FORMAT ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ...............

DENGAN ..............................................................
DIRUANG.....................RS.....................

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
No. CM :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis :
Alamat :
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...................
2) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
 3) Riwayat Penyakit Dahulu
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4) Riwayat Penyakit Keluarga
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran :
Penampilan/ Keadaan umum :
Tanda-Tanda Vital :
T =
N =
RR =
S =
2) Kepala
Inspeksi
Bentuk :
Warna :
Tekstur :
Penyebaran :
Keadaan :
Nyeri tekan :
Kebersihan :
Palpasi
Benjolan :
Krepitasi :
3) Mata
Inspeksi
Kesimetrisan :
Sclera :
Konjunctiva :
Sekret :
Lesi :
Fungsi penglihatan :
Reflek pupil :
Kebersihan :
Palpasi
Nyeri tekanan :
Bengkak :
Benjolan :
4) Telinga
Inspeksi
Kesimetrisan :
Warna :
Sekret :
Lesi :
Kebersihan :
Palpasi
Nyeri tekanan :
Benjolan :
Bengkak :
Fungsi Pendengaran :
5) Hidung
Kesimetrisan :
Sekret :
Bengkak :
Benjolan :
Lesi :
Nyeri tekanan :
Fungsi Penciuman :
Kebersihan :
6) Mulut
a) Bibir
Inspeksi
Kesimetrisan :
Warna :
Tekstur :
Mukosa :
Kebersihan :
Palpasi
Bengkak :
Benjolan :
Lesi :
Nyeri tekanan :
b) Gigi
Warna :
Caries :
Jumlah :
Kebersihan :
c) Lidah
Warna :
Fungsi Penegecapan :
Tekstur :
Kebersihan :
7) Leher
Inspeksi
Kebersihan :
Lesi :
Palpasi
JVD :
Thyroid :
Nyeri tekanan :
 8) Dada
Inspeksi
Bentuk :
Otot-otot bantuan pernapasan :
Benjolan :
Lesi :
Nyeri tekanan :
Kebersihan :
Palpasi
Bengkak :
Auskultasi
Bunyi jantung :
Bunyi Paru :
Perkusi

9) Abdomen
Inspeksi
Bentuk :
Kebersihan :
Lesi :
Palpasi
Tekstur :
Bengkak :
Benjolan :
Nyeri tekanan :
Auskultasi
Bising Usus :
Perkusi
Distensi abdomen :
Bunyi perkusi lambung :

10) Ekstremitas
Inspeksi
Kebersihan :
Bentuk :
Warna :
Jumlah :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
Lesi :
Palpasi
Tekstur :
Kelembaban :
Turgor :
Bengkak :
Benjolan :
Nyeri tekanan :

Kekutan otot :
11) Genetalia

12) Pemeriksaan Neurologis

d. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No. Jenis Pengkajian di rumah di rumah sakit

A Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi
Jenis
Porsi
Cara
Keluhan
2. Minum
Frekuensi
Jenis
Cara
Keluhan
B Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Bau
Cara
Keluhan
2. BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Cara
Keluhan
 No. Jenis Pengkajian di rumah di rumah sakit
C Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Bau
Cara
Keluhan
2. BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Cara
Keluhan
D Personal HygienE
o Mandi
o Gosok Gigi
o Ganti pakaian
o Cara
o Keluhan

e. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual

1) Data Psikologis
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.....................................................
2) Data Sosial
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.....................................................
3) Data Spiritual
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.....................................................

f. Pemeriksaan penunjang
 g.Terapi

2. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1

3
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
C. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING)

No Diagnosa Keperawatan TUJUAN (NOC) & KRITERIA INTERVENSI (NIC) RASIONAL

. HASIL
1
No Diagnosa Keperawatan TUJUAN (NOC) & KRITERIA INTERVENSI (NIC) RASIONAL
. HASIL
2
No Diagnosa Keperawatan TUJUAN (NOC) & KRITERIA INTERVENSI (NIC) RASIONAL
. HASIL
3
D. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No. Hari / Jam Imlementasi TTD

Diagnos Tanggal
a
No. Hari / Jam Imlementasi TTD
Diagnos Tanggal
a
No. Hari / Jam Imlementasi TTD
Diagnos Tanggal
a
E. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

No. Catatan Perkembangan (SOAP) TTD

Diagnosa
No. Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
Diagnosa
No. Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
Diagnosa