TUGAS POMR

Oleh : Kusumaningdiah Sekar Jatiningrum

Pembimbing : dr. Muhammad Agus Toha, SpPD

KASUS

Wanita 23 tahun, panas badan mendadak tinggi dgn nyeri kepala hebat disertai mual dan muntah. Bak baik, bab taa.

Pemeriksaan fisik

T 104/65, N 95x/mnt, RR 20, t: 38

Kaku kuduk ( -), tifoid toungue - , nyeri tekan ileum terminal –

Lab: hb 11.5 leukosit 3520 diff count neutrofil 75%, limfosit 18% eosinophil 3.5%.

Ig M dan Ig G anti dengue - diambil hari ke 7.

ANAMNESIS TAMBAHAN

Demam :

 Pola demam  panasnya mulai kapan? Panasnya sumer-sumer dulu atau langsung tinggi tiba-tiba? Panasnya lebih di setiap saat atau
hanya tertentu saja misalkan pagi saja ataukah malam saja? Apakah sudah diberikan obat?
Nyeri kepala:

 Nyeri kepala dimulai sejak kapan? Nyeri kepala disebelah mana? Apakah nhyeri kepala terus-terusan atau hanya beberapa menir saja?
Nyeri kepalanya seperti apa, berputar ataukah berdenyut? Apakah sudah diberikan obat?

Mual :

 Sejak kapan merasakan mual? Apakah mualnya terus-terusan? Apakah ada penurunan nafsu makan?

Muntah :

 Muntah dirasakan sejak kapan? Muntahnya berapa kali dalam sehari? Isi dari muntahan tersebut apa, apakah makanan atau cair ataukah
darah? Berapa banyak muntahannya (dianalogikan gelas air mineral 240cc? apakah muntahnya menyemprot kedepan?

Keluhan lainnya :

 Apaakah ada gejala lain seperti batuk atau pilek sebelumnya?

 Apakah ada sesak?

 Apakah ada trauma sebelumnya? (trauma kepala)

 Apakah sebelumnya mimisan juga?

 Apakah ada nyeri ketika buang air kecil?

 Apakah ada nyeri pinggang?

 Apakah ada nyeri perut?

 Apakah siklus haid teratur? Kapan haid pertama dan terakhirnya?

RPD :

 Apakah sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti ini?

 Apakah ada riwayat penyakit tertentu? Misalnya DM, HT, penyakit kuning,batu saluran kemi, gastritis)

 Apakah ada riwayat alergi? (alergi makanan atau obat)

 Apakah sebelumnya sudah pernah terkena cacar?

RPK :

 Apakah ada keluarga yang sebelumnya seperti ini?

 Apakah ada keluarga yang sebelumnya riwayat bepergian keluar kota? Ataukah luar pulau yang endemic malaria?

RPSos :

 Apakah di daerah rumah pasien sebelumnya banjir?

 Apakah sebelumnya ada keluhan bintil-bintil seluruh tubuh atau nyeri di seluruh tubuh?

RPO :

 Apakah sebelumnya mengkonsumsi obat-obatan tertentu?

PEMERIKSAAN FISIK

 Kesadaran

K/L :  Konjungtiva Anemis? Konjungtiva Ikterik? Cyanosis? Dyspneu?

 Tanda dehidrasi : mata cowong, mukosa kering

Pembesaran KGB

Lidah kotor? Faring Tonsil hiperemi? Tonsil T berapa?

Thorax :

Pergerakan paru(Simetris atau tidak, apakah ada retraksi atau tidak), perkusi paru (sonor atau hipersonor?), auskultasi paru ( apakah
vesikuler, apakah ada rhonki atau wheezing?)

Auskultasi jantung (s1s2 tunggal? Apakah ada gallop atau murmur?)

Abdomen :

Inspeksi : Apakah abdomen flat/rounded

Adanya caput medusae atau spider nevi

Adanya jejas atau tidak

Auskultasi : Bising usus normal/meningkat/menurun

Adanya bruit aorta abdominal

Perkusi : timpani seluruh regio/tidak

Palpasi : Nyeri tekan abdomen

Nyeri ketok

Sphlenomegali shuffner? Hepatomegali?

 Murphy sign

Nyeri tekan McBurney, Blumberg sign, rebound phenomen, rovsing sign

Nyeri ketok kostovertebrae angel kanan kiri ada/tidak - Turgor normal/ lambat?

Ekstremitas :

- Akral hangat/dingin? Kering atau basah? , adakah tanda edema ekstremitas? adakah rash?

CRT?

Summary Of Database Clue and Cue Problem List Initian Planning

Diagnose

Diagnosis Terapi Monitoring Education

Wanita 23 tahun -Wanita 23 tahun Observasi 1. Suspc. Gall culture MRS -Keluhan pasien -Menjelaskan
- Febris Febris Thypoid darah -infus NaCl 0.9% diagnosis
- cephalgia - fever 1500/ 24 jam -Tanda- Tanda penyakit pasien
Keluhan Utama : nausea -vommit - Serum vital
Panas badan Dd Elektrolit - inj. Ranitidin -Menjelaskan
- Anemia (Hb 2x1 ampl -DL serial pemeriksaan
RPS: 11,5g/dL) - Susp. ISK - IgM & IgG anti -Ondansetron 8 yang akan
panas badan mendadak - leukopenia atas non salmonela - DL mg 3x1 -Efek samping dilakukan kepada
tinggi dengan nyeri - neutrofilia komplikata ulang ( untuk obat pasien
kepala hebat disertai melihat - Parasetamol
mual dan muntah. BAK - IgM/IgG anti -susp. trombosit ) 500 mg 3 x 1 prn -Menjelaskan
baik dengue (-) Leptospirosis penatalaksan aan
BAB baik yang akan
-susp. - IgM dan IgG dilakukan kepada
Malaria anti leptospira - pasien
Pemeriksaan microscopic
fisik : aglutination test -Menjelaskan
prognosis
– GCS 456 TD : penyakit pasien
104/65 mmHg - Pemeriksaan
sediaan darah
N 95x/mnt, tebal dan tipis -
UL
RR 20x/mnt

t: 38oC
2. Susp. - USG abdomen
K/L : Kaku kuduk ( -), Kolesistitis
tifoid toungue (-) , akut

Abdomen : nyeri tekan

ileum terminal (-)

Lab:

- Hb : 11.5 g/dL
(12.8-16.8)
- Leukosit : 3.520
/mm3 (4.500-
13.500)

Eo 3.5% (0.0-6.0)

Neut 75% (37.0-

72.0)

Lymph 18% (20.0-

50.0)

Ig M dan Ig G anti
dengue (diambil hari ke
7)