PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Identitas Diri Pasien

Nama : Ny. S.D
Umur : 29 tahun
No. Rekam Medis : 609522
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk RS : 10 April 2012
Tanggal Pengkajian : 11 April 2012
Diagnosa Masuk : Post operasi laparatomi eksplorasi, ileostomy
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Cikadu

B. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Keluhan Utama
Post operasi laparatomi eksplorasi ec thypoid perforasi, terdapat luka
diperut sepanjang kurang lebih 10cm, pasien mengatakan luka terasa
nyeri, nyeri dirasakan sampai kedalam perut, luka dirasakan kadang
hilang kadang timbul, skala nyeri dirasakan pada angka 6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 10 hari sebeum masuk RS pasien mengeluh nyeri perut,
kemudian pasien memeriksakan diri ke RS di Purbaligga dikatakan
usus bocor karena sakit tifus, kemudian direncanakan operasi. Satu

1
 minggu sebelum masuk RS pasien operasi laparatomi eksplorasi di RS
di Purbalingga dan 2 hari pasca operasi dikatakan ada segmen usus
yang bocor dan kemudian dilakukan operasi anastomose, dalam
perawatan dari drain keluar feses pasien mengalami demam dan nyeri
perut, sehingga akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Banyumas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelum ini tidak pernah sakit serius, hanya sakit
biasa seperti badan panas, batuk dan pilek. Pasien mengatakan tidak
mempunyai penyakit kronik dan tidaka ada riwayat alergi obat-obatan
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien,
tidak ada yang menderita penyakit menular maupun kronik.
C. Observasi dan pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
TD: 109/64mmHg, Nadi: 106x/mnt, Suhu: 38oC, Rr: 11x/mnt
Kesadaran composmentis
2. Sistem pernafasan
Pasien mengatakan sesak nafas, batuk, lendir kental dan susah
dikeluarkan.
Irama nafas regular, terdengar suara nafas ronchi, tidak terpasang WSD,
menggunakan ventilator pasca operasi dan kemudian dilakukan weaning
pada jam 17.00. Pasca weaning pasien mengatakan masih sesak nafas,
batuk, lendir kental susah keluar sehingga dada terasa berat dan tidak
nyaman.
Penggunaan ventilator
Jam Mode f FiO2 Peep E:I SaO2
15.00 BIPAP 10 45% 5 2:1 100%
16.00 ASB 9 40% 5 2:1 99%
17.00 T-Piece - - - - 99%

3. Sistem Kardiovaskuler

2
 Irama jantung regular, suara jantung normal, nadi perifer teraba, nadi
karotis teraba, kapilari refill lebih dari 2 detik, ekstremitas atas dan
bawah teraba panas, tidak ada peningkatan JVP.
4. Sistem Persyarafan
Kesadaran kompos mentis, GCS 15, E: 4, M: 6, V5, tidak terdapat
reflek patologi babinski, pupil isokor, reflek cahaya baik, tidak terdapat
kelemahan ekstremitas.
5. Sistem perkemihan
Tidak terdapat keluhan pada kandung kemih, produksi urin normal,
warna kuning sedikit pekat, tidak ada distensi kandung kemih,
terpasang kateter urin
6. Sistem Pencernaan
Mukosa mulut kering, mulut bersih, tidak terdapat stomatitis, gigi
lengkap, lidah bersih, tidak ada nyeri telan, reflek menelan dan reflek
muntah normal. Tidak terdapat ascites, tidak teraba pembesaran hepar,
tidak ada distended, bising usus 10x/mnt, terdapat luka operasi
sepanjang kurang lebih 10 cm, luka terasa nyeri, skala nyeri 6,
terpasang drainase dengan produk berwarna merah. Pasien belum bab,
pasien baru coba minum, belum mulai diit. Pasien masih terpasang
NGT. Kebutuhan kalori,
7. Sistem musculoskeletal
Tidak ada keterbatasan gerak sendi, pasien masih takut untuk bergerak
karena takut luka jebol lagi, tidak ada kelainan tulang belakang,
kekuatan otot 5, tidak terdapat fraktur.
8. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid Tidak terdapat hiperglikemi
maupun hipoglikemi, tidak terdapat riwayat hiperglikemi, gula darah
sewaktu 119 mg/dl.
9. Pengkajian Psikososial
a. Personal hygiene
Bersih dengan bantuan total

3
 b. Kebutuhan tidur terpenuhi
c. Gangguan konsep diri tidak terkaji
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 10-4-2012
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 8,46 103/uL 4,8-10,8
Hemoglobin 5,2 g/dL 12-16
Hematocrit 15,3 % 37-47
PLT 67 103/uL 150-450
Glukosa puasa 105 mg/dL 80-120
Ureum 62
Creatinin 1,03 mg/dL 0.6-1,2
Albumin 1,33 g/dL 3,4-4,8
GOT 14,8 U/L 0-38
GPT 16 U/L 0-41
Natrium 135 mEq/L 135-155
Kalium 3,7 mEq/L 3,5-5,5
Chloride 104 mEq/L 94-111
Urea 32,2 mEq/L
Widal H +1/1280 negatif

2. Thoraks tanggal 10 April 2012 : Efusi Pleura

E. Therapi
1. Infus terpasang CVC dengan cairan RL 3 jalur masing-masing 20 tpm
2. Injeksi :
a. Imipenem 2 x 1 gram
b. Metronidazol 3 x 500 gram
c. Radin 2 x 50mg
d. Kalnex 3 x 500 mg
e. Ketorolac 3 x 30 mg
f. Farmadol 3x 1000mg
g. Inf. Albumin 20 %
F. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subyektif: Agen injury fisik Nyeri akut

4
pasien mengatakan luka (operasi)
terasa nyeri, nyeri
dirasakan sampai
kedalam perut, luka
dirasakan kadang hilang
kadang timbul, skala
nyeri dirasakan pada
angka 6.

Data Obyektif:
skala nyeri dirasakan pada
angka 6, Pasien tampak
menahan nyeri, TD
109x/mnt, nadi 106x/mnt

Data Subyektif: Peningkatan produksi Bersihan jalan nafas tidak

Pasien mengatakan sesak sputum efektif
nafas, batuk, lendir kental
susah keluar.

Data Obyektif:
Pasien bedrest, terdapat
ronchi pada kedua paru-
paru, terdapat batuk
produktif, sekret tampak
kental

Data Subyektif: Hipertermi penyakit

Pasien mengatakan badan
terasa panas

Data Obyektif:
Kedaan umum sedang,
kulit teraba panas, kulit
tampak kemerahan, suhu
38ºC
Data Subyektif:- Pertahanan primer dan Risiko infeksi
sekunder tidak adekuat,
Data Obyektif: prosedur invasif
Terdapat luka operasi
pada perut kurang lebih
sepanjang 10 cm,
terpasang drain,
terpasang CVC,

5
 terpasang kateter urin dan
terpasang NGT, Hb
5,2gr/dl, albumin 1,33

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ditandai dengan :
Data Subyektif:
pasien mengatakan luka terasa nyeri dan pegel, nyeri dirasakan sampai
kedalam perut, luka dirasakan kadang hilang kadang timbul,
Data Obyektif:
skala nyeri dirasakan pada angka 6.
Pasien tampak menahan nyeri
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mucus
tertahan ditandai dengan:
Data Subyektif :
Klien mengatakan dahak susah dikeluarkan sehingga dada terasa berat
dan tidak nyaman
Data Obyektif:
- Klien terlihat sesak nafas
- Batuk dengan sputum lengket
3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan:
Data Subyektif:
Pasien mengatakan badan terasa panas
Data Obyektif:
Kedaan umum sedang, kulit teraba panas, kulit tampak kemerahan,
suhu 38ºC
4. Risiko infeksi dengan factor risiko pertahanan primer dan
sekunder tidak adekuat, prosedur invasive ditandai dengan:
Data Obyektif:
- Terdapat luka operasi pada perut kurang lebih sepanjang 10 cm
- Terpasang drain
- Terpasang kateter urin

6
- Terpasang CVC
- Hb 5,2 gr/dl
- Albumin 1,33

7
 PERENCANAAN

Nama Klien : Tn. S Usia : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : Post operasi laparatomi eksplorasi
Tanggal masuk RS : 10 April 2012 Tgl Pengkajian : 11 April 2012

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Rasional

Tujuan Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan eperawatan selama 3 x A. Airway manajemen
berhubungan dengan peningkatan 24 jam status respirasi : patensi jalan nafas pasien 1. Posisikan pasien untuk
produksi sputum dalam batas normal, dengan indikator memaksimalkan ventilasi
DS: - Indikator Skor awal Target 2. Lakukan fisioterapi dada
DO: Frekuensi pernafasan 2 4 3. Auskultasi suara nafas, catat
Pasien bedrest, terdapat ronchi sesuai yang adanya suara tambahan
pada kedua paru-paru, terdapat diharapkan 4. Beri minum air hangat
batuk produktif, terdapat secret, Bebas dari suara 2 4 5. Monitor vital sign
konsistensi cair, warna putih, nafas tambahan
tidak berbau Batuk 3 4
Penumpukan sputum 1 4
Dengan dilakukan tindakan keperawatan:
A. Airway manajemen

Skala:
1. Sangat berat
2. Berat

8
 3. Sedang
4. Ringan
5. Normal
2. Nyeri akut berhubungan dengan Selama 2x24 jam level nyeri klien menurun dengan A. Manajemen nyeri Membantu mengurangi
agen injury fisik ditandai dengan: indikator: 1. Lakukan pengkajian nyeri nyeri untuk mencapai
secara komprehensif, termasuk tingkat kenyamanan
Data Subyektif: Indikator Skor awal Target lokasi, karakteristik, durasi,
yang dapat diterima
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi pasien.
- pasien mengatakan luka terasa
Melaporkan nyeri 5
nyeri dan pegel, nyeri 2. Observasi reaksi non verbal dan
Ekspresi nyeri 5
dirasakan sampai kedalam ketidaknyamanan
Panjang episode nyeri 5
perut, luka dirasakan kadang 3. Kontrol lingkungan yang dapat
hilang kadang timbul, mempengaruhi nyeri seperti
Data Obyektif: Setelah dilakukan tindakan suhu, pencahayaan dan
A. Manajemen nyeri kebisingan.
- skala nyeri dirasakan pada Skala 4. Ajarkan teknik non
angka 6. 1. Berat farmakologi
- Pasien tampak menahan nyeri 2. Substansial 5. Berikan analgetik untuk
3. Sedang mengurangi nyeri
4. Ringan 6. Monitor tanda-tanda vital
5. Tidak menunjukkan

3. Hipertermi berhubungan dengan Selama 3x24 jam termoregulasi pasien efektif A. Fever treatmen Usaha menurunkan
penyakit ditandai dengan dengan indikator 1. Monito suhu tubuh dan
Data Subyektif: Indikator Skor awal Target r suhu tubuh mengumpulkan data
Pasien mengatakan badan terasa Peningkatan suhu kulit 2 5 2. Monito mengenai status
Hipertermia 1 5
panas r IWLtiap 5 jam hidrasi pasien
Perubahan warna kulit 2 5
Dehidrasi 3 5 3. Monito
Data Obyektif: Setelah dilakukan tindakan r warna kulit dan suhu kulit
Kedaan umum sedang, kulit A. Fever treatmen 4. Monito

9
 teraba panas, kulit tampak Skor r intake dan output
kemerahan, suhu 38ºC 1. Berat 5. Berika
2. Substansial n inf. Farmadol 1000 mg
3. Sedang 6. Kompr
4. Ringan es hangat
5. Tidak ada 7. Anjurk
an untuk meningkatkan
intake cairan peroral
4. Risiko infeksi dengan faktor risiko Selama 3x24 jam penyembuhan luka: tujuan primer A. Kontrol infeksi
pertahanan primer dan sekunder tercapai dengan indikator: 1. Pertaha
tidak adekuat, prosedur invasive nkan teknik septic dan aseptic
Indikator Skor awal Target 2. Anjurka
ditandai dengan:
n pengunjung untuk cuci
Data Obyektif: Penyatuan kulit 1 tangan sebelum masuk ruang
Penyatuan tepi luka 1 perawatan
- Terdapat luka
3. Berikan
operasi pada perut kurang lebih
Setelah dilakukan tindakan antibiotic
sepanjang 10 cm
B. Proteksi terhadap infeksi
- Terpasang drain A. Kontrol infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
- Terpasang kateter B. Proteksi terhadap infeksi sistemik dan local.
urin C. Posisioning 2. Inspeksi luka
- Terpasang CVC D. Administrasi Produk darah 3. Monitor tanda-tanda vital.
- Terdapat stoma E. Administrasi medikasi C. Posisioning
ileostomy F. Tube care : urinary 1. Ubah
- Hb 8,4 gr/dl G. Perawatan luka: drainase tertutup posisi tidur tiap 2 jam
- Albumin 2,07 H. Terapi exercise: ambulasi D. Administrasi produk darah
I. Skin surveylance E. Administrasi medikasi
J. Perawatan ostomy F. Tube care : urinary
Skor 1. Bersihkan kulit disekitar area
secara teratur

10
1. 2. Bersihkan kateter urin sampai
meatus secara teratur
3. Catat karakteristik urin

G. Perawatan luka: drainase tertutup

1. Kosongkan drain sesuai prosedur
2. catat volume karakteristik drain
3. cek patensi drain
H.Terapi exercise: ambulasi
1. Bantu pasien untuk memulai
ambulasi
I. Skin Surveylance
1. Monitor area sekitar luka operasi
terhadap adanya kemerahan, lecet
dan rash
2. Monitor suhu kulit sekitar luka
J. Perawatan Ostomy
1. Ganti ostomy bag sesuai
kebutuhan
2. Monitor penyembuhan ostomy
3. Monitor stoma dan area disekitas
terhadap rash, kemerahan dan
adanya tanda-tanda infeksi

11
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. S Usia : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : Post op laparatomi eksplorasi hr 1
Tanggal masuk RS : 10 April 2012 Tgl Pengkajian : 11 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Pasien Paraf

11/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak A. Airway manajemen
efektif berhubungan dengan 1. Mengatur posisi pasien 30o O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o
peningkatan produksi 2. Melakukan fisioterapi dada O: Fisiotherapi dilakukan
sputum 3. Mengauskultasi suara nafas O: suara nafas vesikuler, masih terdengar ronkhi
4. Memberikan minum hangat O: pasien minum hangat ¼ gelas
5. Memonitor vital sign, jam 17.00 WIB O: TD: 109/64mmHg, Nadi: 106x/mnt, Rr: 11x/mnt,
Suhu: 38oC, SaO2 100%
11/4/2012 Nyeri akut berhubungan A. Manajemen nyeri S: pasien mengatakan luka terasa nyeri, nyeri
dengan agen injury fisik 1. Lakukan pengkajian nyeri secara dirasakan sampai kedalam perut, luka dirasakan
ditandai dengan komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, kadang hilang kadang timbul, skala nyeri
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor dirasakan pada angka 6.
presipitasi O: skala nyeri dirasakan pada angka 6, Pasien tampak
menahan nyeri, TD 109x/mnt, nadi 106x/mnt

O: pasien tampak menahan nyeri

2. Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
O: menganjurkan pengunjug membesuk satu persatu
3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu,
pencahayaan dan kebisingan.

12

4. Mengajarkan teknik non farmakologi utuk
mengurangi nyeri dengan latihan nafas
dalam
5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Monitor tanda-tanda vital
11/4/2012 Hipertermi berhubungan A. Fever treatmen
dengan penyakit ditandai 1. Monitor suhu tubuh
dengan
2. Monitor IWL
3. Monitor warna kulit dan suhu kulit
4. Monitor intake dan output
5. Memberikan inf. Farmadol 1000 mg
6. Kompres hangat
7. Mengnjurkan untuk meningkatkan intake
cairan peroral
11/4/2012 Risiko infeksi dengan faktor A. Kontrol infeksi
risiko pertahanan primer dan 1. Mempertahankan teknik septic dan aseptic
sekunder tidak adekuat,
prosedur invasive 2. menganjurkan pengunjung untuk cuci tangan
dan menggunakan baju khusus sebelum masuk
ruang perawatan
3. Memberikan antibiotik
B. Proteksi terhadap infeksi
O: Pasien dapat melakukan teknik nafas dalam
dengan benar
O: inj. Ketorolac 30 mg masuk iv
O: TD: 109/64mmHg, Nadi: 106x/mnt, Rr: 11x/mnt,
Suhu: 38oC, SaO2 100%
O: suhu 38oC
O: IWL
O: Warna kulit kemerahan, terba panas
O: intake 400cc, output 850cc
O: inf. Farmadol 1000 mg masuk iv
O: kompres hangat dilakukan
S: pasien mengiyakan
O: pasien minum hangat ¼ gelas, memberikan
loading RL 400cc
O: teknik septik dan aseptik dipertahankan selama
tindakan
O: pengunjung menggunakan baju khusus dan
mencuci tangan sebelum masuk ruang perawatan
O: injeksi Imipenem 1 gr masuk
13
 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local.
3. Memonitor tanda-tanda vital.
C. Posisioning
1. Mengubah posisi tidur tiap 2 jam
D. Administrasi produk darah
E. Administrasi medikasi
Memberikan Inf. Albumin 20 %
Memberikan inj. Kalnek 500mg iv
O: tidak ada tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik
O: TD: 109/64mmHg, Nadi: 106x/mnt, Rr: 11x/mnt,
Suhu: 38oC, SaO2 100%
O: membantu pasien miring kekiri
O: darah masuk WB 250 cc, tidak terdapat tanda
alergi setelah observasi 15 menit
O: infuse albumin masuk, tidak terdapat tanda alergi,
inj. Kalnek 500mg masuk iv
14
 EVALUASI

Nama Klien : Tn. S Usia : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : Post op laparatomi eksplorasi hr 1
Tgl masuk RS : 10 April 2012 Tgl Pengkajian : 11 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

11/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan lendir masih lengket, susah keluar
berhubungan dengan peningkatan dan masih batuk
produksi sputum O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30 o,
Fisiotherapi dilakukan, suara nafas masih terdengar
ronkhi, TD: 107/65mmHg, Nadi: 107x/mnt, Rr:
20x/mnt, Suhu: 37,6oC, SaO2 100%, O2 7 lt/mnt

Indikator Skor awal Skor Target

saat
ini
Frekuensi pernafasan 2 3 4
sesuai yang
diharapkan
Bebas dari suara nafas 2 2 4
tambahan
Batuk 3 3 4
Penumpukan sputum 1 1 4

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
A. Airway manajemen
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau section
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
5. Berikan bronkodilator
6. Monitor vital sign
11/4/2012 Nyeri akut berhubungan dengan S: Pasien mengatakan nyeri luka operasi masih terasa
agen injury fisik ditandai dengan O: Skal nyeri ditunjukkan pada angka 5, pasien masih
tampak menahan nyeri terutama bila berubah posisi,

Indikator Skor Skor saat Target

awal ini
Melaporkan 1 1
nyeri
Ekspresi nyeri 1 1
Panjang 1 1
episode nyeri
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan rencana rencana
A. Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara

15
 komprehensif, termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu,
pencahayaan dan kebisingan.
4. Ajarkan teknik non farmakologi
5. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
6. Monitor tanda-tanda vital

11/4/2012 Hipertermi berhubungan dengan
penyakit ditandai dengan
11/4/2012 Risiko infeksi dengan faktor risiko S: -
pertahanan primer dan sekunder O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan, ostomi
tidak adekuat, prosedur invasive
S: Pasien mengatakan badan sudah tidak begitu
panas dan terasa lebih nyaman
O: kulit teraba hangat, kemerahan pada kulit
berkurang, suhu badan 37,6ºC, bibir kering
Indikator Skor Skor Target
awal saat
ini
Peningkatan suhu 2 5
kulit
Hipertermia 1 5
Perubahan warna 2 5
kulit
Dehidrasi 3 5
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana
A.Fever treatmen
1.Monitor suhu tubuh
2.Monitor IWLtiap 5 jam
3.Monitor warna kulit dan suhu kulit
4.Monitor intake dan output
5.Berikan inf. Farmadol 1000 mg
6.Kompres hangat
7.Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan
peroral
lancar, tidak terdapat tanda infeksi

Indikator Skor Skor Target

awal saat
ini
Penyatuan kulit 3 3 5
Penyatuan tepi luka 3 3 5
3 3 5
1 1 4
1 1 4

A: Masalah tidak menjadi aktual

16
P: lanjutkan rencana
A. Kontrol infeksi
1. Pertahankan teknik septic dan aseptic
2. Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan
sebelum masuk ruang perawatan
3. Berikan antibiotic
B. Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local.
2. Inspeksi luka
3. Monitor tanda-tanda vital.
C. Posisioning
1. Ubah posisi tidur tiap 2 jam
D. Administrasi produk darah
E. Administrasi medikasi
F. Tube care : urinary
1. Bersihkan kulit disekitar area secara teratur
2. Bersihkan kateter urin sampai meatus secara
teratur
3. Catat karakteristik urin dan jumlah produksi
urin
G. Perawatan luka: drainase tertutup
1. Kosongkan drain sesuai prosedur
2. catat volume karakteristik drain
3. cek patensi drain
H.Terapi exercise: ambulasi
1. Bantu pasien untuk memulai ambulasi
I. Skin Surveylance
1. Monitor area sekitar luka operasi terhadap
adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Monitor suhu kulit sekitar luka
J. Perawatan Ostomy
1. Ganti ostomy bag sesuai kebutuhan
2. Monitor penyembuhan ostomy
3. Monitor stoma dan area disekitas terhadap
rash, kemerahan dan adanya tanda-tanda
infeksi

17
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. S Usia : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : Post op laparatomi eksplorasi hr 2
Tanggal masuk RS : 10 April 2012 Tgl Pengkajian : 11 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Pasien Paraf

12/4/2012, Bersihan jalan nafas tidak A. Airway manajemen
jam 17.00 efektif berhubungan dengan 1. Mengatur posisi pasien 30o O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o
peningkatan produksi 2. Melakukan fisioterapi dada O: Fisiotherapi dilakukan
sputum 3. Mengauskultasi suara nafas O: suara nafas vesikuler, masih ronkhi berkurang
4. Memberikan minum hangat O: pasien minum hangat 1 gelas
5. Memonitor vital sign jam.17.00 O: TD: 109/64mmHg, Nadi: 82x/mnt, Rr: 20x/mnt,
Suhu: 36,6oC, SaO2 100%
12/4/2012 Nyeri akut berhubungan A. Manajemen nyeri S: pasien mengatakan luka operasi berkurang, nyeri ,
dengan agen injury fisik 1. Melakukan pengkajian nyeri secara luka dirasakan kadang hilang kadang timbul, skala
ditandai dengan komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, nyeri dirasakan pada angka 4.
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor O: skala nyeri dirasakan pada angka 4, Pasien tampak
presipitasi lebih rileks, TD 104/67 mmHg, nadi 84x/mnt, RR
20x/mnt, suhu 36,4 oC, saturasi O2 100%

2. Mengobservasi reaksi non verbal dan O: pasien tampak lebih rileks

ketidaknyamanan

3. Mengontrol lingkungan yang dapat O: ruangan tenang, pengunjung satu-persatu

mempengaruhi nyeri seperti suhu,
pencahayaan dan kebisingan.

18
 O: Pasien dapat melakukan teknik nafas dalam
4. Mengajarkan teknik non farmakologi utuk dengan benar
mengurangi nyeri dengan latihan nafas
dalam O: inj. Ketorolac 30 mg masuk iv
5. Memerikan analgetik untuk mengurangi nyeri O: TD 104/67 mmHg, nadi 84x/mnt, RR 20x/mnt,
6. Memonitor tanda-tanda vital suhu 36,4 oC, saturasi O2 100%

12/4/2012 Hipertermi berhubungan A. Fever treatmen

dengan penyakit ditandai 1. Monitor suhu tubuh O: suhu 36,4oC
dengan
2. Monitor IWL O: IWL

3. Monitor warna kulit dan suhu kulit S: pasien mengatakan hari ini lebih nyaman
O: warna kulit normal, tidak tampak kemerahan, suhu
kulit normal tidak teraba panas

4. Monitor intake dan output O: intake masuk jus putel 200cc, air putih 100cc,
IVFD RL 20 cc/jam, kalbamin 20cc/jam, Clinimik
20cc/jam, output 250cc

5. Memberikan inf. Farmadol 1000 mg O: inf. Farmadol tidak masuk, suhu badan 36,4oC

6. Kompres hangat O: kompres tidak dilakukan

7. Menganjurkan untuk meningkatkan intake S: pasien mengiyakan

cairan peroral O:intake cairan meningkat dibandingkan hari kemarin

12/4/2012, Risiko infeksi dengan faktor A. Kontrol infeksi

jam 17.00 risiko pertahanan primer dan 1. Mempertahankan teknik septic dan aseptic O: teknik septik dan aseptik dipertahankan selama
sekunder tidak adekuat, tindakan

19
prosedur invasive 2. menganjurkan pengunjung untuk cuci tangan
dan menggunakan baju khusus sebelum masuk
ruang perawatan
3. Memberikan antibiotik
B. Proteksi terhadap infeksi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local.
3. Memonitor tanda-tanda vital.
C. Posisioning
1. Mengubah posisi tidur tiap 2 jam
D. Administrasi produk darah
E. Administrasi mediksi
Memberikan inj. Kalnek 500mg iv
F. Tube care : urinary
1. Membersihkan kulit disekitar area secara
teratur
2. Membersihkan kateter urin sampai meatus
secara teratur
3. Mencatat karakteristik urin
G. Perawatan luka: drainase tertutup
1. Kosongkan drain sesuai prosedur
2. catat volume karakteristik drain
3. cek patensi drain
O: pengunjung menggunakan baju khusus dan
mencuci tangan sebelum masuk ruang perawatan
O: injeksi Imipenem 1 gr masuk
O: tidak ada tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik
O: TD: 109/64mmHg, Nadi: 82x/mnt, Rr: 20x/mnt,
Suhu: 36,6oC, SaO2 100%
O: pasien sudah dapat miring kanan dan kiri secara
mandiri
O: darah masuk WB 250 cc, tidak terdapat tanda
alergi setelah observasi 15 menit
O: inj. Kalnek 500mg iv masuk
O: kulit sekitar pemasangan kateter urin bersih
O: kateter urin bersih, tidak ada sisa darah atau
kotoran
O: warna urin kuning jernih
O: mengosongkan drainase
O: warna drain masih merah
O: patensi drain baik
20
H.Terapi exercise: ambulasi
1. Bantu pasien untuk memulai ambulasi
I. Skin Survaillance
1. Memonitor area sekitar luka operasi terhadap
adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Memonitor suhu kulit sekitar luka
J. Perawatan Ostomy
1. Mengganti ostomy bag sesuai kebutuhan
2. Memonitor penyembuhan ostomy
3. Memonitor stoma dan area disekitar terhadap
rash, kemerahan dan adanya tanda-tanda
infeksi
O: membantu pasien latihan duduk dengan mengatur
posisi tempat tidur70 derajat.
O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan, tidak
ada lecet
O: suhu kulit sekitar luka normal, tidak teraba panas
O: Ostomi bag diganti dengan yang baru karena sudah
penuh dengan feses yang masih berbentuk cair
O: kondisi ostomi baik, merah, menonjol
O: tidak ada tanda-tanda infeksi pada stoma dan area
sekitarnya
21
 EVALUASI

Nama Klien : Tn. S Usia : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : Post op laparatomi eksplorasi hr 2
Tgl masuk RS : 10 April 2012 Tgl Pengkajian : 11 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

12/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan lendir sudah tidak lengket dan
berhubungan dengan peningkatan lebih mudah dikeluarkan, batuk berkurang
produksi sputum O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30 o,
Fisiotherapi dilakukan, ronkhi berkurang, TD:
107/65mmHg, Nadi: 107x/mnt, Rr: 20x/mnt,
Suhu: 37,6oC, SaO2 100%, O2 7 lt/mnt

Indikator Skor awal Skor Target

saat
ini
Frekuensi pernafasan 2 3 4
sesuai yang
diharapkan
Bebas dari suara nafas 2 2 4
tambahan
Batuk 3 3 4
Penumpukan sputum 1 1 4

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Airway manajemen
1. Mengatur posisi pasien 30o
2. Melakukan fisioterapi dada
3. Mengauskultasi suara nafas
4. Memberikan minum hangat
5. Memonitor vital sign
12/4/2012 Nyeri akut berhubungan dengan S: pasien mengatakan luka operasi berkurang,
agen injury fisik ditandai dengan nyeri, luka dirasakan kadang hilang kadang
timbul, skala nyeri dirasakan pada angka 4.
O: skala nyeri dirasakan pada angka 4, Pasien
tampak lebih rileks, TD 104/67 mmHg, nadi
84x/mnt, RR 20x/mnt, suhu 36,4 oC, saturasi O2
100%
Indikator Skor Skor saat Target
awal ini
Melaporkan 1 1
nyeri
Ekspresi nyeri 1 1
Panjang 1 1
episode nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana rencana
A. Manajemen nyeri

22
 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
5. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
6. Monitor tanda-tanda vital

12/4/2012 Hipertermi berhubungan dengan S: pasien mengatakan hari ini lebih nyaman
penyakit ditandai dengan O: warna kulit normal, tidak tampak kemerahan,
suhu kulit normal tidak teraba panas, suhu
badan 36,4 oC

Indikator Skor Skor Target

awal saat
ini
Peningkatan suhu 2 5
kulit
Hipertermia 1 5
Perubahan warna 2 5
kulit
Dehidrasi 3 5
A: Masalah teratasi
P: Hentikan rencana
12/4/2012 Risiko infeksi dengan faktor risiko S: -
pertahanan primer dan sekunder O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan, ostomi
tidak adekuat, prosedur invasive lancar, tidak terdapat tanda infeksi, Hb 10,6gr/dl

Indikator Skor Skor Target

awal saat
ini
Penyatuan kulit 3 3 5
Penyatuan tepi luka 3 3 5
3 3 5
1 1 4
1 1 4

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: lanjutkan rencana
A. Kontrol infeksi
1. Pertahankan teknik septic dan aseptic
2. Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan
sebelum masuk ruang perawatan
3. Berikan antibiotic
B. Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local.
2. Inspeksi luka
3. Monitor tanda-tanda vital.

23
E. Administrasi medikasi
F. Tube care : urinary
1. Bersihkan kulit disekitar area secara teratur
2. Bersihkan kateter urin sampai meatus secara
teratur
3. Catat karakteristik urin dan jumlah produksi
urin
G. Perawatan luka: drainase tertutup
1. Kosongkan drain sesuai prosedur
2. catat volume karakteristik drain
3. cek patensi drain
H.Terapi exercise: ambulasi
1. Bantu pasien untuk memulai ambulasi
I. Skin Surveylance
1. Monitor area sekitar luka operasi terhadap
adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Monitor suhu kulit sekitar luka
J. Perawatan Ostomy
1. Ganti ostomy bag sesuai kebutuhan
2. Monitor penyembuhan ostomy
3. Monitor stoma dan area disekitas terhadap
rash, kemerahan dan adanya tanda-tanda
infeksi

24
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. S Usia : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : Post op laparatomi eksplorasi hr 3
Tanggal masuk RS : 10 April 2012 Tgl Pengkajian : 11 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Pasien Paraf

13/4/2012, Bersihan jalan nafas tidak A. Airway manajemen
jam 17.00 efektif berhubungan dengan 1. Mengatur posisi pasien 30o O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o
peningkatan produksi 2. Melakukan fisioterapi dada O: Fisiotherapi dilakukan
sputum 3. Mengauskultasi suara nafas O: suara nafas vesikuler, masih ronkhi berkurang
4. Memberikan minum hangat O: pasien minum hangat 1 gelas
5. Memonitor vital sign jam.17.00 O: TD 118/74 mmHg, nadi 90x/mnt, RR 20x/mnt,
suhu 37 oC, saturasi O2 100%
13/4/2012 Nyeri akut berhubungan A. Manajemen nyeri S: pasien mengatakan luka operasi berkurang, nyeri ,
dengan agen injury fisik 1. Melakukan pengkajian nyeri secara luka dirasakan kadang hilang kadang timbul, skala
ditandai dengan komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, nyeri dirasakan pada angka 4.
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor O: skala nyeri dirasakan pada angka 4, Pasien tampak
presipitasi lebih rileks, TD 104/67 mmHg, nadi 84x/mnt, RR
20x/mnt, suhu 36,4 oC, saturasi O2 100%

2. Mengobservasi reaksi non verbal dan O: pasien tampak lebih rileks

ketidaknyamanan

5. Memerikan analgetik untuk mengurangi nyeri O: inj. Ketorolac 30 mg masuk iv

6. Memonitor tanda-tanda vital O: TD 118/74 mmHg, nadi 90x/mnt, RR 20x/mnt,
suhu 37 oC, saturasi O2 100%

25
13/4/2012, Risiko infeksi dengan faktor A. Kontrol infeksi
jam 17.00 risiko pertahanan primer dan 1. Mempertahankan teknik septic dan aseptic
sekunder tidak adekuat,
prosedur invasive 2. menganjurkan pengunjung untuk cuci tangan
dan menggunakan baju khusus sebelum masuk
ruang perawatan
3. Memberikan antibiotik
B. Proteksi terhadap infeksi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
3. Memonitor tanda-tanda vital.
E. Administrasi mediksi
Memberikan inj. Kalnek 500mg iv
F. Tube care : urinary
1. Membersihkan kulit disekitar area secara
teratur
2. Membersihkan kateter urin sampai meatus
secara teratur
3. Mencatat karakteristik urin
G. Perawatan luka: drainase tertutup
1. Kosongkan drain sesuai prosedur
2. catat volume karakteristik drain
3. cek patensi drain
H.Terapi exercise: ambulasi
1. Bantu pasien untuk memulai ambulasi
I. Skin Survaillance
1. Memonitor area sekitar luka operasi terhadap
O: teknik septik dan aseptik dipertahankan selama
tindakan
O: pengunjung menggunakan baju khusus dan
mencuci tangan sebelum masuk ruang perawatan
O: injeksi Imipenem 1 gr masuk
O: tidak ada tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik
O: TD 118/74 mmHg, nadi 90x/mnt, RR 20x/mnt,
suhu 37 oC, saturasi O2 100%.
O: inj. Kalnex 500 mg masuk iv
O: kulit sekitar pemasangan kateter urin bersih
O: kateter urin bersih, tidak ada sisa darah atau
kotoran
O: warna urin kuning jernih
O: mengosongkan drainase
O: warna drain merah bening
O: patensi drain baik
O: membantu pasien latihan duduk dengan mengatur
posisi tempat tidur70 derajat.
O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan, tidak
26
 adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Memonitor suhu kulit sekitar luka
J. Perawatan Ostomy
1. Mengganti ostomy bag sesuai kebutuhan
2. Memonitor penyembuhan ostomy
3. Memonitor stoma dan area disekitar terhadap
rash, kemerahan dan adanya tanda-tanda
infeksi
ada lecet
O: suhu kulit sekitar luka normal, tidak teraba panas
O: Ostomi bag diganti dengan yang baru karena sudah
penuh dengan feses yang masih berbentuk cair
O: kondisi ostomi baik, merah, menonjol
O: tidak ada tanda-tanda infeksi pada stoma dan area
sekitarnya
27
 EVALUASI

Nama Klien : Tn. S Usia : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : Post op laparatomi eksplorasi hr 3
Tgl masuk RS : 10 April 2012 Tgl Pengkajian : 11 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

12/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan lendir sudah tidak lengket dan
berhubungan dengan peningkatan lebih mudah dikeluarkan, sudah tidak batuk
produksi sputum O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30 o, TD:
112/74 mmHg, nadi 92x/mnt, RR 21x/mnt, suhu
37 oC, saturasi O2 100%

Indikator Skor awal Skor Target

saat
ini
Frekuensi pernafasan 2 3 4
sesuai yang
diharapkan
Bebas dari suara nafas 2 2 4
tambahan
Batuk 3 3 4
Penumpukan sputum 1 1 4

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Airway manajemen
1. Mengatur posisi pasien 30o
2. Melakukan fisioterapi dada
3. Mengauskultasi suara nafas
4. Memberikan minum hangat
5. Memonitor vital sign
12/4/2012 Nyeri akut berhubungan dengan S: pasien mengatakan luka operasi sudah tidak
agen injury fisik ditandai dengan nyeri, skala nyeri dirasakan pada angka 2.
O: skala nyeri dirasakan pada angka 2, Pasien
tampak lebih rileks, TD 112/74 mmHg, nadi
92x/mnt, RR 21x/mnt, suhu 37 oC, saturasi O2
100%
Indikator Skor Skor saat Target
awal ini
Melaporkan 1 1
nyeri
Ekspresi nyeri 1 1
Panjang 1 1
episode nyeri
A: Masalah teratasi
P: Hentikan rencana

12/4/2012 Risiko infeksi dengan faktor risiko S: -

28
pertahanan primer dan sekunder O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan, ostomi
tidak adekuat, prosedur invasive lancar, tidak terdapat tanda infeksi, Hb 10,6gr/dl

Indikator Skor Skor Target

awal saat
ini
Penyatuan kulit 3 3 5
Penyatuan tepi luka 3 3 5
3 3 5
1 1 4
1 1 4

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: Pertahankan rencana rencana agar tidak terjadi infeksi
A. Kontrol infeksi
1. Pertahankan teknik septic dan aseptic
2. Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan
sebelum masuk ruang perawatan
3. Berikan antibiotic
B. Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local.
2. Inspeksi luka
3. Monitor tanda-tanda vital.
E. Administrasi medikasi
F. Tube care : urinary
1. Bersihkan kulit disekitar area secara teratur
2. Bersihkan kateter urin sampai meatus secara
teratur
3. Catat karakteristik urin dan jumlah produksi
urin
G. Perawatan luka: drainase tertutup
1. Kosongkan drain sesuai prosedur
2. catat volume karakteristik drain
3. cek patensi drain
H.Terapi exercise: ambulasi
1. Bantu pasien untuk memulai ambulasi
I. Skin Surveylance
1. Monitor area sekitar luka operasi terhadap
adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Monitor suhu kulit sekitar luka
J. Perawatan Ostomy
1. Ganti ostomy bag sesuai kebutuhan
2. Monitor penyembuhan ostomy
3. Monitor stoma dan area disekitas terhadap
rash, kemerahan dan adanya tanda-tanda
infeksi

29
30
31
 IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Pasien Paraf
11/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak A. Airway manajemen o
efektif berhubungan dengan 1. Mengatur posisi pasien 30 O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o
peningkatan produksi sputum 2. Melakukan fisioterapi dada O: Fisiotherapi dilakukan
3. Melakukan suction untuk mengeluarkan sekret O: Suction dilakukan, secret keluar ± 9cc, warna putih,
kental
4. Mengauskultasi suara nafas O: suara nafas masih terdengar ronkhi
5. Memberikan nebulizer dengan fulmicort 1 respul O: pasien dilakukan nebulizer
dalam NaCl 2 cc
6. Memberikan injeksi bisolvon 1 ampul O: injeksi bisolvon 1 ampul
7. Memonitor vital sign O: TD: 125/78 mmHg, Nadi: 58x/mnt, Rr: 13x/mnt, Suhu:
36,9oC
B. Airway suction
1. Memonitor status oksigen pasien O: SaO2: 100%

11/4/2012 Perfusi jaringan cerebral tidak A. Circulatory care

efektif berhubungan dengan
gangguan aliran darah arteri
dan vena cerebral
B. Neurologic monitoring
1. Mengkaji status sirkulasi perifer seperti pulsasi
perifer, odema, warna dan suhu ekstremitas
2. Mengevaluasi odema perifer
3. Memberikan anti platelet CPG 75mg
4. Meninggikan ekstremitas 20o dengan meletakkan
bantal di area kaki
5. Merubah posisi miring kanan
6. Meningkatkan hidrasi adekuat untuk mencegah
peningkatan viskositas darah dengan memonitor
tetesan infus
7. Memonitor status cairan
1. Memonitor ukuran pupil (kesimetrisan, ukuran,
reaksi)
2. Memonitor tingkat kesadaran
O: pulsasi perifer kuat, terdapat odema pada ekstremitas,
warna kulit tidak pucat, suhu 36,9oC
O: odema perifer masih
O: obat CPG 75mg masuk
O: kaki lebih tinggi 20o
O: pasien miring ke kanan
O: tetesan infus RL I, II, III 20 tetes per menit
O: dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan peroral:
300cc, perparenteral: 160 cc
O: pupil isokor, simetris, bereaksi segera terhadap cahaya
O: GCS: …..E: 4, M: 3, V: tidak terkaji (afasia global)

32
 3. Memonitor vital sign O: TD: 125/78 mmHg, Nadi: 58x/mnt, Rr: 13x/mnt,
Suhu: 36,9oC
4. Memonitor batuk dan gag reflek O: pasien batuk berdahak, tidak terdapat gag reflek
5. Memonitor babinsky respon O: reflek babinsky positif
6. Memonitor cushing respon O: Nadi 54x/mnt, tekanan systole 98mmHg
C. Oksigen therapy
1. Memonitor kepatenan jalan nafas
2. Memberikan oksigen sesuai program O: jalan nafas paten, terpasang trakheostomy
3. Memonitor efektifitas oksigenasi O: pasien terpasang ventilator dengan mode PISMV
O: pasien tidak terlihat sianosis
11/4/2012 Inefektif proteksi diri A. Infection kontrol
berhubungan dengan penurunan 1. Membatasi pengunjung O: pengunjung menjenguk bergantian, sesuai jam besuk
daya tahan tubuh, tracheostomi 2. Menganjurkan pengunjung untuk cuci tangan saat O: pengunjung cuci tangan saat sebelum dan sesudah
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan berkunjung meninggalkan pasien
pasien
3. Memberikan injeksi tevox 1 gram O: injeksi tevox 1 gram masuk
B. Infection protection
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan O: pasien mengalami pneumonia, angka leukosit 12,08
lokal (103/uL), TD: 125/78 mmHg, Nadi: 58x/mnt, Rr: 13x/mnt,
Suhu: 36,9oC
2. Meningkatkan mobilitas pasien dengan melakukan O: pasien dilakukan ROM pasif
ROM pasif
3. Memonitor masukan nutrisi dan cairan yang adekuat O: dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan peroral:
263cc, perparenteral: 430 cc
11/4/2012 Kerusakan integritas kulit A. Bedrest care
berhubungan dengan 1. Memonitor pemasangan kasur dekubitus O: kasur dekubitus terpasang dengan benar
immobilitas fisik 2. Memposisikan tubuh sesuai dengan body alignment O: pasien tidur sesuai dengan posturnya
3. Menjaga linen tetap bersih, kering dan bebas kerutan O: linen bersih dan kering
4. Memonitor kondisi kulit O: kulit pasien odema, CRT > 2detik, terdapat bulla daerah
sakrum dengan luas 1 x 1 cm
B. Pressure manajemen
1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan O: terdapat hematoma pada pinggang sebalah kanan
2. Mengoleskan lotion pada daerah yang tertekan O: daerah yang tertekan diolesi lotion

33
 EVALUASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
11/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: -
berhubungan dengan peningkatan O:

produksi sputum pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o

Fisiotherapi dilakukan

Suction dilakukan, secret keluar ± 10cc, warna
putih, kental

suara nafas masih terdengar ronkhi

pasien dilakukan nebulizer

injeksi bisolvon 1 ampul

TD: 125/78 mmHg, Nadi: 58x/mnt, Rr: 13x/mnt,
Suhu: 36,9oC

SaO2: 100%
Indikator Skor Skor Target
awal saat
ini
Frekuensi 2 2 4
pernafasan sesuai
yang diharapkan
Bebas dari suara 2 2 4
nafas tambahan
Batuk 3 3 4
Kemudahan 1 1 4
mengeluarkan
sputum

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
A. Airway manajemen
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi

34
 2. Lakukan fisioterapi dada
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau section
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
5. Berikan bronkodilator
6. Monitor vital sign
B. Airway suction
1. Pastikan kebutuhan trakheal suctioning
2. Monitor status oksigen pasien
3. Hentikan suction dan berikan O2 apabila
pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2.
11/4/2012 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif S: -
berhubungan dengan gangguan aliran O:

darah arteri dan vena cerebral pulsasi perifer kuat, terdapat odema pada
ekstremitas, warna kulit tidak pucat, suhu
36,9oC

odema perifer masih

obat CPG 75mg masuk

kaki lebih tinggi 20o

pasien miring ke kanan

tetesan infus RL I, II, III 20 tetes per menit

dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan
peroral: 300cc, perparenteral: 160 cc

pupil isokor, simetris, bereaksi segera terhadap
cahaya

GCS: E: 4, M: 3, V: tidak terkaji (afasia global)

TD: 125/78 mmHg, Nadi: 58x/mnt, Rr:
13x/mnt, Suhu: 36,9oC

reflek babinsky positif

jalan nafas paten, terdapat trakheostomy

pasien terpasang ventilator dengan mode
PISMV

35
 
pasien tidak terlihat sianosis

Pasien belum dapat mengenali orang, waktu
dan tempat

Indikator Skor Skor Target

awal saat
ini
Tekanan darah 5 3 5
sistolik
Tekanan darah 4 3 5
diastolik
MAP 4 3 5
Kerusakan kognisi 1 1 4
Kerusakan reflek 1 1 4
neurologi

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Circulatory care
1. Kaji status sirkulasi perifer seperti pulsasi
perifer, odema, warna dan suhu ekstremitas
2. Evaluasi odema perifer dan pulsasi
3. Inspeksi adanya luka dan ulserasi
4. Berikan anti platelet atau anti koagulasi
5. Tinggikan ekstremitas 20o
6. Rubah posisi tiap 2 jam
7. Tingkatkan hidrasi adekuat untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
8. Monitor status cairan
B. Neurologic monitoring
1. Monitor ukuran pupil (kesimetrisan, ukuran,
reaksi)
2. Monitor tingkat kesadaran

36
 3. Monitor tingkat kecenderungan GCS
4. Monitor vital sign
5. Monitor batuk dan gag reflek
6. Monitor babinsky respon
7. Monitor cushing respon
8. Tingkatkan responsi neurologik sesuai
keperluan
C. Oksigen therapy
1. Monitor kepatenan jalan nafas
2. Berikan oksigen sesuai program
3. Monitor efektifitas oksigenasi
11/4/2012 Inefektif proteksi diri berhubungan S: -
dengan penurunan daya tahan tubuh, O:
tracheostomi  pengunjung menjenguk bergantian, sesuai jam
besuk
 pengunjung cuci tangan saat sebelum dan
sesudah berkunjung meninggalkan pasien
 injeksi tevox 1 gram masuk

pasien mengalami pneumonia, angka leukosit
12,08 (103/uL), TD: 125/78 mmHg, Nadi:
58x/mnt, Rr: 13x/mnt, Suhu: 36,9oC
 pasien dilakukan ROM pasif
 dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan
peroral:263cc, perparenteral: 430 cc
Indikator Skor Skor Target
awal saat ini
Fungsi GI 3 3 4
Fungsi respiratori 2 3 4
Angka leukosit 3 3 4
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
A. Infection kontrol
1. Batasi pengunjung

37
 2. Instruksikan pengunjung untuk cuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
3. Berikan therapi antibiotik
B. Infection protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
2. Monitor nilai leukosit absolut
3. Tingkatkan mobilitas dan latihan
4. Monitor masukan nutrisi dan cairan yang
adekuat
11/4/2012 Kerusakan integritas kulit S: -
berhubungan dengan immobilitas O:
fisik  kasur dekubitus terpasang dengan benar
 pasien tidur sesuai dengan posturnya
 linen bersih dan kering
 kulit pasien odema, CRT > 2detik, terdapat bulla
daerah sakrum dengan luas 1 x 1 cm
 terdapat hematoma pada pinggang sebalah kanan
 daerah yang tertekan diolesi lotion
Indikator Skor Skor Target
awal saat
ini
Lesi kulit 3 3 4
Eritem 3 3 4

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
A. Bedrest care

1. Posisikan tubuh sesuai dengan body

alignment
2. Jaga linen tetap bersih, kering

38
 3. Rubah posisi pasien tiap 2 jam
4. Monitor kondisi kulit
B. Pressure manajemen
1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
3. Lakukan massage daerah yang tertekan

39
 IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi
12/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak A. Airway manajemen o
efektif berhubungan dengan 1. Mengatur posisi pasien 30
peningkatan produksi sputum 2. Melakukan fisioterapi dada
3. Melakukan suction untuk mengeluarkan sekret
4. Mengauskultasi suara nafas
5. Memberikan nebulizer dengan fulmicort 1 respul
dalam NaCl 2 cc
6. Memonitor vital sign
B. Airway suction
1. Memonitor status oksigen pasien
12/4/2012 Perfusi jaringan cerebral tidak A. Circulatory care
efektif berhubungan dengan 1. Mengkaji status sirkulasi perifer seperti pulsasi
gangguan aliran darah arteri perifer, odema, warna dan suhu ekstremitas
dan vena cerebral 2. Mengevaluasi odema perifer
3. Memberikan anti platelet CPG 75mg
4. Meninggikan ekstremitas 20o dengan meletakkan
bantal di area kaki
5. Merubah posisi miring kanan
6. Meningkatkan hidrasi adekuat untuk mencegah
peningkatan viskositas darah dengan memonitor
tetesan infus
7. Memonitor status cairan
B. Neurologic monitoring
1. Memonitor ukuran pupil (kesimetrisan, ukuran,
reaksi)
2. Memonitor tingkat kesadaran
3. Memonitor vital sign
4. Memonitor batuk dan gag reflek
Respon Pasien Paraf
O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o
O: Fisiotherapi dilakukan
O: Suction dilakukan, secret keluar ± 15cc, warna putih,
kental
O: suara nafas masih terdengar ronkhi
O: pasien dilakukan nebulizer
O: TD: 125/70mmHg, Nadi: 100x/mnt, Rr: 26x/mnt,
Suhu::37,3oC
O: SaO2: 99%
O: pulsasi perifer kuat, terdapat odema pada ekstremitas,
warna kulit tidak pucat, suhu 37,3oC
O: odema perifer masih
O: obat CPG 75mg masuk
O: kaki lebih tinggi 20o
O: pasien miring ke kanan
O: tetesan infus RL I, II, III 20 tetes per menit
O: dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan peroral:
300cc, perparenteral: 160 cc
O: pupil isokor, simetris, bereaksi segera terhadap cahaya
O: GCS: E: 4, M: 3, V: tidak terkaji (afasia global)
O: TD: 125/70mmHg, Nadi: 54x/mnt, Rr: 26x/mnt, Suhu:
37,3oC
O: pasien batuk berdahak, tidak terdapat gag reflek
40
 5. Memonitor babinsky respon O: reflek babinsky positif
6. Memonitor chussing respon (bradikardi, O: Nadi 54x/mnt, tekanan systole 98mmHg
peningkatan darah sistol dan .......)
C. Oksigen therapy
1. Memonitor kepatenan jalan nafas O: jalan nafas paten, terpasang trakheostomy
2. Memberikan oksigen sesuai program O: pasien terpasang ventilator dengan mode PISMV
3. Memonitor efektifitas oksigenasi O: pasien tidak terlihat sianosis
12/4/2012 Inefektif proteksi diri A. Infection kontrol
berhubungan dengan penurunan 1. Membatasi pengunjung O: pengunjung menjenguk bergantian, sesuai jam besuk
daya tahan tubuh, tracheostomi 2. Menganjurkan pengunjung untuk cuci tangan saat O: pengunjung cuci tangan saat sebelum dan sesudah
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan berkunjung meninggalkan pasien
pasien
3. Memberikan injeksi meropenem 1 gram O: injeksi meropenem masuk
B. Infection protection
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan O: pasien mengalami pneumonia, angka leukosit 12,08
lokal (103/uL),TD: 125/70mmHg, Nadi: 100x/mnt, Rr:
26x/mnt, Suhu: 37,3oC
2. Meningkatkan mobilitas pasien dengan melakukan O: pasien dilakukan ROM pasif
ROM pasif
3. Memonitor masukan nutrisi dan cairan yang adekuat O: dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan peroral:
350cc, perparenteral: 990 cc
12/4/2012 Kerusakan integritas kulit A. Bedrest care
berhubungan dengan 1. Memonitor pemasangan kasur dekubitus O: kasur dekubitus terpasang dengan benar
immobilitas fisik 2. Memposisikan tubuh sesuai dengan body alignment O: pasien tidur sesuai dengan posturnya
3. Menjaga linen tetap bersih, kering dan bebas kerutan O: linen bersih dan kering
4. Memonitor kondisi kulit O: kulit pasien odema, CRT > 2detik, terdapat bulla daerah
sakrum dengan luas 1 x 1 cm
B. Pressure manajemen
1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan O: terdapat hematoma pada pinggang sebalah kanan
2. Mengoleskan lotion pada daerah yang tertekan O: daerah yang tertekan diolesi lotion

41
 EVALUASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
12/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: -
berhubungan dengan peningkatan O:

produksi sputum pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o

Fisiotherapi dada dilakukan

Suction dilakukan, secret keluar ± 10cc, warna putih,
kental

suara nafas masih terdengar ronkhi

pasien dilakukan nebulizer

TD : 125/70mmHg, Nadi: 100x/mnt, Rr: 26x/mnt,
Suhu: 37,3oC

SaO2: 99%
Indikator Skor awal Skor Target
saat
ini
Frekuensi pernafasan 2 3 4
sesuai yang
diharapkan
Bebas dari suara nafas 2 2 4
tambahan
Batuk 3 3 4
Kemudahan 1 1 4
mengeluarkan sputum

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
A. Airway manajemen
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau section
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

42
 tambahan
5. Berikan bronkodilator
6. Monitor vital sign
B. Airway suction
1. Pastikan kebutuhan trakheal suctioning
2. Monitor status oksigen pasien
3. Hentikan suction dan berikan O2 apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2.
12/4/2012 Perfusi jaringan cerebral tidak S: -
efektif berhubungan dengan O:

gangguan aliran darah arteri dan pulsasi perifer kuat, terdapat odema pada
vena cerebral ekstremitas, warna kulit tidak pucat, suhu 36,7oC

odema perifer masih

obat CPG 75mg masuk

kaki lebih tinggi 20o

pasien miring ke kanan

tetesan infus RL I, II, III 20 tetes per menit

dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan
peroral: 300cc, perparenteral: 160 cc

pupil isokor, simetris, bereaksi segera terhadap
cahaya

GCS: E: 4, M: 3, V: tidak terkaji (afasia global)

TD: 125/70mmHg, Nadi: 54x/mnt, Rr: 26x/mnt,
Suhu: 36,7oC

pasien batuk berdahak, tidak terdapat gag reflek

reflek babinsky positif

Nadi 54x/mnt, tekanan systole 98mmHg

jalan nafas paten, terpasang trakheostomy

pasien terpasang ventilator dengan mode PISMV

pasien tidak terlihat sianosis
Indikator Skor Skor Target
awal saat

43
 ini
Tekanan darah 5 3 5
sistolik
Tekanan darah 4 3 5
diastolik
MAP 4 3 5
Kerusakan kognisi 1 1 4
Kerusakan reflek 1 1 4
neurologi

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Circulatory care
1. Kaji status sirkulasi perifer seperti pulsasi
perifer, odema, warna dan suhu ekstremitas
2. Evaluasi odema perifer dan pulsasi
3. Inspeksi adanya luka dan ulserasi
4. Berikan anti platelet atau anti koagulasi
5. Tinggikan ekstremitas 20o
6. Rubah posisi tiap 2 jam
7. Tingkatkan hidrasi adekuat untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
8. Monitor status cairan
B. Neurologic monitoring
1. Monitor ukuran pupil (kesimetrisan, ukuran,
reaksi)
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tingkat kecenderungan GCS
4. Monitor vital sign
5. Monitor batuk dan gag reflek
6. Monitor babinsky respon
7. Monitor cusing respon
8. Tingkatkan responsi neurologik sesuai

44
 keperluan
C. Oksigen therapy
1. Monitor kepatenan jalan nafas
2. Berikan oksigen sesuai program
3. Monitor efektifitas oksigenasi
12/4/2012 Inefektif proteksi diri S: -
berhubungan dengan penurunan O:
daya tahan tubuh, tracheostomi  pengunjung menjenguk bergantian, sesuai jam besuk
 pengunjung cuci tangan saat sebelum dan sesudah
berkunjung meninggalkan pasien
 injeksi meropenem masuk
 pasien mengalami pneumonia, angka leukosit 12,08
(103/uL), TD: 125/70mmHg, Nadi: 100x/mnt, Rr:
26x/mnt, Suhu::37,3oC
 pasien dilakukan ROM pasif
 dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan
peroral: 350cc, perparenteral: 990 cc
Indikator Skor Skor Target
awal saat ini
Fungsi GI 3 3 4
Fungsi respiratori 2 3 4
Angka leukosit 3 3 4

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Infection kontrol
1. Batasi pengunjung
2. Instruksikan pengunjung untuk cuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
3. Berikan therapi antibiotik
B. Infection protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

45
 lokal
2. Monitor nilai leukosit absolut
3. Tingkatkan mobilitas dan latihan
Monitor masukan nutrisi dan cairan yang adekuat
12/4/2012 Kerusakan integritas kulit S: -
berhubungan dengan immobilitas O:

fisik diaper diganti dengan yang bersih

pengaman tempat tidur terpasang

pasien miring ke kanan

ROM pasif dilakukan

mulut bersih

pengeluaran urine lancar melalui dower chateter

posisi tidur dengan kaki lebih tinggi 20o

Indikator Skor awal Skor Target

saat
ini
Lesi kulit 3 4 4
Eritem 3 3 4

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Bedrest care
1. Pasang kasur dekubitus
2. Posisikan tubuh sesuai dengan body alignment
3. Jaga linen tetap bersih
4. Rubah posisi pasien tiap 2 jam
5. Monitor kondisi kulit
B. Pressure manajemen
1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
3. Lakukan massage daerah yang tertekan

46
47