SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Miratunnisa Azzahrah

Tempat/tanggal lahir : Bima/ 10 Juni 1995

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Lintas Sumbawa-bima, RT 01/RW 01 desa Rasabou, Kec. Bolo, Kab. Bima

Dengan ini menyatakan benar – benar memiliki tempat praktek yang beralamat di Desa Rasabou RT
01/RW 01, Kecamatan Bolo, Kabupaten Bima, NTB.

Bima, 28 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Miratunnisa Azzahrah
 SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI KODE ETIK PROFESI KEDOKTERAN

DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Miratunnisa azzahrah

Alamat Praktek : Jl. Lintas Sumbawa-bima, Desa Rasabou, Kec. Bolo, Kab. Bima

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
etika profesi kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikin pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar
kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Bima, 28 Maret 2020

Yang membuat pernyataan,

Miratunnisa Azzahrah
 Kepada
Nomor :
Yth Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) gabung Kabupaten Bima

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Di tempat

Dokter Umum

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Miratunnisa azzahrah

Tempat tanggal lahir : Bima, 10 Juni 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2018

Nomor STR : 3521100120207146

Nomor Rekomendasi OP : 012 / IDI-BM / REK / III/ 2020

Alamat : Jl. Lintas Sumbawa-Bima, RT 01/RW 01, Desa Rasabou Kec.

Bolo, Kab. Bima

No. HP : 081918016088

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi guna mengurus Surat Izin Praktek
(SIP) Dokter sesuai dengan Permenkes No. 2052/MENKES/PER/X/2011 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran pada sarana:

a. Sarana 1 (pertama) : Praktek Mandiri

Alamat : Jl. Lintas Sumbawa-Bima, RT 01/RW 01, Desa Rasabou Kec. Bolo,
Kab. Bima

b. Sarana II (kedua) :
Alamat :

c. Sarana III (ketiga) :

Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy KTP
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah setempat
5. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek
7. Surat Pernyataan mematuhi kode etik profesi kedokteran dan peraturan perundang- undangan
yang berlaku (disertai materai 6000)
8. Fotocopy NPWP sebanyak 1 (1) lembar
9. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Bima, 28 Maret 2020

Miratunnisa Azzahrah