PANDUAN

PANDUAN
PENILAIAN RISIKO PASIEN JATUH

Jl. Madya Kebantenan No.4, Kelurahan Semper Timur,

Kecamatan Cilincing

Jakarta Utara
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pendahuluan

Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau yang lebih terkenal

dengan istilah Patient Safety adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien menjadi lebih aman. Komponen-komponen yang
termasuk di dalamnya adalah pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden,
kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya yang aman melalui suatu system
yang dapat mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan atau KTD.

Kesadaran akan hal tersebutlah yang mendasari pelaksanaan program

patient safety. Dalam upaya mencegah terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan pada pasien yang dirawat perlu ditumbuh kembangkan
kepemimpinan dan budaya rumah sakit yang mencakup keselamatan pasien
dan peningkatan mutu pelayanan. Dalam sarana pelayanan kesehatan
rumah sakit dalam hal ini, terdapat berbagai pasien dengan berbagai keadaan
dan berbagai macam kasus penyakit. Tiap-tiap pasien adalah suatu pribadi
yang unik dengan berbagai kelainan dan kekhasan masing-masing.

Dalam hal kasus penyakit terdapat juga berbagai macam kondisi

pasien yang akan berpengaruh terhadap cara pemberian pelayanan dan
perawatan yang diberikan karena kondisi pasien yang sarat risiko. Salah satu
risiko yang mungkin timbul adalah pasien jatuh (fall). Untuk mengantisipasi
dan mencegah terjadinya pasien jatuh dengan atau tanpa cidera, perlu
dilakukan pengkajian di awal maupun kemudian pengkajian ulang secara
berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk risiko potensial yang
berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil tindakan untuk
mengurangi semua risiko yang telah di identifikasikan tersebut. Pengkajian
risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu
dengan menggunakan skala jatuh. Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan
Pasien yang dibentuk oleh Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing telah
menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instrumen yang digunakan
untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh. Penilaian pasien
1
 anak menggunakan Scoring Humpty Dumpty dan pada pasien Geriatrik
menggunakan Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring.

B. Tujuan
1. Untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dan untuk
memberikan batasan agar intervensi yang diberikan pada pasien yang
berisiko terjatuh dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan pasien
secara spesifik atau individual, sehingga dapat mengurangi angka
kejadian pasien jatuh sehubungan dengan perlukaan
2. Agar pasien ,keluarga dan pemberi layanan kesehatan dapat ikut
dilibatkan dalam pemberian edukasi pencegahan pasien jatuh

2
 BAB II
DEFINISI
A. Definisi

Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh

dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak
direncanakan, dengan arah jatuh kelantai, dengan atau tanpa menciderai
dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologi ( pingsan ) atau
lingkungan ( lantai yang licin ).

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat
mengakibatkan cidera.

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

a. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis
b. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokan menjadi kategori dapat
diperkirakan ( anticipated ) dan tidak diperkirakan ( unanticipated ).
Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal – hal yang
diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik ( berhubungan Ekstrinsik ( berhubungan

dengan kondisi pasien ) dengan lingkungan )
Dapat  Riwayat jatuh  Lantai basah/silau,
diperkiraka sebelumnya ruang berantakan,
n  Inkontinensia pencahayaan
 Gangguan kognitif / kurang, kabel
psikologis longgar lepas
 Gangguan  Alas kaki tidak pas
keseimbangan /  Kursi atau tempat
mobilitas tidur beroda
 Usia > 65 tahun  Rawat inap
 Osteo porosis berkepanjangan

 Status kesehatan yang  Peralatan yang tidak

buruk aman

 Gangguan  Peralatan rusak

moskuloskeletal  Tempat tidur

3
 ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu

diperkiraka  Aritmia jantung terhadap obat –
n  Stroke atau serangan obatan
Iskemik Sementara
( transient Ischaemic
Attack TIA )

 Pingsan
 Serangan jatuh ‘
( Drop Attack )
 Penyakit kronis

B. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup Lokasi
a) Ruang Rawat Inap
b) Unit Gawat Darurat

2. Ruang Lingkup Usia

a) Anak-anak dari usia 0-13 tahun
b) Dewasa dari rentang usia >13-65 tahun
c) Geriatri dari usia >65 tahun

C. Peran Dan Tanggung Jawab

a. Direktur RS memiliki akuntabilitas menyeluruh untuk memastikan
kesehatan dan keselamatan dari semua pasien, yang didelegasikan
kepada Kepala Seksi Pelayanan Medis. Kebijakan pencegahan pasien
jatuh dan penanggulangannya harus diimplementasikan di semua
tingkatan dalam organisasi untuk memastikan pengelolaan yang aman
daripada pencegahan pasien jatuh dan diterapkan secara konsisten.
b. Kepala Seksi Pelayanan Medis adalah pemimpin eksekutif yang
memastikan bahwa kebijakan pencegahan pasien jatuh dan
penanggulangannya terimplemetasi dalam praktik medis.
c. Kepala Seksi Keperawatan dan Penunjang Medis memiliki tanggung
jawab untuk memastikan bahwa proses yang sesuai, untuk mencegah
dan mengelola pasien jatuh ada dan terus dimonitor.

4
d. Manajer Resiko bertanggung jawab untuk mengkaji semua pelaporan
insiden pasien jatuh dan memastikan investigasi yang tepat dan proses
pembelajaran dikomunikasikan dan tertanam di seluruh organisasi.
Selain itu manager resiko bertanggung jawab untuk meng-up date
register risiko dan meyampaikan laporan kepada Kasie Pelayanan Medis
untuk didiskusikan dan tindakan lebih lanjut
e. Penanggung Jawab Rawat Inap bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa;
i. Penilaian pasien jatuh dilakukan pada tahapan-tahapan penting
dalam perawatan pasien, disesuaikan dengan pencegahan pasien
jatuh.
ii. Tergantung pada kecakapan pasien untuk memahami informasi
yang diberikan kepadanya dan keluarga pasien akan pencegahan
pasien jatuh dan informasi kepada pasien yang telah jatuh
iii. Para pemberi jasa lainya diberitahu tentang pasien-pasien yang
mempunyai risiko jatuh dan langkah-langkah yang tepat ditempatkan
untuk memastikan penanganan pasien dengan aman dan untuk
meminimalkan risiko jatuh melalui rencana perawatan pasien jatuh
iv. Tempat dimana mereka bertanggung jawab, dirancang dan dikelola
sedemikian rupa untuk menghidari faktor-faktor ekstrinsik penyebab
pasien jatuh
v. Para staf kompeten, menerima pelatihan yang tepat dan memahami
tanggung jawab mereka dalam pencegahan dilaksanakan
vi. Pembelajaran dari hasil penyelidikan riwayat jatuh sebelumnya dan
semua tindakan untuk pencegahannya dilaksnakan
vii. Pendekatan tim secara multiprofesional diadopsi dalam pencegahan,
penanggulangan dan manajemen pasien jatuh
viii. Dokumentasi harus ada untuk memungkinkan komunikasi efektif
dalam tim tersebut
ix. Harus ada sistem yang secara teratur memantau, mengevaluasi dan
me-review sistem pencegahan pasien jatuh
f. Semua Staf
i. Semua anggota staf memiliki tanggung jawab individual untuk
memenuhi standar aman perawatan pasien dan untuk pengelolaan
pasien jatuh sesuai prosedur Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing

5
 ii. Bertanggung jawab untuk melaporkan, setiap kemungkinan bahaya
yang mungkin ada disekitarnya, kepada anggota yang tepat di dalam
organisasi agar tindakan yang diperlukan dapat diambil.

D. Tatalaksana

Keamanan aktif termasuk pemberian pengaturan pada tingkah laku

seseorang yang dapat menguntungkannya. Keamanan pasif atau automatik
termasuk pengaturan yang menggunakan mesin dan peralatan dan tidak
membutuhkan tingkah laku seseorang yang spesifik untuk menjadi aktif.
Kantung udara, pengaman tempat tidur adalah contoh dari keamanan pasif.
Keamanan pasif lebih menguntungkan dari pada keamanan aktif dalam
pengerjaannya, karena tidak membutuhkan penjelasan atau pendidikan
kepada klien atau individu tersebut. Salah satu risiko keamanan pasien selama
berada dalam pelayanan di rumah sakit adalah kemungkinan pasien jatuh (fall).

Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat dilaksanakan sejak pasien mulai
mendaftar, yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Tim Patient Safety atau
Tim Keselamatan Pasien yang dibentuk oleh Rumah Sakit Umum Daerah
Cilincing telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai instrumen yang
digunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh, penilaian
pasien anak menggunakan Scoring Humpty Dumpty dan pada pasien Geriatric
menggunakan Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring serta penilaian risiko
jatuh di rawat jalan dengan menggunakan skala Get Up and Go. Dengan
menghitung skor jatuh pada pasien maka dapat ditentukan risiko jatuh dari
pasien tersebut, sehingga dengan demikian dapat diupayakan pencegahan
jatuh.

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat

dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih
lanjut. Perawat kemudian melakukan pemasangan gelang resiko berwarna
kuning di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau
keluarga tentang maksud pemasangan gelang tersebut.

Hal-hal umum yang perlu diperhatikan oleh perawat dalam ruang

lingkup pelayanan di rumah sakit pada pasien dengan resiko jatuh :

a. Faktor lingkungan
Perawat senantiasa memperhatikan risiko pasien jatuh diantaranya:
lantai yang licin, penerangan yang kurang, tidak ada pegangan atau
6
 tumpuan, adanya tangga disetiap perbatasan ruangan, adanya furniture
diruangan yang memungkinkan ruang gerak pasien terbatas, alas kaki
klien yang licin, tempat tidur yang disertai dengan pengaman ( hek atau
side rail ). Antisipasi faktor-faktor lingkungan dilakukan dengan
mengadakan ronde lingkungan di tiap-tiap bagian. Dengan ronde
lingkungan akan ditemukan hal-hal yang mungkin akan menjadi risiko
untuk terjadinya jatuh. Bila ditemukan maka perlu dilakukan penanganan
segera atau diberi tanda (merah/kuning) agar dapat terlihat oleh pasien,
keluarga maupun petugas sehingga akan lebih hati-hati. Tindakan
keperawatan yang perawat ruangan lakukan di Rumah Sakit Umum
Daerah Cilincing dalam melaksanakan ronde lingkungan adalah :

 Selalu meninggalkan tempat tidur dengan posisi horizontal

terendah (untuk tempat tidur dengan ketinggian yang bisa diubah-
ubah) ketika perawat sudah selesai memberikan asuhan.
 Memasang penghalang tempat tidur dan memeriksa keamanannya.
 Memeriksa dan menyesuaikan obyek – obyek yang menonjol
seperti roda tempat tidur.
 Membersihkan dan memindahkan alat-alat yang tidak dibutuhkan
lagi.
 Mengobservasi pasien dengan baik akan adanya tanda-tanda
kelemahan atau gaya berjalan yang tidak stabil.
 Memastikan bahwa ada cukup cahaya, terutama di waktu senja
dan malam hari.

b. Faktor pasien

Faktor pasien yang menjadi perhatian perawat ruangan di Rumah Sakit

Umum Daerah Cilincing antara lain: obat yang digunakan pasien (multi
pharmacy), penglihatan, perubahan status mental atau perilaku pasien,
kekurangan cairan dan elektrolit, kelemahan fisik atau anggota gerak,
riwayat atau penyakit yang sedang diderita dan lainnya. Untuk
mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh “dengan atau
tanpa cidera” perlu dilakukan pengkajian di awal maupun kemudian
pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk
risiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta
mengambil tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telah
diidentifikasikan tersebut. Pengkajian risiko jatuh ini telah dapat

7
 dilaksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan menggunakan
skala jatuh. Resiko jatuh dapat terjadi karena beberapa hal, diantaranya:

 Salah memperkirakan jarak dari tempat tidur ke lantai.

 Merasa lemah atau pusing pada saat mencoba untuk bangun.
 Merubah posisi terlalu cepat dankehilangan keseimbangan ketika
mencoba untuk bangun dari kursi. Hal ini umum terjadi khususnya
pada pasien lanjut usia.
 Tidak mengenal lingkungan sekelilingnya.
 Meminum obat yang membuat kesadaran mereka terhadap
lingkungan berkurang.
 Berada di tempat gelap.
 Gangguan status mental (misalnya:Bingung atau disorientasi)
 Gangguan mobilitas (misalnya: gangguan berjalan, kelemahan fisik,
menurunnya mobilitas tungkai bawah,gangguan keseimbangan)
 Riwayat jatuh sebelumnya
 Obat-obatan (sedatif dan penenang, obat-obatan yang berlebihan)
 Berkebutuhan khusus dalam hal toileting (memerlukan bantuan untuk
buang air, mengalami inkontinensia, diare dan tidak dapat menahan
keinginan buang air)
 Usia lanjut.
Antisipasi dari faktor pasien adalah melibatkan keluarga / penunggu
pasien dalam pencegahan jatuh dengan cara mengajak dan berperan
aktif dalam melakukan pencegahan pasien jatuh, misalnya tidak
meninggalkan pasien sendiri, menutup pengaman tempat tidur dan
anjurkan keluarga untuk memberitahukan perawat bila akan
meninggalkan pasien.

E. Prinsip Utama
1) Semua pasien harus aman selama di rumah sakit.
2) Pasien dengan resiko jatuh secara tepat dinilai dan pencegahanya
direncanakan dan perawatan dilaksanakan dengan sesuai.
3) Ada suatu sistem dalam rumah sakit yang mengidentifikasi pasien
dengan risiko untuk jatuh (Protokol Pencegahan Pasien Jatuh)
4) Semua pekerja kesehatan mengetahui faktor yang memungkinkan
dapat berkontribusi kepada risiko pasien jatuh.

8
 5) Perawatan yang diberikan kepada pasien yang telah jatuh atau
berisiko jatuh.

F. Pencegahan Pasien Jatuh

g. Lihat Protokol Pencegahan Jatuh pada Pasien Dewasa (Morse Fall
Scale)
h. Lihat Protokol pencegahan Jatuh pada Pasien Anak-Anak (Humpty
Dumpty)
i. Lihat Protokol Pencegahan Jatuh pada Pasien Usia Lanjut (Ontario
Modified Stratify – Sydney Scoring)
j. Formulir Penilaian, Manajemen dan Investigasi Pasca Pasien Jatuh

G. Pelatihan/Pengembangan SDM
k. Pelatihan/Workshop/Seminar Pencegahan Pasien Jatuh
- Semua staf medis akan diberikan pelatihan.
- Pelatihan penyegaran yang dilakukan setiap tahun
l. Sosialisasi hasil pelatihan/workshop/seminar Pencegahan Pasien Jatuh

H. Monitoring Dan Review

m. Kepala bidang penanggung jawab bekerjasama dengan Tim Mutu
memonitor jumlah pasien jatuh dalam satu bulan (surveilans)
n. Upaya-upaya RS untuk melakukan pencegahan pasien jatuh
o. Review kebijakan, panduan, dan SPO secara berkala minimal
sebanyak satu kali dalam setahun.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

9
 Prinsip pencegahan injuri termasuk pendidikan mengenai hal-hal yang
membahayakan keamanan dan strategi pencegahan, pengontrolan lingkungan
dan mesin-mesin (keamanan aktif atau pasif dikemudian hari yang mungkin
mencegah injury dari produk atau alat yang digunakan), dan penguatan pada
pengaturan diantara peralatan, pengaman, tenaga kerja dan sebagainya.

B. Saran
Perawat senantiasa memperhatikan risiko pasien jatuh diantaranya:
lantai yang licin, penerangan yang kurang, tidak ada pegangan atau tumpuan,
adanya tangga disetiap perbatasan ruangan, adanya furniture diruangan yang
memungkinkan ruang gerak pasien terbatas, alas kaki klien yang licin, tempat
tidur yang disertai dengan pengaman ( hek atau side rail ). Antisipasi faktor-
faktor lingkungan dilakukan dengan mengadakan ronde lingkungan di tiap-tiap
bagian. Dengan ronde lingkungan akan ditemukan hal-hal yang mungkin akan
menjadi risiko untuk terjadinya jatuh. Bila ditemukan maka perlu dilakukan
penanganan segera atau diberi tanda (merah/kuning) agar dapat terlihat oleh
pasien, keluarga maupun petugas sehingga akan lebih hati-hati. Tindakan
keperawatan yang perawat ruangan lakukan di Rumah Sakit Umum Daerah
Cilincing dalam melaksanakan ronde lingkungan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Minnesota Hospital Association Safe from falls call to action

10
2. Portsmouth Hospital (2010) Policy for prevention and management of adult
in-patient at risk of falling or who have already fallen
3. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Lampiran 1:

ASSESMEN RISIKO JATUH PADA DEWASA

11
Instrumen Morse Fall Scale / Skala Jatuh Morse:

ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

FAKTOR RESIKO SKALA SKOR SKOR
PASIEN
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat-alat Tidak ada / kursi 0

bantu roda/ bedrest/
dibantu perawat
Kruk / Tongkat 15
Berpegangan pada 30
perabot
Menggunakan Infus, Tidak 0
Heparin/ Pengencer darah
Ya 20

Gaya Berjalan Normal/tirah 0

baring/imobilisasi
Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari 0

Kemampuan
Lupa/ Pelupa 15

Jumlah Skor 150

Kategori:
Keterangan :
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori:
- Resiko rendah : 0 – 24
- Resiko sedang : 25 – 44
- Resiko Tinggi : > 45

PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau
12
terdapat riwayat kejadian
Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak,
berikan skor 0
Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika
pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk
bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong
tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai,
memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan
dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan
langkah.langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk;
tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan
bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi
terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien
sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
Lampiran 2 :
ASESMEN RISIKO JATUH PADA PEDIATRI

Instrumen Humty Dumpty / Skala Jatuh Humpty Dumpty:

ASESMEN RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia  < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3

 7-13 tahun 2

13
  ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi ( diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb ) 2
 Gangguan perilaku/ psikiatrik 1

 Diagnosis lainnya
Gangguan  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif  Lupa akan keterbatasan 2

 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor  Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat 4
Lingkungan tidur dewasa 3
 Pasien menggunakan alat bantu/ bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi/ 2
perabot rumah 1
 Pasien dletakkan dalam tempat tidur
 Area di luar rumah sakit
Respon  Dalam 24 jam 3
terhadap:  Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan > 48 jam atau tidak menjalani 1
/ pembedahan/ sedasi/ anestesi
sedasi/anest  Penggunaan multiple : sedatif, obat 3
esi hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose.
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
2. Penggunaan  Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada 1
medikamento medikasi
sa

Skor asesmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )

 Skor 7-11 : resiko rendah
 Skor ≥ 12 : resiko tinggi

14
Lampiran 3 :
ASESMEN RISIKO JATUH PADA LANSIA
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
N Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor
o nilai
1 Riwayat Apakah pasien datang ke Ya/ Tidak Salah satu
jatuh rumah sakit karena jatuh? jawaban
Jika tidak, apakah pasien Ya/ Tidak
Ya = 6
mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini?
2 Status Apakah pasien delirium? ( Ya/ Tidak Salah satu
mental tidak dapat membuat jawaban

15
 keputusan, pola pikir tidak Ya= 14
terorganisir, gangguan daya
ingat)
Apakah pasien disorientasi? Ya/ Tidak
(salah menyebutkan waktu,
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya/ Tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah
cemas )
3 Penglihata Apakah pasien memakai Ya/ Tidak Salah satu
n kaca mata? jawaban
Apakah pasien mengeluh Ya/ Tidak
Ya= 1
adanya penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai Ya/ Tidak
glaucoma, katarak, atau
degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya/ Tidak Salah satu
berkemih prilaku berkemih? ( frekuensi, jawaban
urgensi, inkontinensia, Ya= 2
nokturia)
5 Transfer Mandiri ( boleh menggunakan 0 Jumlah nilai
( dari alat bantu jalan) transfer dan
Memerlukan sedikit bantuan ( 1
tempat mobilitas,
1 0rang )/ dalam pengawasan
tidur jika nilai
Memerlukan bantuan yang 2
kekursi total : 0-3
nyata ( 2 orang)
dan Tidak dapat duduk dengan 3 maka
kembali ke seimbang, perlu bantuan total skor = 0
tempat
tidur) Jika nilai
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan 0
total: 4-6
alat bantu jalan)
maka
Berjalan dengan batuan 1 1
skor = 7
orang ( verbal/ fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor

keterangan skor : 0-5 = resiko rendah

6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi

16
Lampiran 4 :

ASESMEN RISIKO JATUH PADA RAWAT JALAN

N PENILAIAN YA TIDAK
O
A Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (tripot,
kursi roda, orang lain)
B Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi / meja/ benda lain sebagai penopang
saat akan duduk.
Keterangan :
- Tidak ditemukan A dan B : Tidak berisiko
- Ditemukan salah satu A atau B : Risiko rendah
- Ditemukan A dan B : Risiko tinggi

17
18