TUGAS KEPERAWATAN GERONTIK ASKEP

PADA PASIEN ALZHEIMER

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

CICI HELDINA

1711316016

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2018
 A.    Pengkajian

I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

Nama Pasien                     : Tn. R
Umur                                 : 65 tahun
Jenis Kelamin                    : Laki-laki
Status Perkawinan             : Kawin
Suku Bangsa                      : Indonesia
Agama                               : Islam
Pendidikan                        : SMA Sederajat
Pekerjaan                           : Wiraswasta
Alamat                               : Padang
Nomor Telepon                 : -
Nomor Register                 : 04-15-58
Tanggal MRS                    : 29 Maret 2018
2.      Identitas Penanggung Jawab
Nama                                 : Ny. Y
Umur                                 : 62 tahun
Jenis kelamin                     : Perempuan
Status Perkawinan            : Kawin
Suku Bangsa                     : Indonesia
Agama                               : Islam
Pekerjaan                           : Wiraswasta
Alamat                              : Padang
Nomor Telepon                 : -                      
 II. ANAMNESA
2.  Riwayat kesehatan klien
a. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien dan keluarga untuk meminta bantuan kesehatan adalah
penurunan daya ingat, perubahan kognetif, dan kelumpuhan gerak ekstermitas
b.  Riwayat penyakit sekarang
   Pada anamnesis klien mengeluhkan sering lupa dan hilang ingatan yang baru.
Pada beberapa kasus, keluarga klien sering mengeluhkan bahwa klien sering mengalami
tingkah aneh dan kacau serta sering keluar rumah sendiri tampa mengatakan pada
anggota keluarga yang lain sehingga sangat merasakan anak-anak menjadi klien.
Pada tahap lanjut dari penyakit, keluarga sering mengeluhkan bahwa klien menjadi
tidak dapat mengatur buang air, tidak dapat menggurus keperluan dasar sehari-hari atau
mengendalui anggota keluarga.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi. Diabetes melitus,
penyakit jantung, penggunaan obat-obatan anti-ansietas (benzodiazepin), penggunaan
obat-obat antikolinergik dalam  jangka waktu yang lama, dan riwayat sindrom Down
yang pada suatu saat kemudian menderita penyakit alzheimer pada usia empat puluhan.
d. Riwayat penyakit keluarga
Penyebab penyakit alzheimer ditemukan memilki hubungan genetik yang jelas.
Diperkirakan 10-30% klien alzheimer familiar (FAD). Pengkajian adanya anggota
generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes melitus diperlukan untuk
melihat adanya komplikasi penyakit lain yang dapat mempercepatt progresifnya
penyakit.
e.  Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian mekanisme koping yang di gunakan klien berfungsi untuk menilai repon
emosi klien terhadap penyakit yang di deritanya dan perubahan peran klien dalam
keluargadan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-
harinya, baik dalam kelurga ataupun dalam masyarakat. Adanya perubahan hubungan
dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasih akibat gangguan
bicara. Pola persepsi dalam konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah,dan tidak kooperatif. Perubahan terpenting pada klien dengan
penyakit alzheimer adalah penurunan kognitif dan penurunan memori(ingatan).
f. Pemeriksaan fisik
a.  Keadaan umum
Klien dengan penyakit alzheimer umumnya mengalami penurunan kesadaran sesuai
dengan degenerasi neuron kolinergik dan proses senilisme. Adanya perubahan pada
TTV, meliputi bradikardia, hipotensi, dan dan penurunan frekuensi pernafasan.
b.  B1 (Breathing)
Gangguan fungsi pernapasan: berkaitan dengan hipoventilasi,inaktevitas, aspirasi
makanan atau saliva, dan derkurangnya fungsi pembersihan jalan nafas .
·  Inspeksi:
Didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk batuk efektif,
peningkatan produksi sputum,sesak nafas dan penggunaan otot batuk napas.
·  Palpasi:
Taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
·   Perkusi:
Adanya suara resonan pada saluran lapangan paru.
·  Aukultasi:
Bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, stridor,ronkhi pada klien
denganpeningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering di
dapatkan pada klien dengan inaktivitas.
c. B2 (Blood)
Hipotensi postural : berkaitan dengan efek samping pemberian obat dan juga
gangguan pada pengaturan tekanan darah oleh sistem persarafan otonam.
d. B3 (Brain)
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap di
bandingkan pengkajian pada sistem lainya. Inspeksi umum,di dapatkan berbagai
menifestasi akibat perubahan tingkah laku.
· Pengkajian tingkat kesadaran. Tingkat kesadaran klien biasanya apatis dan juga
bergantung pada perubahan status kognitif klien.
·  Pengkajian fungsi serebral. Status mental klien mengalami perubahan yang
 berhubungan dengan penurunan status kognitif, penurunan persepsi,dan penurunan
memori, baik jangka pendekmaupun memori jangka panjang.
·  Pengkajian saraf kranial. Pengkajian saraf ini meliputi pengkajian saraf cranial I-XII.
Ø  Sara f I. Biasanya pada klien penyakit alzheimer tidak ada kelainan dan fungsi
     penciuman.
Ø  Saraf II. Tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan, yaitu sesuai dengan
     keadaan usia lanjut biasanya klien dengan penyakit alzheimer mengalami penurunan
    ketajaman penglihatan.
Ø  Saraf III,IV dan VI pada beberapa kasus penyakit alzheimer biasanya tidak di temukan
    adanya kelainan pada saraf ini.
Ø  Saraf V. Wajah simestris dan tidak ada kelainan pada saraf ini.
Ø  Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal.
Ø  Saraf VIII. Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan proses senilis serta
    penurunan aliran darah regional.
Ø  Saraf IX dan X. Didapatkan kesulitan dalam menelan makanan yang berhubungan
    status kognitif.
Ø  Saraf XII. Tidak ada atrofil otot sternoklidomastoideus dan trapezeus.
Ø  Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi.
    Indra pengecapan normal.

·  Pengkajian sistem motorik. Inspeksi umum, pada tahap lanjut klien akan mengalami
   perubahan dan penurunan pada fungsi motorik secara umum.
Ø   Tonus otot . didapatkan meningkat
Ø  Keseimbangan dan koordinasi. Didapatkan mengalamin gangguan karena adanya
perubahan status kognitif dan ketidak kooperatif klien dengan metode
pemeriksaan.                                                       
·         Pengkajian reflek.  Pada tahap lanjutan, penyakit alzheimer sering mengalami
kehilangan reflek posturak, apabila klien mencoba untuk berdiri dengan kepala cenderung
ke depan dan berjalan dengan gaya berjalan seperti didorong. Kesulitan dalam berputardan
hilangnya keseimbangan (salah satunya kedepan atau ke belakang) dapat menyebapkan
klien sering jatuh.
·         Pengkajian sistim sensorik. Sesuai berlanjutnya usia, klien dengan penyakit
alzheimer mengalami penurunan terhadap sensasi sensorik secara progresif penurunan
sensorik yang ada merupakan hasil dari neuropati perifer yang di hubungkan dengan
disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum.
e. B4 (Bladder)
Pada tahap lanjut, beberapa klien sering mengalami inkontinensia urine, biasanya
berhubungan dengan penurunan status kognitif dari klien alzheimer.penurunan refleks
kandung kemih yang bersifat progresif dan klien mungkin mengalami inkontinensia urine,
ketidak mampu mengominikasikan kebutuhan, dan ketidak mampuan untuk menggunakan
urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Selama periode ini, di lakukan
kateterisasi intermiten dengan teknik steril.
f. B5 (Bowel)
Perubahan nutrisi berkurang berhubungan dengan inteke nutrisi yang kurang karena
kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif. Penurunan aktivitas umum klien
sering mengalami konstipasi.

g. B6 (Bone)
Pada tahap lanjut biasanya didapatkan adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan umum dan penurunan status kognitif menyebapkan masalah pola dan aktivitas
sehari-hari. Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi dalam melakukan pergerakan
karena perubahan pada gaya berjalan dan kaku pada seluruh gerakan memberikan resiko
pada trauma fisik jika melakukan aktivitas.
h. Pemeriksaan diagnostik
Diagnostik penyakit alzheimer rumit karena adanya uji definitif. Pemeriksaan rutin
yang bisanya di lakukan meliputi hitungan seldarah lengkap dan pemeriksaan elektrolit
serum.
CT scan mungkin memperhatikan pelebaran ventrikel dan atrofil korteks serta memastikan
tidak terdapatnya tumor, abses otak, atau hematoma sabdural kronik yang dapat di atasi.
B. Diagnosa keperawatan
a.Kurang perawatan diri (makan, minum, berpakaian, higiene) yang berhubungan
denganperubahan proses pikir.
b.Perubahan proses pikir berhubungan dengan degenerasi atau neuron irreversibel    
c  Perubahan nutrisi:kurang daari kebutuhan yang berhubungan dengan intake tidak
adekuat,perubahan proses pikir
d.Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan perubahan proses pikir dan
disfungsi karena perkembangan penyakit.
e.Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan proses pikir
 Diagnosa Keperawatan
NANDA
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi
tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan
metabolic
Batasan karakteristik : v  berat badan ideal sesuai
·      Kram abdomen
·      Nyeri abdomen
·      Menghindari makanan
·      Berat badan 20% atau v  tidak ada tanda tanda
lebih dibawah berat badan
ideal
·      Kerapuhan kapiler
·      Diare
·      Kehilangan rambut
berlebihan
·      Bising usus hiperaktif
·      Kurang makanan
·      Kurang informasi
·      membrane mukosa pucat
·      Ketidakmampuan
memakan makanan
·      Tonus otot menurun
·      Mengeluh gangguan
sensasi rasa
·      Mengeluh asupan
makanan kurang dari
RDA  ( recommended daily
allowance)
·      Cepat kenyang setelah
makan
·      Sariawan rongga mulut
·      Steatorea
·      Kelemahan otot
pengunyah
·      Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
·      Faktor biologis
·      Faktor ekonomi
·      Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
·      ketidakmampuan menelan
makanan
·      Faktor psikologis
NOC NIC
v  Nutritional Status : food and Nutrition Management
fluid intake -    -Kaji adanya elergi
v  Nutritional status : Nutrient makanan
intake Weight control -Kolaborasi dengan ahli
Kriteria hasil : gizi untuk menentukan
v  Adanya peningkatan berat jumlah kalori dan nutrisi
badan sesuai dengan tujuan yang dibutuhkan pasien
-   anjurkan pasien untuk
degan tinggi badan meningkatan intake Fe
v  mampu mengidentifikasi -   -Anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi meningkatkan protein dan
vitamin C
malnutrisi berikan subtansi gula
v  menunjukkan peningkatan yakinkan diet yang
fungsi pengecapan dari dimakan mengandung
menelan tinggi serat untuk
v  tidak terjadi penurunan berat mencegah konstipasi
badan yang berarti -   berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan ahli gizi)
-    -ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
-    -monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
-   - berikan informasi tentag
kebutuhan nutrisi
-   -kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring :
-    BB pasien dalam batas
normal
-    - monitor adanya
penurunan berat badan
-   -monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
-   -monitor lingkungan
selama makan
-   -jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
-   -monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
-   -monitor turgor kulit
-   -monitor kekeringan, rambt
kusam, dan mudah patah
 -   - monitor mual dan muntah
-   -monitor pertumbuhan dan
perkembangan
-   -monitor pucat dan
kemerahan dan kekeringan
konjungtiva
-   -monitor kalori dan intake
nutrisi
-  - catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas
oral
-   -catat jika lidah bewarna
magenta, sclaret.

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

NANDA -Tatap wajah ketika
Perubahan proses pikir v Kriteria hasil: bercakap dengan
berhubungan dengan Membuat teknik/metode pasien
degenerasi atau neuron komunikasi yang dapat di -Panggil pasien
irreversibel mengerti sesuai kebutuhan dengan nama nya
dan meningkatkan -Gunakan suara yang
kemampuan berkomunikasi agak rendah dan
berbicara dengan
perlahan pada pasien
- Anjurkan keluarga atau
orang lain yang dekat
dengan klien untuk
berbicara dengan
klien,memberikan
informasi tentang
keluarganya dan keadaan
yang sedang terjadi

Ketidakefektifan koping Cision making Decision making

Definisi : v Role inhasmet - -menginformasikan pasien
Ketidakmampuan untuk v Sosial support alternative atau solusi lain
membentuk penilaian valid Kriteria hasil penanganan
tentang v-mengidentifikasi pola kopling --memfasilitasi pasien
stressor,ketidakadekuatan yang efektif untuk membuat
pilihan respon yang v-mengungkapkan secara keputusan
dilakukan dan/atau verbal tentang kopling yang --bantu pasien
keidakmampuan untuk efektif mengidentifikasi
menggunakan sumber data v-mengatakan penurunan stress keuntungan, kerugian dari
yang tersedia v  klien mengatakan telah keadaan
Batasan Karakteristik menerima tentang Role inchament
·-perubahan dalam pola keadaannya --bantu pasien untuk
komunikasi yang biasa v  mampu mengidentifikasi identifikasi bermacam
·-Penurunan penggunaan strategi tentang koping macam nilai kehidupan
 dukungan social --bantu pasien identifikasi
·-Perilaku destruktif strategi positif untuk
terhadap mengatur pola nilai yang
orang lain dimiliki
·-Perilaku destruktif Coping enhancement
terhadap diri sendiri --Anjurkan pasien untuk
Letih, angka penyakit yang mengidentifikasi
tinggi gambaran perubahan
--Ketidakmampuan yang realistis
memenuhi kebutuhan --Gunakan pendekatan
dasar tenang dan meyakinan
·-Ketidakmampuan --Hindari pengambilan
memenuhi harapan peran keputusan pada saat
·-Pemecahan masalah yang pasien berada dalam
tidak adekuat Kurangnya stress berat
perilaku yang berfokus --Berikan informasi actual
pada pencapaian tujuan yang terkait dengan
·-Kurangnya resolusi diagnosis, terapi dan
masalah prognosis
·   Konsentrasi buruk Anticipatory Guidance
·   mengungkapkan
ketidakmampuan
pengmengatasi masalah
·-Pengambilan resiko,
gangguan tidur
·-Penyalahgunaan zat
·   menggunakan koping
yang mengganggu perilaku
adaptif
Faktor yang
berhubungan
·-Gangguan dalam pola
penilaian ancaman,
melepas tekanan
· -Gangguan dalam pola
melepaskan tekanan /
ketegangan
-Perbedaan gender dalam
strategi koping
·   Derajat ancaman yang
tinggi
·-Ketidakmampuan untuk
mengubah energy yang
adaptif
·-Sumber yang tersedia tidak
adekuat
·-Dukungan social yang
tidak adekuat yang
diciptakanoleh
karakteristik hubungan
·-Tingkat percaya diri yang
tidak adekuat dalam
kemampuan mengatasi
masalah
·-Tingkat persepsi control
yang tidak adekuat
·-Ketidakadekuatan
kesempatan untuk bersiap
terhadap stressor
·-Krisis maturasi, krisis
situasi,