tahan 5 detik dan
hembuskan melalui mulut secara
berlahan)

- Memberikan obat paracetamol 500 mg

3 x 1,

48