KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016

KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP : 1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan keagamaan

Nama Kegiatan : Safari Ramadhan

Tanggal Pelaksanaan : 15 Juni-30 Juni

Tempat Kegiatan : Surau Batu Kampung Bendang, Surau Pulau Kampung

Bendang, Surau Dagang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An Syamsuar Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP : 1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kepemudaan

Nama Kegiatan : Goro Mesjid

Tanggal Pelaksanaan : 29 Juni dan 17 Juli 2016

Tempat Kegiatan : TPA Al-Kautsar Buluah Kasok dan Surau Aur Sungai Ibur
2

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An Abuzar Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP :1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan keagamaan

Nama Kegiatan : Buka bersama

Tanggal Pelaksanaan : 23 Juni dan 30 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Surau Dagang Kampung Bendang dan TPA Al-Kautsar

Buluah Kasok

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An Raden Mardian Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP : 1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Keagamaan

Nama Kegiatan : Nuzulul Quran

Tanggal Pelaksanaan : 29 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Surau Dagang Kampung Bendang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An ? Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP : 1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Keagamaan

Nama Kegiatan : Pembuatan Asmaul Husna di sepanjang jalan Sungai

Sariak

Tanggal Pelaksanaan : 21 – 24 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Jalan Raya Sungai Sariak

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An Syamsuar Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP : 1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Kepemudaan

Nama Kegiatan : Pembuatan plang Surau Aur Sungai Ibur 2

Tanggal Pelaksanaan : 22 – 25 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Surau Aur Sungai Ibur 2

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An Abuzar Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP : 1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Kepemudaan

Nama Kegiatan : Pembuatan gapura selamat datang Sungai Ibur 2

Tanggal Pelaksanaan : 22 – 25 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Sungai Ibur 2

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An Abuzar Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP : 1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Kepemudaan

Nama Kegiatan : Pembuatan Peta Nagari Sungai Sariak

Tanggal Pelaksanaan : 22 – 25 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Kantor Wali Nagari Sungai Sariak

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An Syamsuar Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP : 1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Keolahragaan

Nama Kegiatan : Senam sehat Nagari Sungai Sariak

Tanggal Pelaksanaan : 24 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Puskesmas Nagari Sungai Sariak

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An Syamsuar Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP : 1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Kepemudaan

Nama Kegiatan : Pemeriksaan kesehatan gratis se-nagari Sungai Sariak

Tanggal Pelaksanaan : 24 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Puskesmas Nagari Sungai Sariak

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An Syamsuar Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No : /SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 25-07-2016
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mei Tsarah Aini

No. BP : 1210312073
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidian Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand
Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Bendahara Jorong

Nama Kegiatan : -

Tanggal Pelaksanaan : 15 Juni – 25 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Buluah Kasok dan Sungai Ibur 2

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sungai Sariak, 25 Juli 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Ns. Deswita, M.Kep, Sp. Kep.An Abuzar Mei Tsarah Aini

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya