Lembar Konfirmasi Keikutsertaan Peserta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ketua Tim : Muhammad Radhi Siriwa

Anggota 1 : Aulia Rezky Mufidah Toaha

Anggota 2 : Yogi Ananta Suria

Asal Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Menyatakan bahwa, saya akan mengikuti dan menghadiri serangkaian

kegiatan The 4th Hasanuddin Dentistry Scientific Competition 2019 yang
dilaksanakan pada hari Sabtu – Minggu/ 24 – 25 Agustus 2019 di Makassar.

Makassar , 7 Agustus 2019

TTD TTD TTD

Muhammad Aulia Rezky Yogi Ananta

Radhi Siriwa Mufidah Toaha Suria

** HARAP DIKIRIM KE EMAIL hdsc.fkgunhas@gmail.com PALING

LAMBAT : SENIN,11 AGUSTUS 2019 PUKUL 23.59 WITA