No.

RM: Tgl lahir / umur:

Nama:
Alamat:

FORM PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)
Tanggal masuk ruang rawat: Pukul: Ruang Rawat : Rawat Inap X
I II III IV V VI VII
No PENGKAJIAN SKALA (Masuk) (Ulang) (Ulang) (Ulang) (Ulang) (Ulang) (Ulang)
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
1 Riwayat jatuh: Apakah pasien pernah Tidak 0
Ya 25
jatuh dalam 3 bulan terakhir?
2 Diagnosa Sekunder: Apakah pasien Tidak 0
Ya 15
memiliki lebih dari satu penyakit?
3 Alat bantu jalan: 0
Bed rest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker 15
Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4 Terapi Intravena: Apakah saat ini Tidak 0
Ya 30
pasien terpasang infus?
5 Gaya berjalan / cara berpindah: 0
Normal / bed rest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan / tidak normal (pincang / 20
diseret)
6 Status Mental 0
Pasien menyadari kondisi dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Berisiko 0-34 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi