ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN GAGAL
JANTUNG CONGESTIF DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH:

UMIYATI
NIM: 1111040062

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
TAHUN 2011
 PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. M
Tempat/ tanggal lahir : 12 Juli 1972
Umur : 39 tahun
No. Rekam Medis : 430020
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 3 Desember 2011
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
Status Perkawinan : Kawin
Lama Bekerja :-
Alamat : Redisari 1/I, Rowokele, Kebumen

Keluarga Terdekat yang Dapat dihubungi

Nama : Ny. S.M
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Redisari 1/I, Rowokele, Kebumen
Hubungan Keluarga : Anak

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama
Klien datang dengan keluhan sesak nafas batuk dan cepat lelah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari sebelum masuk RS klien mengeluh sesak nafas, batuk dan cepat lelah
bila beraktifitas tapi keluhan masih dapat ditahan, pada tanggal 3 Desember
2011 sesak nafas dan batuk klien semakin bertambah berat sehingga keluarga
klien langsung membawa klien ke RSUD Banyumas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak tahun 2007 klien mengatakan sering mengalami sesak nafas, batuk,
pusing dan mempunyai tekanan darah rendah sehingga klien harus berulang
kali mondok. Klien mengatakan kadang-kadang kaki terasa nyeri, klien
mengatakan nyeri muncul bila perut sakit, nyeri dirasakan seperti ditusuk-
 tusuk dan menjalar kepunggung dan telapak kaki, klien mengatakan nyeri
akan hilang bila dipijat atau dikompres air hangat, skala nyeri ditunjukkan
pada angka 7 dan nyeri dirasakan hanya beberapa menit saja.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada riwayat penyakit yang sama
dengan klien, tidak ada riwayat penyakit hipertensi atau diabetes.
Genogram

Keterangan:

: Perempuan

: laki-laki

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien

C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Riwayat medis sebelumnya:
Klien mengatakan sudah mengetahui dirinya menderita penyakit jantung sejak
tahun 2007. Klien mengatakan sering merasa pusing, batuk dan mempunyai
tekanan darah rendah. Klien tidak pernah mengalami pembedahan. Klien tidak
mempunyai alergi baik terhadap makanan atau obat. Klien mengtakan selalu
 minum obat hanya yang diresepkan oleh dokter bila sakit, obat-obatan yang
biasa diminum adalah digoxin, furosmide, radin dan spironolacton.
Kebiasaan manajemen kesehatan:
Klien mengatakan jarang berolah raga dan tidak ada waktu khusus untuk olah
raga, olah raga yang dilakukan adalah jalan-jalan pagi kalau kondisi sedang
fit.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Data Subyektif
Klien mengatakan dirumah biasanya makan tiga kali sehari dengan komposisi
nasi, lauk dan sayur, klien makan dalam porsi kecil, klien mengatakan nafsu
makan ada hanya saja klien merasa cepat kenyang dan perut enek bila makan
agak banyak sehingga klien tidak dapat menghabiskan porsi makan yang
disediakan oleh RS. Klien hanya menghabiskan ¼ porsi makan. Klien biasa
minum kurang lebih 3 gelas perhari berupa air putih dan klien mengatakan
jumlah air yang diminum diusahakan disesuaikan dengan jumlah urin yang
dikeluarkan.
Data Obyektif:
Tinggi badan 147 cm, berat badan 35 kg. Integritas rambut baik, kuku tidak
mudah patah.
Kondisi mulut : lidah merah jambu, bersih, membrane mukosa lembab, gigi
masih lengkap, tidak ada lesi atau inflamasi pada rongga mulut, tidak ada
nyeri telan.
Klien terpasang IVFD RL 10 tetes/menit, lokasi insersi pada tangan kiri. Klien
tidak menggunakan sonde (NGT).
Kondisi kulit : warna kulit sedikit pucat, teraba dingin dan lembab, tidak ada
oedem baik pitting maupun non pitting pada ekstremitas bawah, turgor dan
elastisitas kulit baik, kulit utuh tidak ada lesi pada kulit, suhu 35 C diukur
pada axilla.
Hasil pemeriksaan laboratorium
Nilai normal
Hb : 14.3 gr/dl
Hematokrit : 41,3%
 GDS : 78mg/dl
Cholesterol : 107
Trigliserid : 87
Protein total :7
Albumin : 3,9
Globulin : 3,10

3. Pola Eliminasi
Data Subyektif
Klien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padat, lunak, warna kuning,
jumlah sedikit, kadang-kadang konsistensi feses agak keras. Klien
mengatakan bila minum pelancar kencing bak bisa sampai 10 kali, jumlah urin
yang keluar kurang lebih 1/3 gelas ukuran 250cc sekali bak dengan warna
seperti teh
Data Obyektif
Pemeriksaan fisik abdomen :
Inspeksi : bentuk sedikit bulat, tidk ada bekas luka operasi, tidak ada benjolan
Auskultasi : peristaltic baik, frekuensi 12x/mnt
Palpasi : abdomen kanan atas teraba pembesaran hepar
Perkusi : pekak
Hasil pemeriksaan laboratorium
Nilai normal
SGOT : 47
SGPT : 14
Ureum : 41,8
Cretinin : 1,05
Urinalisa
pH : 6,0
Berat Jenis : 1.030
Protein : +2
Leukosit : 1-2
Eritrosit : 0-1
Epitel gepeng : 1-2
Amorf urat : ++

4. Pola Aktifitas/ Istirahat

Data Subyektif
 Klien mengatakan sesak nafas bertambah berat bila beraktifitas, klien
mengatakan batuk dengan lendir yang lengket dan susah dikeluarkan.
Data Obyektif
Tanpa beraktifitas klien sudah sesak nafas, kebutuhan mandi dan toileting
dibantu keluarga, mobilitas ditempat tidur, berpakaian dilakukan sendiri,
postur tubuh sedikit kifosis, tidak ada deformitas pada anggota gerak dan tidak
ada keterbatasan ROM.
Kardiovaskuler : heart rate 140x/mnt, tekanan darah 90/70mmHg dalam posisi
berbaring, terlihat pembesaran vena leher 5+3, iktus kordis bergeser ke lateral,
terdengar suara S3 gallop, denyut nadi dorsal pedis teraba jelas, capillary refill
kurang dari 3 detik, suhu kulit teraba dingin dan lembab.
Pernafasan ; dada simetris, frekuensi nafas 24x/mnt, pernafasan dalam,
dispnea saat istirahat, ortopnea, batuk produktif dengan sputum kental, tidak
terpasang slang dada (WSD), terpasang oksigen 2 lt/mnt.
Rontgen thorax : Cardiomegali, LVH, RVH, hipertensi pulmonal
EKG : tachycardi, RBBB dan IHD
5. Pola Istirahat/ Tidur
Data Subyektif
Klien mengatakan biasa tidur mulai jam 21.00-05.00. Klien mengatakan
kadang-kadang terbangun pada malam hari karena sesak nafas. Klien
mengatakan tidak ada metode khusus sebagai pengantar tidur seperti minim
obat, mendengarkan musik atau menonton televise. Klien selalu tidur dengan
3 bantal ditumpuk untuk mengurangi sesak nafas.

6. Pola Kognitif/ Persepsi

Tingkat kesadaran kompos mentis, GCS 15. Orientasi terhadap orang, tempat
dan waktu baik dibuktikan dengan klien dapat menjawab dengan benar ketika
ditanya nama anak yang menunggu, klien dapat menjawab dengan benar
ketika ditanya dimana klien saat ini dan klien dapat menjawab dengan benar
ketika ditanya jam barapa sekarang. Memori jangka panjang dan memori
jangka pendek klien baik dibuktikan dengan klien dapat menceritakan riwayat
 penyakit dulu dan sekarang dengan berurutan. Pupil isokor, pupil midriasis
saat diberi cahaya, refleks baik, tidak ada kelemahan pada ekstremitas, tidak
ada baal atau kesemutan pada ekstremitas.
Panca Indera : Lapang pandang normal, klien tidak menggunakan kaca mata,
pendengaran masih baik, klien dapat mendengarkan gesekan rambut dengan
jelas dan klien tidak menggunakan alat bantu dengar. Penciuman normal dan
klien dapat merasakan sensasi dikulit dengan baik. Klien biasa menggunakan
bahasa jawa untuk berkomunikasi, klien dapat membaca dengan artikulasi
yang jelas.
7. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Penampilan klien tenang, kontak mata baik, klien merasa tidak ada masalah
dengan perubahan penampilan dikarenakan sakit.
8. Pola Peran dan Hubungan
Klien menikah dan mempunyai dua orang anak. Anak pertama sudah menikah
akan tetapi karena ibunya sakit-sakitan, maka anak pertamanya memutuskan
tetap tinggal bersama dengan ibunya, sehingga saat ini klien tinggal bersama
kedua anaknya sementara suami klien sering di Jakarta untuk bekerja. Klien
sangat memperhatikan kondisi sakitnya, klien mengatakan ingin segera
sembuh. Klien mengatakan sekarang jarang mengikuti kegiatan-kegiatan di
lingkungannya karena sakit.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan Klien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu
sudah tidak menstruasi. Klien tidak menggunakan alat kontrasepsi. Klien
mempunyai 2 orang anak perempuan dan laki-laki
10. Pola Koping dan Toleransi Stress
Klien menyikapi sakit sebagai ujian dari Allah agar lebih bersabar, sehingga
klien tetap berdoa agar segera diberikan kesembuhan.
11. Pola Nilai-Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam. Klien tetap berusaha untuk menjalankan sholat lima
waktu. Sholat dilakukan dengan duduk karena klien tidak mampu sholat
sambil berdiri.
D. Pengobatan
Tanggal Therapi dosis Keterangan
3/12/2011 IVFD RL 10 tetes/mnt
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj Farsik 2x20 mg
Inj. Radin 2x50 mg
Digoxin 1x0,25mg
Spironolakton 1x50mg
Ambroxol 3x30mg
4/12/2011 IVFD RL 10 tetes/mnt
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj Farsik 2x20 mg
Inj. Radin 2x50 mg
Inj. Metilprednisolon 2x125 mg
ISDN 1x 5 mg
Digoxin 1x0,25mg
Spironolakton 1x50mg
Ambroxol 3x30mg
5/12/2011 IVFD RL 10 tetes/mnt
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj Farsik 2x20 mg
Inj. Radin 2x 50mg
Inj. Metilprednisolon 2x125 mg
ISDN 1x 5 mg stop
Digoxin 1x0,25mg
Spironolakton 1x50mg
Ambroxol 3x30mg
6/12/2011 IVFD RL 10 tetes/mnt
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj Farsik 2x20 mg
Inj. Radin 2x50mg
ISDN 1x 5 mg
Digoxin 1x0,25mg
Spironolakton 1x50mg
Ambroxol 3x30mg

7/12/2011 IVFD RL 10 tetes/mnt

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj Farsik 2x20 mg
Inj. Radin 2x50 mg
ISDN 1x 5 mg
Digoxin 1x0,25mg
Spironolakton 1x50mg
Ambroxol 3x30mg
8/12/2011 IVFD RL 10 tetes/mnt Stop
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Stop
 Inj Farsik 2x20 mg Stop
Inj. Radin 2x50 mg Stop
ISDN 1x 5 mg
Digoxin 1x0,25mg
Spironolakton 1x50mg
Ambroxol 3x30mg
Furosemid 1x 20 mg
Cefadroxyl 2x500 mg
Radin 2x150mg
9/12/2011 ISDN 1x 5 mg
Digoxin 1x0,25mg
Spironolakton 1x50mg
Ambroxol 3x30mg
Furosemid 1x 40 mg
Cefadroxyl 2x500 mg
Radin 2x150mg

E. Pathway

F. Analisa Data

Data Subyektif dan obyektif etiologi Masalah Keperawatan

Data Subyektif : Perubahan kontraktilitas Penurunan cardiac output
- Klien otot jantung
mengatakan sesak nafas
- Klien
mengatakan cepat lelah
kalau beraktifitas
Data Obyektif:
- Klien
terlihat sesak nafas
- Frekue
nsi nafas 24x/mnt
- Kulit
dingin dan lembab
- Produ
ksi urin menurun
(600cc/24 jam)
- Heart
rate 140x/mnt
- Batuk
- Ortopn
ea
- Asites
- Suara
jantung S3 gallop
- Ro
thorax: Cardiomegali,
hipertensi pulmonal, LVH,
RVH
- EKG :
tachycardy, RBBB, IHD
Data Subyektif Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas
- Klien antara kebutuhan dan
mengatakan sesak nafas suplai oksigen
bertambah bila beraktifitas
- Klien
merasa cepat lelah
Data Obyektif
- Klien
terlihat sesak nafas
- RR
24x/mnt
- Tekan
an darah turun saat klien
mencoba jalan kekamar
mandi, turun dari 90/70
mmHg ke 70/50 mmHg
Data Subyektif Ketidakmampuan Ketidakseimbangan nutrisi
- Klien memasukkan makanan kurang dari kebutuhan
mengatakan cepat tubuh
kenyang bila makan dan
perut terasa enek sehingga
klien tidak dapat
menghabiskan porsi
 makan yang disediakan
Data Obyektif
- Klien
tampak menghabiskan ¼
porsi makan yang
disediakan
- Hepar
teraba membesar
- TB
147cm, BB 35 kg
- IMT
16,2(kurus)
Data Subyektif : Mucus tertahan Bersihan jalan nafas tidak
- Klien efektif
mengatakan dahak susah
dikeluarkan sehingga dada
terasa berat dan tidak
nyaman
Data Obyektif:
- Klien
terlihat sesak nafas
- Frekue
nsi nafas 24x/mnt
- Batuk
dengan sputum lengket

G. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan kontraktilitas otot
jantung ditandai dengan :
Data Subyektif :
- Klien mengatakan sesak nafas
- Klien mengatakan cepat lelah kalau beraktifitas
Data Obyektif:
- Klien terlihat sesak nafas
- Frekuensi nafas 24x/mnt
- Kulit dingin dan lembab
- Produksi urin menurun (600cc/24 jam)
- Heart rate 140x/mnt
- Batuk
- Ortopnea
 - Asites
- Suara jantung S3 gallop
- Ro thorax: Cardiomegali, hipertensi pulmonal, LVH, RVH
- EKG : tachycardy, RBBB, IHD

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mucus tertahan

ditandai dengan:
Data Subyektif :
- Klien mengatakan dahak susah dikeluarkan sehingga dada terasa
berat dan tidak nyaman
Data Obyektif:
- Klien terlihat sesak nafas
- Frekuensi nafas 24x/mnt
Batuk dengan sputum kental dan lengket
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan memasukkan makanan ditandai dengan :
Data Subyektif
- Klien mengatakan cepat kenyang bila makan dan perut terasa
enek sehingga klien tidak dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan
Data Obyektif
- Klien tampak menghabiskan ¼ porsi makan yang disediakan
- Hepar teraba membesar
- TB 147cm, BB 35 kg
- IMT 16,2 (kurus)
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan
dan suplai oksigen ditandai dengan :
Data Subyektif
- Klien mengatakan sesak nafas bertambah bila beraktifitas
- Klien merasa cepat lelah
Data Obyektif
- Klien terlihat sesak nafas
- RR 24x/mnt
- Tekanan darah turun saat klien mencoba jalan kekamar mandi,
turun dari 90/70 mmHg ke 70/50 mmHg
H. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan cardiac output
berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas otot
jantung ditandai dengan :
Data Subyektif :
- Klien
mengatakan sesak nafas
- Klien
mengatakan cepat lelah
kalau beraktifitas
Data Obyektif:
- Klien
terlihat sesak nafas
- Frekue Setelah dilakukan tindakan
nsi nafas 24x/mnt
- Kulit
dingin dan lembab
- Produk Skala
si urin menurun (600cc/24
jam)
- Heart
rate 100x/mnt
- Batuk
- Ortopn
ea
- Asites
- Suara
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Selama 3x24 jam pompa jantung klien A. Rawat jantung; akut Usaha mengatasi kondisi
efektif dengan indikator: 1. Monitor irama jantung dan pasien yang sedang
Indikator Skor Target heart rate mengalami gangguan pompa
awal 2. Monitor tanda-tanda vital jantung
tekanan darah sistolik 4 4
tekanan darah diastolic
3. Monitor status neurologi
4 4
Output urin 3 5 4. Monitor intake dan output
Intake dan output 24 3 5 cairan/ 24 jam
jam seimbang 5. Monitor keefektifan
Fatigue 2 5 pemberian oksigen
Distensi vena leher 2 4
6. Cegah pembentukan
Dispnea saat istirahat 1 4
Asites 2 5
thrombus perifer dengan
Diaporesis 3 5 mengubah posisi tiap 2 jam
7. Anjurkan klien untuk
menghindari aktifitas yang
A. Rawat jantung; akut menyebabkan valsava
B. Terapi oksigen maneuver
C. Administrasi medikasi 8. Monitor elektrolit
9. Anjurkan pada klien untuk
1. Deviasi berat membatasi asupan garam
2. Substansial 10. Anjurkan klien untuk
3. Sedang membatasi aktifitas
4. Ringan B. Terapi oksigen
5. Tidak ada deviasi 1. Pasang peralatan oksigen
dan beri humidifier
2. Monitor aliran oksigen
3. Berikan suplai oksigen
sesuai program
 jantung S3 gallop C. Administrasi medikasi
- Ro Berikan inj farsik 2x1 amp,
thorax: Cardiomegali, spironolakton 1x50mg dan
hipertensi pulmonal, LVH, digoxin 1x0,25mg
RVH
- EKG :
tachycardi

2. Bersihan jalan nafas tidak Selama 3x24 jam klien mencapai A. Manajemen jalan nafas Mengatasi dan
efektif berhubungan dengan patensi status jalan nafas dengan 1. Atur posisi untuk mengefektifkan fungsi
mucus tertahan ditandai indikator: mengurangi sesak nafas pernafasan pasien yang
dengan: Indikator Skor Target 2. Ajarkan teknik batuk efektif mengalami gangguan
Data Subyektif : awal 3. Atur intake cairan dan bersihan jalan nafas
Respirasi rate 2 4
- Klien Kedalaman inspirasi
anjurkan minum hangat
2 4
mengatakan dahak susah Kemampuan 2 5 4. Monitor respirasi dan
dikeluarkan sehingga dada mengeluarkan sekret oksigenasi
terasa berat dan tidak Batuk 2 5 B. Fisioterapi dada
nyaman 1. Lakukan perkusi dengan
Data Obyektif: Setelah dilakukan tindakan tangan telungkup
- Klien A. Manajemen jalan nafas 2. Lakukan vibrasi
terlihat sesak nafas B. Fisioterapi dada C. Terapi oksigen
- Frekue C. Terapi oksigen 1. Pasang peralatan oksigen Memenuhi kebutuhann
nsi nafas 24x/mnt D. Administrasi medikasi dan beri humidifier oksigen pasien
Batuk dengan sputum Skala 2. Monitor aliran oksigen
lengket 1. Deviasi berat 3. Berikan suplai oksigen
2. Substansial sesuai program
3. Sedang D. Administrasi medikasi
4. Ringan
5. Tidak ada deviasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi Selama 3x24 jam status nutrisi klien A. Terapi nutrisi Memberikan nutrisi yang
kurang dari kebutuhan tubuh baik dengan indikator: 1. Monitor intake makanan mendukung proses
 berhubungan dengan
ketidakmampuan memasukkan
makanan ditandai dengan :
Data Subyektif
- Klien
mengatakan cepat kenyang
bila makan dan perut terasa
enek sehingga klien tidak
dapat menghabiskan porsi
makan yang disediakan
Data Obyektif
- Klien
tampak menghabiskan ¼
porsi makan yang
disediakan
- Hepar
teraba membesar
- TB
147cm, BB 35 kg
- IMT
16,2
4. Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen
ditandai dengan :
Data Subyektif
- Klien
mengatakan sesak nafas
bertambah bila beraktifitas
2. Kolaborasi ahli gizi untuk metabolisme pada pasien
Indikator Skor Target menghitung kebutuhan nutrisi dengan status gizi kurang dan
awal 3. Anjurkan klien untuk makan menjamin ketersediaan energi
Intake makanan peroral 2 4
secara bertahap untuk beraktifitas
4. Sajikan makanan hangat dengan
Setelah dilakukan tindakan variasi menarik
A. Terapi nutrisi
Skala
1. Deviasi berat
2. Substansial
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada deviasi
Selama 3x24 jam klien dapat A. Rawat jantung; rehabilitative Usaha untuk mengatasi pasien
mentoleransi aktifitas dengan 1. Monitor toleransi klien yang mengalani intoleransi
indikator: terhadap aktifitas aktifitas
Indikator Skor Target 2. Pertahankan jadwal ambulasi
awal sesuai toleransi
tekanan darah sistolik 4 4
tekanan darah diastolic
3. Instruksikan pada klien
4 4
nadi saat aktifitas 2 5 untuk tidak mendorong atau
Respirasi 2 5 mengangkat benda berat
Kemudahan bernafas 2 5 4. Instruksikan pada klien dan
- Klien
merasa cepat lelah
Data Obyektif Setelah dilakukan tindakan
- Klien
terlihat sesak nafas
- RR Skala
24x/mnt
- Tekan
an darah turun saat klien
mencoba jalan kekamar
mandi, turun dari 90/70
mmHg ke 70/50 mmHg
Jarak berjalan 2 4 keluarga untuk follow up
B. Manajemen energi
1. Tentukan penyebab
A. Rawat jantung; rehabilitatif keterbatasan fisik
B. Manajemen energi 2. Monitor respon
kardiorespirasi terhadap
1. Deviasi berat aktifitas ( tachycardia,
2. Substansial disritmia, dispnea dan
3. Sedang respirasi rate).
4. Ringan 3. Monitor dan catat pola tidur
5. Tidak ada deviasi dan jumlah jam tidur klien
4. Batasi jumlah pengunjung
5. Bantu klien untuk
melakukan aktifitas fisik
6. Ajarkan pada klien teknik
perawatan diri yang dapat
meminimalkan konsumsi
oksigen
7. Ajarkan pada klien prinsip
konservasi energy
8. Monitor intake nutrisi untuk
menjamin ketersediaan
sumber energi
I. Catatan Keperawatan

No Hari/tanggal/waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf dan

nama
1. Selasa, 6/12/2011 Penurunan cardiac output A. Rawat jantung: akut S: Klien mengatakan masih sesak umi
j.16.00 berhubungan dengan 1.Memonitor irama jantung dan nafas
perubahan kontraktilitas heart rate O: HR 100x/mnt, tekanan darah
otot jantung 2.Memonitor tanda-tanda vital 90/70 mmHg, suhu 35, oksigen
3.Memonitor status neurologi terpasang 2 lt/mnt, urin
4.Memonitor intake dan output 600cc/24 jam, intake cairan
cairan/ 24 jam 850cc/24jam
5.Memonitor keefektifan pemberian Indikator Saat Skor Target
ini awal
oksigen
tekanan darah 4 4 4
10. mengajurkan klien untuk sistolik
membatasi aktifitas tekanan darah 4 4 4
B. Terapi oksigen diastolic
1. Me Output urin 3 3 5
Intake dan 3 3 5
masang peralatan oksigen dan output 24 jam
memberi humidifier seimbang
2. Me Fatigue 2 2 5
Distensi vena 2 2 4
monitor aliran oksigen leher
3. Me
 mberikan suplai oksigen sesuai Dispnea saat 1 1 4
istirahat
C. Administrasi medikasi Asites 2 2 5
Memberikan inj. Farsik 20 mg Diaporesis 3 3 4

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan rencana
A. Rawat jantung: akut
1. Monitor irama jantung dan
heart rate
2. monitor vital sign
3. Monitor status neurologi
4. Monitor keefektifan
pemberian oksigen
5. Monitor intake dan
output/24jam
6. cegah pembentukan
thrombus dengan merubah
posisi tiap 2 jam
7. Anjurkan klien untuk
menghindari aktifitas yang
menyebabkan valsava
maneuver
8. Monitor elektrolit
9. Anjurkan pada klien untuk
membatasi asupan garam
B. Terapi oksigen
C. Administrasi medikasi
2. Selasa, 6/12/2011 Bersihan jalan nafas tidak A. Manajemen jalan nafas S: Klien mengatakan masih sesak umi
j.17.10 efektif berhubungan 1. mengatur posisi untuk mengurangi nafas, lendir susah dikeluarkan
dengan mucus tertahan sesak nafas O: Klien tampak masih batuk-batuk,
2. mengajarkan teknik batuk efektif RR 24x/mnt
 3. mengatur intake cairan dan Indikator Saat Skor Target
ini awal
anjurkan minum hangat
Respirasi rate 2 2 4
4. Memonitor respirasi dan Kedalaman 2 2 4
oksigenasi inspirasi
D.Administrasi medikasi Kemampuan 2 2 5
Memberikan ambroxol 30 mg peroral mengeluarkan
sekret
Batuk 2 2 5

A: Masalah belum teratsi

P : lanjutkan rencana
A. Manajemen jalan nafas
4. Monitor respirasi dan
oksigenasi
B. Fisioterapi dada
1. Lakukan perkusi dengan
tangan telungkup
2. Lakukan vibrasi
C. Terapi oksigen
1. Pasang peralatan oksigen
dan beri humidifier
2. Monitor aliran oksigen
3. Berikan suplai oksigen
sesuai program
D. Administrasi medikasi
3. Selasa, 6/12/2011 Ketidakseimbangan A. Terapi nutrisi S : klien mengatakan perut masih umi
j.17.00 nutrisi kurang dari 1.Monitor intake makanan enek, tidak dapat menghabiskan
kebutuhan tubuh 3.Anjurkan klien untuk makan porsi makan yang disediakan RS
berhubungan dengan secara bertahap O : Klien tampak hanya makan 1/4
ketidakmampuan 4.Sajikan makanan hangat dengan porsi yang disediakan, minum
memasukkan makanan variasi menarik 1/3 gelas
 Indikator Saat Skor Target
ini awal
Intake makanan 2 2 4
peroral

A : Masalah belum sebagian

P : Lanjutkan rencana
A. Terapi nutrisi
1. Monitor intake makanan
2. Kolaborasi ahli gizi untuk
menghitung kebutuhan
nutrisi
3. Anjurkan klien untuk makan
secara bertahap
4. Selasa, 6/12/2011 Intoleransi aktifitas A. Rawat jantung; rehabilitative S : klien mengatakan masih cepat umi
j.18.00 berhubungan dengan 1. Memonitor toleransi klien lelah bila beraktifitas
ketidakseimbangan antara terhadap aktifitas O : Klien masih tampak lelah
kebutuhan dan suplai B. Manajemen energi Indikator Saat Skor Target
ini awal
oksigen ditandai 1. Menentukan bahwa keterbatasan
fisik disebabkan karena oksigenasi tekanan
sistolik
darah 4 4 4

yang tidak adekuat tekanan darah 4 4 4

2. Memonitor respon kardiorespirasi diastolic
terhadap aktifitas ( tachycardia, nadi saat 2 2 5
aktifitas
disritmia, dispnea dan respirasi Respirasi 2 2 5
rate). Kemudahan 2 2 5
3. Memonitor dan mencatat pola bernafas
Jarak berjalan 2 2 4
tidur dan jumlah jam tidur klien
A : Masalah belum teratasi
4. membatasi jumlah pengunjung
P : Lanjutkan rencana
5. membantu klien untuk melakukan
A. Rawat jantung: rehabilitative
aktifitas fisik
2. Pertahankan jadwal
ambulasi sesuai toleransi
 3. Instruksikan pada klien
untuk tidak mendorong
atau mengangkat benda
berat
4. Instruksikan pada klien
dan keluarga untuk follow
up
B. Manajemen energi
6. Ajarkan pada klien teknik
perawatan diri yang
dapat meminimalkan
konsumsi oksigen
7. Ajarkan pada klien
prinsip konservasi
energy
8. Monitor intake nutrisi
untuk menjamin
ketersediaan sumber
energi
No Hari/tanggal/waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf dan
nama
1. Rabu, 7/12/2011 Penurunan cardiac D. Rawat jantung: akut S: Klien mengatakan masih sesak nafas umi
j.14.00 output berhubungan 1. Memonitor irama jantung dan O: HR 80x/mnt, tekanan darah 90/70
dengan perubahan heart rate mmHg, kesadaran compos mentis,
kontraktilitas otot 2. memonitor vital sign GCS 15, suhu 35, oksigen terpasang
jantung 3. Memonitor status neurologi 2 lt/mnt, urin 1000cc/24 jam, intake
4. Memonitor keefektifan cairan 750cc/24jam, IWL 525cc
pemberian oksigen Indikator Saat Skor Target
ini awal
5. Memonitor intake dan
tekanan darah 4 4 4
output/24jam sistolik
6. mencegah pembentukan tekanan darah 4 4 4
thrombus dengan merubah diastolic
posisi tiap 2 jam Output urin 4 3 5
Intake dan output 24 4 3 5
7. mengnjurkan klien untuk jam seimbang
menghindari aktifitas yang Fatigue 3 2 5
menyebabkan valsava Distensi vena leher 3 2 4
Dispnea saat istirahat 2 1 4
maneuver
Asites 3 2 5
8. Memonitor elektrolit Diaporesis 3 3 5
9. mengnjurkan pada klien untuk A: Masalah teratasi sebagian
membatasi asupan garam P : Lanjutkan rencana
B. Terapi oksigen
 C. Administrasi medikasi A. Rawat jantung: akut
Memberikan digoxin 0,25mg, 1. Monitor irama jantung dan
spironolakton 50 mg, inj. Farsik 20 heart rate
mg 2. monitor vital sign
5. Monitor intake dan
output/24jam
B. Terapi oksigen
C. Administrasi medikasi
2. Selasa, 6/12/2011 Bersihan jalan nafas A. Manajemen jalan nafas S: Klien mengatakan masih sesak nafas umi
j.16.30 tidak efektif 4. Memonitor respirasi dan berkurang, lendir sudah dapat
berhubungan dengan oksigenasi dikeluarkan
mucus tertahan B. Fisioterapi dada O: Batuk klien tampak berkurang, RR
1. melakukan perkusi dengan 20x/mnt
tangan telungkup
2. melakukan vibrasi Indikator Saat Skor Target
ini awal
C. Terapi oksigen
1. memasang peralatan Respirasi rate 3 2 4
oksigen dan beri humidifier Kedalaman inspirasi 3 2 4
2. Memonitor aliran oksigen Kemampuan 4 2 5
3. memberikan suplai oksigen mengeluarkan
sekret
sesuai program Batuk 4 2 5
D.Administrasi medikasi
Memberikan ambroxol 30 mg peroral A: Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan rencana
A. Manajemen jalan nafas
4. Monitor respirasi dan
oksigenasi
B. Fisioterapi dada
1. Lakukan perkusi dengan
tangan telungkup
2. Lakukan vibrasi

3. Rabu, 7/12/2011 Ketidakseimbangan A.
j.16.00 nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
memasukkan makanan
4. Rabu, 7/12/2011 Intoleransi aktifitas
j.18.00 berhubungan dengan
ketidakseimbangan
antara kebutuhan dan
suplai oksigen ditandai
Terapi nutrisi
1. Monitor nutrisi
2. Kolaborasi ahli gizi
untuk menghitung kebutuhan
nutrisi
3. Anjurkan klien untuk
makan secara bertahap
A. Rawat jantung; rehabilitative
2. mempertahankan jadwal
ambulasi sesuai toleransi
3. menginstruksikan pada klien
untuk tidak mendorong atau
mengangkat benda berat
4. menginstruksikan pada klien
dan keluarga untuk follow
C. Terapi oksigen
1. Pasang peralatan oksigen
dan beri humidifier
2. Monitor aliran oksigen
3. Berikan suplai oksigen
sesuai program
D. Administrasi medikasi
S : klien mengatakan perut masih enek, umi
tidak dapat menghabiskan porsi
makan yang disediakan RS
O : Klien tampak hanya makan 1/4
porsi yang disediakan, minum 1/3
gelas
Indikator Saat Skor Target
ini awal
Intake 2 2 4
makanan
peroral
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan rencana
A. Terapi nutrisi
1. Monitor nutrisi
S : klien mengatakan lelah berkurang umi
- Klien mengatakan sesak nafas
berkurang
- Klien mengatakan hari ini sudah
bisa turun dari tempat tidur dan
duduk dikursi kurang lebih 15
menit
O : Klien tampak lebih segar, RR
 up 20x/mnt, TD 90/70mmHg, nadi
B. Manajemen energi 70x/mnt
6. mengajarkan pada klien Indikator Saat Skor Target
ini awal
teknik perawatan diri yang
dapat meminimalkan tekanan darah 4 4 4
konsumsi oksigen sistolik
tekanan darah 4 4 4
7. mengajarkan pada klien diastolic
prinsip konservasi energy nadi saat aktifitas 3 2 5
8. Memonitor intake nutrisi Respirasi 3 2 5
untuk menjamin Kemudahan 3 2 5
bernafas
ketersediaan sumber energi Jarak berjalan 2 2 4
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan rencana
A. Rawat jantung: rehabilitative
2. Pertahankan jadwal ambulasi
sesuai toleransi
4. Instruksikan pada klien dan
keluarga untuk follow up
B. Manajemen energi
7. Ajarkan pada klien prinsip
konservasi energi
8. Monitor intake nutrisi untuk
menjamin ketersediaan
sumber energi
No Hari/tanggal/waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf dan
nama
1. Kamis, 8/12/2011 Penurunan cardiac E. Rawat jantung: akut S: Klien mengatakan sesak nafas banyak umi
j.14.00 output berhubungan 1. Monitor irama jantung dan berkurang
dengan perubahan heart rate O: HR 73x/mnt, tekanan darah 90/70
kontraktilitas otot 2. monitor vital sign mmHg, suhu 36, nadi 70x/mnt, klien
jantung 5. Monitor intake dan tidak menggunakan oksigen , urin
output/24jam 1500cc/24 jam, intake cairan
B. Terapi oksigen 750cc/24jam, IWL 525cc
C. Administrasi medikasi Indikator Saat Skor Target
ini awal
Memberikan digoxin 0,25mg,
tekanan darah sistolik 4 4 4
spironolakton 50 mg, inj. Farsik tekanan darah diastolic 4 4 4
20 mg Output urin 5 3 5
Intake dan output 24 5 3 5
jam seimbang
Fatigue 5 2 5
Distensi vena leher 4 2 4
Dispnea saat istirahat 4 1 4
Asites 5 2 5
Diaporesis 5 3 5

A: Masalah teratasi
P : Pertahankan rencana
 C. Administrasi medikasi
2. Kamis, 8/12/2011 Bersihan jalan nafas A. Manajemen jalan nafas S: Klien mengatakan sesak nafas banyak umi
j.16.00 tidak efektif 4. Memonitor respirasi dan berkurang, lendir sudah dapat
berhubungan dengan oksigenasi dikeluarkan
mucus tertahan B. Fisioterapi dada O: Batuk klien tampak berkurang, RR
3. melakukan perkusi dengan 18x/mnt
tangan telungkup
4. melakukan vibrasi
D.Administrasi medikasi Indikator Saat Skor Target
ini awal
Memberikan ambroxol 30 mg
peroral Respirasi rate 4 2 4
Kedalaman inspirasi 4 2 4
Kemampuan 5 2 5
mengeluarkan sekret
Batuk 4 2 4
A: Masalah teratasi
P : Hentikan rencana

3. Kamis, 8/12/2011 Ketidakseimbangan A. Terapi nutrisi S : klien mengatakan perut tidak enek, umi
j.16.00 nutrisi kurang dari 1. Memonitor intake nutrisi klien menghabiskan 3/4 porsi makan
kebutuhan tubuh klien yang disediakan RS dan 1 buah
berhubungan dengan lontong.
ketidakmampuan O : Klien tampak makan 3/4 porsi yang
memasukkan makanan disediakan, minum 1/2 gelas

Indikator Saat Skor Target

ini awal

Intake makanan 4 2 4
peroral

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan rencana
 A. Terapi nutrisi
1. Monitor intake nutrisi
4. Kamis, 8/12/2011 Intoleransi aktifitas A. Rawat jantung: rehabilitative S : klien mengatakan lelah berkurang umi
j.18.00 berhubungan dengan 2. mempertahankan jadwal - Klien mengatakan sesak banyak
ketidakseimbangan ambulasi sesuai toleransi nafas berkurang
antara kebutuhan dan 4. menginstruksikan pada - Klien mengatakan hari ini sudah
suplai oksigen ditandai klien dan keluarga untuk bisa turun dari tempat tidur dan
follow up duduk dikursi kurang lebih 15
menit
A. Manajemen energi O : Klien tampak lebih segar, RR
7. mengajarkan pada klien 18x/mnt, TD 90/70mmHg, nadi
prinsip konservasi energi 70x/mnt
8. Memonitor intake nutrisi Indikator Saat Skor Target
ini awal
untuk menjamin
tekanan darah 4 4 4
ketersediaan sumber sistolik
tekanan darah 4 4 4
diastolic
nadi saat aktifitas 5 2 5
Respirasi 5 2 5
Kemudahan 5 2 5
bernafas
Jarak berjalan 4 2 4

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan rencana
A. Manajemen energi
8. Monitor intake nutrisi untuk
menjamin ketersediaan
sumber energi
J. Evaluasi
No Hari/tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf dan
waktu nama
1. kamis Penurunan cardiac output S: Klien mengatakan sesak nafas banyak umi
8/12/2011 berhubungan dengan berkurang
Jam 18.30 perubahan kontraktilitas O: HR 73x/mnt, tekanan darah 90/70
otot jantung mmHg, suhu 36, nadi 70x/mnt, klien
tidak menggunakan oksigen , urin
1500cc/24 jam, intake cairan
750cc/24jam, IWL 525cc
Indikator Saat Skor Target
ini awal
tekanan darah sistolik 4 4 4
tekanan darah diastolic 4 4 4
Output urin 5 3 5
Intake dan output 24 5 3 5
jam seimbang
Fatigue 5 2 5
Distensi vena leher 4 2 4
Dispnea saat istirahat 4 1 4
Asites 5 2 5
Diaporesis 5 3 5

A: Masalah teratasi
P : Pertahankan rencana
C. Administrasi medikasi
2. Kamis, Bersihan jalan nafas tidak S: Klien mengatakan sesak nafas banyak umi
8/12/2011 efektif berhubungan berkurang, lendir sudah dapat
Jam 18.30 dengan mucus tertahan dikeluarkan
O: Batuk klien tampak berkurang, RR
18x/mnt
Indikator Saat Skor Target
ini awal

Respirasi rate 4 2 4
Kedalaman inspirasi 4 2 4
Kemampuan 5 2 5
mengeluarkan sekret
Batuk 4 2 4

A: Masalah teratasi
P : Hentikan rencana

3. Kamis, Ketidakseimbangan nutrisi S : klien mengatakan perut tidak enek, umi

8/12/2011 kurang dari kebutuhan klien menghabiskan 3/4 porsi makan
Jam 18.30 tubuh berhubungan dengan yang disediakan RS dan 1 buah
ketidakmampuan lontong.
memasukkan makanan O: Klien tampak makan 3/4 porsi yang
disediakan, minum 1/2 gelas
 Indikator Saat Skor Target
ini awal

Intake makanan 4 2 4
peroral

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan rencana
B. Terapi nutrisi
1. Monitor intake nutrisi
4. Kamis, Intoleransi aktifitas S : klien mengatakan lelah berkurang umi
8/12/2011 berhubungan dengan - Klien mengatakan sesak banyak
Jam 18.30 ketidakseimbangan antara nafas berkurang
kebutuhan dan suplai - Klien mengatakan hari ini sudah
oksigen ditandai bisa turun dari tempat tidur dan
duduk dikursi kurang lebih 15
menit
O : Klien tampak lebih segar, RR
18x/mnt, TD 90/70mmHg, nadi
70x/mnt
Indikator Saat Skor Target
ini awal
tekanan darah 4 4 4
sistolik
tekanan darah 4 4 4
diastolic
nadi saat aktifitas 5 2 5
Respirasi 5 2 5
Kemudahan 5 2 5
bernafas
Jarak berjalan 4 2 4

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan rencana
B. Manajemen energi
8. Monitor intake nutrisi untuk
menjamin ketersediaan
sumber energi