ASUHAN KEPEAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

PDA Ny. S dengan DIAGNOSA Tuberculosis

DIRUANG MELATI 1

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

DI SUSUN OLEH:

1. Agnes sri wahyuni (18012301)

2. Alfina dwiyanti (18012303)
3. Eva Diana putri (18012316)
4. Puspita sari (18012321)
5. Novi kurniasari (18012334)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AN-NUUR PURWODADI

TAHUN AJARAN 2019/2020

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari rabu, tanggal 27-11-2019 pada pukul 10.00 WIB
diruang melati 1 RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus dengan autoanamnesa dan
alloanamnesa.
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 49 Tahun
Alamat : Hadipolo 06/04 jekulo, kudus
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Tgl. Masuk : 26-11-2019
No. Register : 820xxx
Dx. Masuk :TB Paru aktif
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. H
Umur : 22 tahun
Alamat : Hadipolo 06/04 jekulo, kudus
Pekerjaan : Buruh
Agama :Islam
Hub. Dengan pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan merasa pusing sejak selasa pagi tanggal 26-12-2019 yang
disertai mual muntah, klien mengataan sedang masa pengobatan TB paru aktif.
Melihat keadaan klien yang semakin melemah, keluarga klien membawa klien
ke RSUD dr. loekmono hadi kudus pada hari selasa malam tanggal 26-12-2019
jam 23:36 WIB dari IGD klien dipindahkan keruang melati 1 dan dilakukan
pemeriksaan TTV dengan hasil. TD: 140/110, N: 95 x/menit, RR: 23 x/menit, S:
37,9℃, SpO2: 95%, GDS: 157.
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien TB paru Aktif 3 bulan yang lalu, dan masa pengobatan rutin tidak terputus
kategori 1.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan suaminya pernah mengalami TB paru dan terakhir
pengobatan januari 2019.
e. Genogram

C. Pengkajian pola fungsional (menurut Virginia Handerson)

1. Pola bernafas
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada yang dikeluhkan dengan
pernafasannya
Selama sakit : klien mengatakan sesak nafas, terdengar ronchi dan bernafas
dengan alat bantu pernafasan O2 kanul 3 lpm RR : 23 x/menit
2. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada yang dikeluhkan dengan pola makan
Slama sakit : A : BB =40 kg, TB = 145 cm, IMT = 40/(1,45)2 = 19,02
B : HEMOGLOBIN : 11, 1 g/dl
HEMATROKIT : 31, 8
LEOKOSIT : 17, 8 /ul
TROMBOSIT : 467 %
C : lembab, konjungtiva tidak anemis
D : pasien makan 3x sehari habis 3 sendok, setelah makan merasa
mual dan muntah
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan
 Selama sakit : klien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 4-5x sehari
4. Pola keseimbangan dan gerak
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan
Selama sakit :klien mengatakan sebagian aktivitasnya di bantu oleh keluarganya
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan
Selama sakit : klien mengatakan bias tidur 4-5 jam / hari karena sesak nafas
6. Pola mempertahakan temperature tubuh
Sebelum sakit : klien mengatakan menggunakan pakaian hangat saat cuaca dingin
dan menggunakan pakaian tipis saat cuaca panas
Selama sakit : klien menggunakan selimut saat cuaca dingin dan menggunakan
pakaian tipis pada saat cuaca panas
7. Pola personal hygine
Sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dan
keramas 2x seminggu
Selama sakit : klien diseka 2x sehari oleh keluarganya belum keramas dan gosok
gigi selama di rumah sakit
8. Pola komunikasi
Sebelum sakit : klien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa
jawa dan bahasa Indonesia
Selama sakit : klien dapat berbicara tetapi tidak terlalu jelas dan lancar
menggunakan bahasa jawa dan bahasa Indonesia
9. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : klien menjalankan sholat 5 waktu dan menjalankan ibadah sesuai
ajaran yang dianutnya
Selama sakit : klien hanya berdoa ditempat tidur
10. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : klien berpakaian rapid an mandiri tanpa bantuan orang lain klien
mengganti pakaian 2x sehari
Selama sakit : klien berpakaian dibantu keluarga
11. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
 Sebelum sakit : klien tidak merasa gelisah, klien merasa nyaman dirumah deket
keluarga
Selama sakit : klien tidak nyaman dan merasa gelisah karena sesak nafas
12. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : klien mengatakan dapat bekerja seperti ibu rumah tangga lainya
Selama sakit : klien hanya berbaring ditempat tidur
13. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak terbiasa untuk rekreasi, klien hanya
berkunjung kerumah saudara jauh
Selama sakit : klien berbaring ditempat tidur
14. Kebutuhan belajar
Sebelum skit : klien belum mengetahui penyakit yang diderita
Selama sakit : klien cukup mengerti tentang penyakit yang dideritanya

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Penampilan : lemah
b. Kesadaran : komposmentis
c. GCS : E: 4, M: 6, V: 5
2. Tanda- tanda Vital
a. Tekanan darah : 140/100 mmHg
b. Respiratori rate : 23x/menit
c. Nadi : 95x/menit
d. Temperature : 37,2℃
3. Tinggi badan : 145 cm
Berat badan : 40 kg
4. Kepala
a. Bentuk kepala : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka.
b. Rambut : bersih, warna hitam banyak uban warna putih.
 c. Mulut : mukosa mulut lembab,gigi bersih, tidak ada stomatitis,
tidak ada pembesaran tonsil.
d. Mata : konjungtiva tidak anemis sclera tidak ikterik, tidak
memakai alat bantu penglihatan.
e. Hidung : saluran hidung tidak ada sumbatan, bersih, septum hidung
utuh,memakai alat bantu pernafasan O2 nasal kanul.
f. Telinga : simetris, respon pendengaran baik, tanpa alat bantu
pendengaran.
g. Leher : tidak ada pembesaran getah bening, tidak ada kelenjar
tiroid dan tidak ada peningkatan JVP.
5. Dada
a. Paru- paru : simetris, adanya retraksi interkosta
Inspeksi : vocal premitus kanan kiri sama.
Palpasi : bunyi hipersonor,
Auskultasi : terdengar bunyi ronchi di ICS 2.
b. Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak Nampak, tidak terlihat denyut
di ICS kiri.
Palpasi : iktus cordis teraba pada ICS v kiri, tidak ada pembesaran
jantung.
Perkusi : suara terdengar redup.
Auskultasi : bunyi tedengar regular suara 1 lup, suara 2 Dup.
6. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan.
Auskultasi : peristaltic usus 12x/ menit.
Pekusi : bunyi timpani.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
7. Genetalia : bersih tidak terpasang kateter.
8. Anus : tidak ada benjolan pada anus
 9. Ekstermitas
Superior : gerakan tangan kiri terbatas karena terpasang infus rl 20
tpm, tidak ada odema.
Inferior : kekuatan otot 5 mengikuti perintah dan dapat digerakkan,
tidak ada odema.
10. Kuku dan kulit : tekstur kuku simetris, bersih, daar kuku kuat, tidak
terdapat kelainan, kulit sawo matang, tugor kulit normal, tidak ada kelainan CRT < 2
detik/ tekan.

E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Nama : Ny. S Ruang : Gawat Darurat
Tanggal lahir :11-08-1960 Tgl.order :27-11-19
No. RM :820692 Tgl.terima :27-11-19
Alamat :Hadipolo 06/04 Jekulo Kudus
Jenis kelamin :Female
Prioritas :Routine
No. lab :19051113

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGO
Hemoglobin L 11.2 g / dL 12.0 – 15.0
Eritrosit 4.05 jt/ul 4.0 – 5.1
Hematokrit L 31.6 % 36 – 47
Trombosit H 467 10ˆ3/ul 150 – 400
Leokosit H 17.8 10ˆ3/ul 4.0 – 12.0
Netrofil H 87.0 % 50 -70
Limfosit L 8.1 % 25 – 40
Monosit 4.5 % 2–8
Eosinophil L 0.2 % 2–4
Basophil 0.2 % 0–1
MCH 27.4 pg 27.0 – 31.0
 MCHC 34.9 g / dL 33.0 – 37.0
IMCV L 78.5 fL 79.0 – 99.0
RDW 12.7 % 10.0 – 15.0
MPV 9.9 fL 6.5 – 11.0
PDW 10.9 fL 10.0 – 18.0
KLINIK
Ureum 20.6 mg/dL 19 – 44
Kreatinin 0.7 mg/dL 1.6 – 1.3

2. Therahy obat

NO NAMA DOSIS JALUR

1 Infus NACL 500 cc,20 tpm IV
2 Ondansentron 4 mg IV
3 Omeprazole 100 cc IV
4 Betahistin 6 mg Oral
5 Flunarizin 6 mg Oral
6 OAT 1x2 tab Oral

3. Hasil TCM detected medium ( 3 bulan yang lalu )

 Nama pasien : Ny.S

Nmor RM : 320 xxx

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUD

Dr. Loekmono Hadi Kudus

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

KIMIA KLINIK
GDS 85 mg/dl 60 – 200 GDH –
SGOT 5 u/l 0 – 32 MUT
SGPT 5 u/l 10 - 33 IFCC
IFCC

I. ANALISA DATA

No Hari/Tgl/jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan TT

D
1 Rabu, Ds : pasien mengatakan Ketidak efektifan
27 November 2019 batuk, sesak nafas sputum bersihan jalan nafas
10.00 WIB susah keluar (00031)
Do : pasien terlihat kesulitan
bernafas
RR : 23 x / menit
TD : 140 /100 mmHg
N : 95 x / menit
SPO2 : 95 %
S : 36  C

2 Rabu, Ds : pasien mengatakan tidak Potensial ketidak

27 November 2019 nafsu makan efektifan nutrisi kurang
Do : pasien tampak lemas dari kebutuhan tubuh
 A : BB = 40 kg, TB = 145 (00002)

40
cm, IMT = = 19,02
(1,45)2
B : HB = 11,1 g/dl
HT = 31,8 %
Lekosit = 17,8 103/ul
Trombosit = 467 %
C : lembab, konjungtiva tidak
anemis
D : pasien makan 3x sehari
habis 3 sendok, setelah
makan merasa mual

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Hari/Tanggal Diagnose Ke[erawatan TTD

1 Rabu, 27-11-2019 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas (00031)

2 Rabu, 27-11-2019 Potensial ketidak efektifan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh (00002)

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/jam Tujuan/NOC NIC EBN TTD

DP Intervensi Intervensi
Mayor Disarankan
1 Rabu, 27-11- Setelah dilakukan Stabilitas 1. Auskultasi Untuk
2019 tindakan 2x24 dan suara mengetahui
09.00 WIB jam diharapkan membuka nafas tingkat
masalah status jalan nafas dikedua pernafasan
pernafasan (3120) sisi paru pasien
kepatenan jalan
nafas (0410) 2. Observasi Untuk
berkurang dengan kesimetris mengetahui pola
kriteria hasil an pernafasan
a. Frekuensi pergeraka pasien
pernafasan n dinding
ditingkatk dada
an pada
level 4 3. Monitor Untuk
(ringan) saturasi mengetahui
b. Kemampu oksigen keadaan pasien
an untuk (SPO2)
mengeluar
kan secret
ditingkatk Fisioterapi 1. Melakuka Untuk
an pada dada n mengeluarkan
level 4 (3230) fisioterapi secret
(ringan) dada
c. Irama minimal 2
pernafasan jam
ditingkatk setelah
an pada makan
level 5
(tidak ada) 2. Monitor Untuk
 status mengetahui
respirasi perkembangan
respirasi dan
radiologi pasien

3. Posisikan Untuk
segmen mempermudahka
paru yang n mengeluarkan
akan secret
dilakukan
fisioterapi
dada

4. Gunakan Untuk
bantal memberikan
untuk posisi nyaman
menopang pada pasien
dada
pasien

5. Lakukan Untuk
getaran mengurangi rasa
apply sesak dada pada
pneumatic pasien
,acoustical
or
prektikal
chest
perasors

6. Instruksi Untuk membantu

 pasien pasien bernafas
untuk dengan nyaman
nafas
panjang

7. Monitor Untuk
TTV mengetahui
keadaan umun
pasien

2 Rabu 27-11- Setelah dilakukan Manageme 1. Monitor Untuk

2019 tindakan nt nutrisi TTV mengetahui
09.00 WIB keperawatan 2x24 keadaan umum
jam diharapkan pasien
gangguan nutrisi
dapat tercapai 2. Atur pola Untuk memenuhi
dengan kriteria makan kebutuhan pasien
hasil sesuai diit
a. Nafsu yang
makan diperlukan
bertambah
b. Tidak ada 3. Anjurkan Untuk
penurunan makan memotivasi
BB yang sedikit pasien makan
berarti tapi sering sesuai kebutuhan
tidak ada
tanda- 4. Kolaboras Untuk
tanda mal i dengan mempercepat
 nutrisi tim gizi pemulihan nafsu
makan

IV. CATATAN KEPERAWATAN

NO.D Hari/tgl/jam Tindakan Respon Hasil TTD

P
I Rabu, Memonitor TTV Ds : -
27-11-2019 Do : TD : 140/100 mmHg
09.00 RR : 23x/menit
N : 95x/menit
S : 37,2 ℃
Spo2 : 95 %

I Rabu , Memberikan Ds : pasien mengatakn sesaknya

27-11-2019 posisi semi berkurang
10.00 fowler Do : pasien tampak nyaman, retraksi
dada berkurang
II Rabu , Menganjurkan Ds : pasien mengatakan mual sudah
27-11-2019 pasien makan berkurang
13.00 sedikit tapi Do : pasien habis ¼ porsi
sering
 II Rabu , Penkes dengan Ds : pasien mengatakan sudah
27-11-2019 gangguan nutrisi mengerti apa yang diberikan
13.30 adekuat materi
Do : pasien tampak kooperatif

I Kamis , Memonitor vital Ds : pasien mengatakan sesaknya

28-11-2019 sign sudah berkurang
08.00 Do : TD :102/80 mmHg
N : 78x/menit
RR : 24x/menit
S : 36℃
Spo2 : 92%

I Kamis . Kolaborasi Ds : pasien mengatakan batuk dan

28-11-2019 dengan tim sesak sudah mulai berkurang
10.00 medis, Do : pasien tampak lebih rileks
pemberian
nebulzer

II Kamis , Menganjurkan Ds : -
28-11-2019 pola makan diit Do : pasien tampak kooperatif
11.30 yang diperlukan

II Kamis Anjurkan pasien Ds : pasien mengatakan mual sudah

28-11-2019 makan sedikit berkurang
13.15 tapi sering Do : pasien habis makan ¼ porsi

V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO.D Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
P
I Kamis, 28-11-2019 S : pasien mengatakan sesak nafas, sputum
14.00 susah keluar, batuk
O : pasien tampak lemas, TD: 140/100 mmH ,
RR : 22x/menit , N : 95x/menit, S: 37,2℃ ,
SPo2 : 95 %
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji jalan nafas
- Memberikan terapi nebulizer
- Memberikan terapi oksigen nasal kanul
3ml

II Kamis, 28-11-2019 S : pasien mengatakan mual dan pusing

14.00 O : pasien tampak lemas
 A : BB =40 kg, TB = 145 cm, IMT =
40/(1,45)2 = 19,02
 B : HEMOGLOBIN : 11, 1
HEMATROKIT :31,8
LEOKOSIT :17,8
TROMBOSIT : 467
 C : lembab, konjungtiva tidak anemis
 D : pasien makan 3x sehari habis 3
sendok, setelah makan merasa
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Injeksi ondansentron 3x1
- Injeksi omz 2x1
I Jum’at, 29-11-2019 S : pasien mengatakan sesak nafas
14.00 O : pasien tampak lemas, RR : 23 x/menit SPo2
: 97%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasi medis ( nebulizer)

II Jum’at, 29-11-2019 S : pasien mengatakn mual

14.00 O : pasien tampak lemas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Injeksi omz 2x1
- Kolaborasi medis