IKP RI

Pada hari Kamis jam 17.30 tanggal 23 Maret 2017 di ruang Edelwise PKM
Kesamben An. Z (9 bulan) terjadi kesalahan pemberian cairan infus, harusnya yang
diberikan RL namun petugas memberikan Nacl 0,9%. Pada sore itu ibu pasien
memberitahukan perawat bahwa cairan infus anaknya sudah habis, perawat segera
mengambil cairan infus dan mengganti cairan diruangan pasien. Saat melakukan
injeksi, perawat melakukan cross check terapi dan melihat cairan yang salah.
Perawat segaera mematikan infus dan mengganti dengan cairan yang sesuai terapi.
Kemudian perawat membuat laporan dan melapor ke kepala ruangan, kemudian
kepala ruangan langsung investigasi kepada px dengan melihat langsung / observasi
cairan diruangan pasien.

Hari Jumat jam 08.00 WIB tanggal 24 Maret 2017 kepala ruang melakukan
investigasi kepada keluarga / pendamping px, perawat jaga, berikut rekaman
investigasinya.

Investigasi Keluarga:

Ka.Ru : Ibu, apa yang terjadi saat itu? Yang anda lihat?

Keluarga : perawat mengganti infus anak saya karena saya melapor bahwa infus

anak saya habis.

Ka.Ru : apakah cairan yang diganti sama dengan cairan yang terpasang

sebelumnya?

Keluarga : saya tidak memperhatikan jenisnya

Ka.Ru : Kenapa tidak memperhatikan?

Keluarga : karena warna labelnyaa sama-sama merah

Ka.Ru : Oke terima kasih.

Investigasi Perawat:

Ka.Ru : Mbak apa yang terjadi saat itu? Yang anda lihat?

Perawat : saya melihat cairan infus yang terpasang berbeda dengan yang

ditulis di terapi.

Ka.Ru : Kenapa bisa berbeda mbak?

Perawat : sepertinya salah pada saat mengganti cairan bu .

Ka.Ru : Kenapa bisa sampai salah?

Perawat : karena bentuk botolnya sama, warna label infus hampir sama dan
tidak melakukan cross check saat mengambil cairan.

Ka.Ru : apakah letak cairan RL dan Nacl 0,9% berdekatan?

Perawat : iya bu.

Ka.Ru : apakah tidak ada tanda LASA dedepan kotak cairan?

Perawat : tidak bu

Ka.Ru : Oke terima kasih ya mbak.

INSIDEN : salah mengganti cairan infus

Immediate Cause Kesalahan pemberian cairan infus

Why Bentuk botol sama, warna label hampir sama

Root Cause Tidak ada label LASA didepan kotak cairan

Analysis

Rekomendasi Pemberian label LASA pada kotak cairan

Tindakan Menghentikan cairan yang diberikan, dan mengganti dengan

cairan yang sesuai terapi

Lembar Kerja Investigasi Sederhana

Penyebab Langsung Insiden

1) Bentuk botol infus sama, warna label hampir sama;

2) Tidak ada tanda LASA dedepan kotak infus.

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden.

1) Tidak ada tanda LASA di depan kotak infus;

2) Tidak dilakukan cross check saat pengambilan cairan infus.

Rekomendasi: Penanggungjawab Tanggal

 1. Jangka Pendek: 1. Ka. Ruang 24 – 03 – 2017

Penggantian infus harus

segera dilakukan.

2. Jangka Menengah: 2. Ka. Per - Unit 24 – 29 Maret 2017

Tersedianya label LASA di

depan kotak cairan infus.

3. Jangka Panjang:

Tersedianya label LASA di

depan kotak cairan infus.

Tindakan yang akan dilakukan Penanggungjawab Tanggal

1. Mengganti infus harus Ka Ruang Setiap saat

segera dilakukan.

2. Membuat label LASA dan

memasang didepan kotak
cairan

Ka Per - Unit 24 – 29 Maret 2017

Ka. Ruang / Ka. Unit

Nama Tanggal mulai investigasi 24 Maret 2017

Tanda Tangan Tanggal selesai investigasi 29 Maret 2017
Manajemen Resiko:
Investigasi lengkap Tanggal 29 Maret 2017

Ya Tidak