Askep Antenatal Noftalina

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 November 2019

Ruang /Kelas : KIA Puskesmas Sei Baung
Tanggal pengkajian : 25 dan 28 November 2019
Jam : 09:30 dan 14:30 WIB
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny “I” Nama suami : Tn “ E”
Umur : 22 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Suku/bangsa : Indonesia
Suku bangsa : Indonesia Agama : Islam
Pendiidkan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Demang lebar daun, Alamat : Jl. Demang lebar daun,
lr. Kijang mas. Rt : 41 lr. Kijang mas. Rt : 41
Rw : 11 Rw : 11
Tanggal MRS : 25 November 2019
Tanggal : 28 November 2019
Pengkajian
B. Riwayat
1. Keluhan saat masuk RS: Ny. “I” datang ke Puskesmas Sei Baung pada
tanggal 25 November 2019 pukul 09:00 WIB
ingin memeriksakan kehamilannya. Klien
mengaku hamil 17 minggu anak ke dua, Klien
mengeluh mual dan muntah selama 7 hari, sulit
untuk mulai tertidur, mudah terbangun. Klien
mengatakan tidak nafsu makan. Klien tampak
pucat, terdapat lingkaran hitam di sekitar mata
klien. TD: 12/70 mmHg, T: 37,20C, RR: 22
x/mnt, N: 89X/mnt.
2. Keluhan saat pengkajian: klien mengatakan masih sedikit mual dan sudah
jarang muntah, dan masih sulit untuk memulai
tidur serta mudah terbangun. Nafsu makan klien
masih menurun. Klien tampak lesu dan masih
pucat. Mata klien tampak bengkak, klien tampak
lemah. TD: 100/70 mmHg, RR: 21 x/mnt, T:
36,50C, N: 75 x/mnt.
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Haid Pertama : Umur 13 tahun
 Teratur/tidak teratur : Teratur
 Siklus : ± 27 hari
 Lamanya : ± 5 hari
 Banyaknya : ± 3x ganti pembalut
 Keluhan : tidak ada keluhan
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Komplik
Usia Jenis Tempat Bayi Nifas
n Umu asi Peno
Keha Persalina Persalin
o r Ba long BB/PB Keadaa Lact Keadaa
milan n an Ibu
yi JK n asi n
1 20 Aterm Normal RS. - - Bida 3kg/52 Hidup Nor Hidup
tahu Bunda n (L) mal
n
c. Genogram
d. Riwayat Kehamilan ini
1. G2 P1 A0 : Kehamilan ke dua, melahirkan satu kali dan tidak pernah

abortus.
2. HPHT : 26 Juli 2019
3. Taksiran Persalinan : 2 April 2019
4. Keluhan-keluhan pada:
a. Trimester I : Mual dan muntah dan sulit tidur
b. Trimester II : Mual dan muntah dan sulit tidur
c. Trimester III :-
5. Pergerakan janin pertama kali : Pada usia kehamilan 16 minggu.
6. Keluhan yang dirasakan saat ini ( bila ada jelaskan ) : Mual dan muntah serta
sulit tidur, badan lema, klien tampak pucat.
7. Perasaan tentang kehamilan ini : Klien mengatakan senang dengan

kehamilan yang ke dua ini, dan agak sedikit
cemas karena di kehamilan pertama klien
tidak mengalami mual dan muntah.
e. Rencana Perawatan Bayi : Klien

mengatakan akan merawat bayi nya sendiri
tanpa bantuan baby sitter.
f. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
a. Persalinan : klien sudah tau apa saja yang harus klien persiapkan
untuk persalinan dan berapa dana yang harus klien
keluarkan jika terjadi persalinan SC.
Klien mengatakan sudah siap secara mental untuk
kehamilan saat ini dan persalainan ke dua ini.
Klien mengatakan ingin hidup sehat agar janin yang
di kandung tetap sehat sampai waktu persalinan.
b. Breast Care : klien tidak mengetahui bagaimana cara breast care,
karena ASI klien selalu banyak setelah melahirkan
anak pertama
c. Menyusui dengan benar : klien mengetahui bagaimana cara
menyusui dengan benar
d. Kontrasepsi : klien pernah mendengar tentang alat kontrasepsi dan
pernah menggunakan jenis kontrasepsi suntik 1 bulan.
g. Riwayat Keluarga Berencana

Klien mengatakan belum ingin melakukan KB setelah melahirkan anak
ke dua ini, karena klien ingin memiliki 1 anak lagi.
h. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami ibu : klien tidak memiliki riwayat
penyakit akut maupun
kronis.
2) Pengobatan yang didapat : tidak ada
3) Keluhan selama hamil :
Trimester I : mual dan muntah, sulit tidur
Trimester II : mual dan muntah, sulit tidur
Trimester III :-
4) Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan tidak ada keluarga
yang mempunyai riwayat penyakit
akut maupun kronis.
e. Riwayat Lingkungan : klien mengatakan
sangat berhubungan baik dengan masyarakat
lingkungan sekitar rumah klien.
f. Aspek Psikososial kultural : klien

mengatakan hubungan dengan suami maupun
keluarga terjalin sangat baik, tanggapan
keluarga serta suami klien saat mengetahui
klien hamil sangat senang, pengambilan
keputusan saat memutuskan ingin melakukan
program hamil adalah keputusan klien dan
suami. Klien dan suami berencana untuk
melakukan persalinan di RS lagi. Tidak ada
adat atau kebiasaan yang mempengaruhi
kehamilan klien.
8. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3x sehari, 1 kali 2
sendok
2) Nafsu Makan : kurang baik
3) Jenis makanan : 1 piring nasi + 1 ekor ikan
goreng
4) Makanan yang tidak disukai : klien tidak menyukai
sayuran
b. Pola eliminasi
1) BAK
a. Frekuensi : ± 5 kali per hari
b. Warna : kuning jernih
c. Keluhan : tidak ada
2) BAB
a. Frekuensi : 1 kali per hari
b. Warna : kecoklatan
c. Konsistensi : agak sedikit keras
d. Keluhan : tidak ada
c. Pola personal Hygiene

1) Mandi
a. Frekuensi : 3 kali dalam sehari
b. Sabun : cair
2) Oral hygiene
b. Waktu : saat mandi
3) Cuci rambut
b. Shampoo : sunslik
d. Pola istirahat dan tidur

1) Lama Tidur : tidur siang : tidak
pernah, tidur malam : 3 – 4 jam
2) Kebiasaan sebelum tidur :
menidurkan anak pertama
3) Keluhan : insomnia
(gangguan pola tidur)
e. Pola Aktivitas dan latihan

Klien mengatakan setiap pagi klien selalu mencuci, memasak dan
membersihkan rumah.
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Tidak ada
9. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 100/70 mmHg
2) Nadi : 75 x/mnt
3) Suhu : 36,50C
4) RR : 21 x/mnt
5) BB sekarang : 71 kg
6) BB seblm hamil : 68 kg
c. Kepala
1) Bentuk : simetris
2) Rambut : bersih, hitam, tidak ada ketombe, dan tidak
rontok.
3) Kulit Kepala : tidak ada lesi
4) Keluhan : tidak ada
d. Mata
1) Kelopak mata :
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Sklera : tidak ikterik
4) Pupil : isokor
5) Lainnya sebutkan : -
e. Hidung
1) Reaksi alergi : tidak ada
2) Sinus : tidak ada
3) Lainnya sebutkan : -
f. Mulut dan tenggorokan

1) Gigi geligi : tidak ada
2) Kesulitan menelan : tidak ada
3) Lainnya sebutkan :-
g. Dada dan axila

1) Inspeksi : mamae simetris, areola mamae: hyperpigmentasi,
puting susu: menonjol
2) Palpasi : tidak ada kelainan
3) Auskultasi :-
h. Pernafasan
1) Jalan nafas : baik
2) Suara nafas : normal
3) Alat pernafasan : hidung
4) Lainnya sebutkan :-
i. Sirkulasi jantung
1) Suara jantung : ..........................................................................
2) Irama : ..........................................................................
3) Kelainan : ..........................................................................
j. Abdomen
1) Inspeksi : pembesaran abdomen sesuai dengan usia kehamilan,
tidak ada striae livide, tidak ada linea nigra, luka bekas operasi
tidak ada, striae albicans ada.
2) Palpasi
a. Leopold I : TFU 3 jari dibawah processus xiphoideus (MC
Donald 21 cm).
b. Leopold II : Ballotement (+)
c. Leopold III : Ballotement (+)
d. Leopold IV : Ballotement (+)
3) Auskultasi : DJJ : (+)

Frekuensi : 141 x/mnt
k. Genitourinary :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
l. Ektremitas
1) Turgor kulit : Elastis
2) Warna kulit : Sawo matang
3) Pergerakan : Cepat
4) Lainnya sebutkan : tidak cukup 1 detik
10. Pemeriksaan Penunjang
Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH
DS: - Klien mengatakan Peningkatan hormone Ketidakefektifan proses
tidak nafsu makan estrogen dan HCG kehamilan
- Klien mengatakan
hanya Menghambat ambang
menghabiskan 2 depolarisasi saraf anteric
sendok makan dari
porsi yang ada Penurunan pompa
- Kl pylorus
ien mengatakan
mual dan muntah Peningkatan tekanan
sudah 7 hari. lambung
DO : - Klien tampak lemas
- Kli Emesis gravidarum
en tampak pucat
Mual dan muntah
Refluks sebagian Hcl
Sensasi asam
Nafsu makan menurun
Anoreksia
Gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan
DS : Mual dan muntah Gangguan pola tidur
- Kli
en mengatakan sulit Kesulitan memulai tidur
untuk memulai tidur dan sering terbangun
- Kli saat malam hari
en mengtakan sering
terbangun saat tidur Gangguan pola tidur
- Kli
en mengtakan tidak
pernah tidur siang
- Kli
en mengatakan
hanya tidur malam
3-4 jam
DO :
- Mata klien tampak
sembab
- Klien tampak lemah
dan pucat
- TD : 100/70 mmHg
N : 75 x/mnt
RR : 21 x/mnt
T : 36,50C
MASALAH KEPERAWATAN:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakefektifan proses kehamilan b.d nutrisi ibu tidak adekuat
2. Gangguan pola tidur b.d pola tidur tidak menyehatkan
Prioritas diagnosis keperawatan:

1. Risiko ketidakefektifan proses kehamilan
2. Gangguan pola tidur
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Risiko Setelah dilakukan NIC :  Agar klien mau
ketidakefektifan tindakan KONSELING  Menerima dan
proses kehamilan keperawatan 1x2 NUTRISI melaksnakan apa
b.d nutrisi ibu jam diharapkan - yang sudah
tidak adekuat proses kehamilan terapeutik perawat anjurkan
DS: klien menjadi berdasarkan rasa  Untuk mengetahui
- Klien
efektif,
mengatakan
dengan percaya dan bagaimana
tidak nafsu makan kriteria hasil : saling kebiasaan makan
- Klien mengatakan 1. Mual (2-5) menghormati klien
hanya 2. Muntah (2-5) -  Agar klien mampu
menghabiskan 2 3. Perubahan makanan dan memenuhi nutrisi
sendok makan dari berat badan kebiasaan makan secara adekuat
porsi yang ada (2-5) pasien selama kehamilan
- Klien mengatakan -  Agra klien paham
mual dan muntah mencatat apa saja manfaat
sudah 7 hari. makanan yang penting dari
DO : biasanya dimakan makanan yang
- Klien tampak lemas dalam waktu 24 dimakan oleh klien
- Klien tampak pucat jam
- Disekitar mata klien -
terdapat lingkaran makanan bagi
hitam pasien
- BB sebelum hamil :
71kg
- BB setelah hamil
68kg
2. Gangguan pola Setelah dilakukan NIC :
tidur b.d pola tidur tindakan PENINGKATAN  Agar klien nyaman
tidak menyehatkan keperawatan 1x2 TIDUR dan mudah untuk
DS : jam diharapkan - Sesuaikan memulai tidur dan
- Klien
tidurmengatakan
klien lingkungan konsisten dengan
sulit untuk menjadi lebih (misalnya cahaya, frekuensi tidur yang
memulai tidur teratur , dengan kebisingan, suhu, sudah di anjurkan
- Klien
kriteria
mengatakan
hasil : kasur, dan tempat  Agar klien mendapat
sering 1. Jam tidur tidur) untuk kenyamanan dari
terbangun saat (1-5) meningkatkan pihak keluarga dan
tidur 2. Pola Tidur tidur. mudah untuk
- Klien mengtakan
(1-5) - Anjurkan pasien memulai tidur dan
tidak pernah 3. Kualitas untuk menghindari nyaman, agar tidur
tidur siang tidur (1-5) makanan dan klien menjadi
- Klien4.
mengatakan
Tidur dari minuman sebelum nyenyak
hanya tidur awal tidur, yang
malam 3-4 jam sampai mengganggu tidur
DO : habis di - Ajarkan pasien dan
- Mata klien malam keluarga pasien
tampak sembab hari secara mengenai faktor
- Klien tampak konsisten yang berkontribusi
lemah dan pucat (1-5) terjadinya
- TD : 100/70 5. Kesulitan gangguan pola
mmHg memulai tidur
N : 75 x/mnt tidur (1-5)
RR : 21 x/mnt
T : 36,50C
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL/WAK TINDAKAN RESPON TTD
DIAGNOSIS TU KEPERAWATAN
1. Risiko 25 November  Perawat membina Kooperatif
ketidakefektif 2019 / 09:30 WIB hubungan terapeutik
an proses berdasarkan rasa
kehamilan percaya dan saling
b.d nutrisi menghormati
ibu tidak  Perawat mengkaji apa Kooperatif
adekuat saja asupan makanan
DS: dan kebiasaan makan
- pasien selama
mengatakan kehamilan ini
tidak nafsu  Perawat menganjurkan Kooperatif
makan dan membantu pasien
- Klien untuk mencatat
mengatakan makanan yang harus
hanya dimakan dalam waktu
menghabiska 24 jam selama
n 2 sendok kehamilan
makan dari  Perawat dan klien Kooperatif
porsi yang mendiskusikan arti
ada makanan bagi pasien
- Klien selama kehamilan
mengatakan
mual dan
muntah
sudah 7 hari.
DO :
- Klien tampak
lemas
- Klien tampak
pucat
- Disekitar mata
klien terdapat
lingkaran
hitam
- BB sebelum
hamil : 71kg
- BB setelah
hamil 68kg
2. Gangguan 25 November 2019  Perawat menganjurkan Kooperatif
pola tidur b.d / 11:00 WIB pasien untuk
pola tidur menghindari makanan
tidak dan minuman sebelum
menyehatkan tidur, yang
DS : mengganggu tidur
-  Perawat mendiskusikan Kooperatif
mengatak pada pasien dan
an sulit keluarga pasien
untuk mengenai faktor yang
memulai berkontribusi
tidur terjadinya gangguan
- pola tidur.
mengatak
an sering
terbangun
saat tidur
-
mengtaka
n tidak
pernah
tidur siang
-
mengatak
an hanya
tidur
malam 3-
4 jam
DO :
- Mata
klien
tampak
sembab
- Klien
tampak
lemah dan
pucat
- TD :
100/70
mmHg
N : 75
x/mnt
RR : 21
x/mnt
T : 36,50C
V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
28 November 1. Risiko S:
2019/ 14:30 WIB ketidakefektifan Klien mengatakan mual
proses kehamilan dan muntah sudah
b.d nutrisi ibu sedikit berkurang
tidak adekuat
DS: O:
- Klien mengatakan - Klien masih
tidak nafsu makan tampak lemah
- Klien mengatakan - Klien tampak
hanya menghabiskan 1
menghabiskan 2 mangkok kecil
sendok makan dari sayur bening dan
porsi yang ada setengah piring
- Klien kecil nasi
mengatakan mual A:
dan muntah sudah risiko ketidakefektifan
7 hari. proses kehamilan
DO :
- Klien tampak lemas P:
- Klien tampak pucat Intervensi dihentikan
- Disekitar mata klien
terdapat lingkaran
hitam
- BB sebelum hamil :
71kg
- BB setelah hamil
68kg
28 November 3. Gangguan pola S:
2019/15:00 WIB tidur b.d pola tidur Klien mengatakan sudah
tidak menyehatkan mulai bisa memulai tidur
DS : dengan cepat dan jarang
- terbangun saat tidur
mengatakan malam
sulit untuk
memulai tidur O:
- Klien masih tampak
mengatakan lemah
sering TD: 110/80 mmHg
terbangun saat RR: 20 x/mnt
tidur N: 78 x/mnt
- T: 36,80C
tidak pernah
tidur siang A:
- Gangguan pola tidur
mengatakan
hanya tidur P:
malam 3-4 jam Hentikan intervensi
DO :
- Mata klien
tampak sembab
- Klien tampak
lemah dan
pucat
- TD : 100/70
mmHg
N : 75 x/mnt
RR : 21 x/mnt
T : 36,50C
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
a) PENGKAJIAN IBU
Tanggal masuk : ………………………..

Ruang /Kelas : ………………………..
Tanggal pengkajian: ………………….…..
Jam : ………………………..
2) IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami : …………
Umur : ………........ Umur : …………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa : …………
Agama : ………….... Agama : …………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : …………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan : …………
Alamat : …………… Alamat : …………
Tanggal MRS : ………………..
Tanggal Pengkajian: ………………..
No.Register : ………………..
3) Riwayat Keperawatan
1. Riwayat masuk rumah sakit :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan:
2. Riwayat Obtetri
a. Riwayat menstruasi
1) Usia Menarche :
…………………………………………………..
2) Lama Menstruasi : …………………hari
3) Ganti Pembalut : ………………kali/hari
4) Keluhan :
i. Dismenor : Ya/Tidak
ii. Menoragia : Ya/Tidak
iii. Metrorargia : Ya/Tidak
iv. Spotting : Ya/Tidak
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nipas yang lalu :

G:……….P:……….A:………
Komplikasi Bayi Nifas

U Usia Jenis Tempat
Peno BB/P
no mu Keha Persalin Persalin Keadaa Lact Keadaa
Ibu Bayi long B
r milan an an n asi n
JK
1
c. Genogram :
d. Kehamilan sekarang :
1) Usia Kehamilan : ……………………………………….....
2) HPHT : …………………………………………..
3) Tafsian persalinan : …………………………………………..
4) Keluhan saat ini : ………………………………………....
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
5) Pengobatan selama hamil : …………………………………………
………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
3. Riwayat kesehatan : (Pernah Menderita Penyakit Kronik: Jika Ya Sebutkan)

………………………………………………………….........................................
.................................................................................................................................
..........................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga :

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………..
5. Riwayat KB :
a. Metode Kb yang pernah dipakai:
b. Komplikasi dari KB :
6. Aspek Psikososial kultural :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
C.PENGKAJIAN PSIKOLOGI
 Support System :( ) ada ( ) tidak ada
Sosial :..........................................................
Finansial :..........................................................
Psikologi :..........................................................
 Pengalaman melahirkan sebelumnya :...............................
 Nilai budaya dalam menghadapi persalinan :....................
 Pola koping/mekanisme pertahanan tubuh (khususnya dalam mengatasi
nyeri) :....................................................................
B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Keadaan umum :...............................................
Keadaan Emosional :...............................................
Tekanan darah :..................mmHg
Pernafasan :..................x/menit
Suhu :.................oC
Denyut nadi :................. x/menit
Lila :.................cm
Tinggi badan :..................cm
BB sebelum hamil :..................Kg
BB sekarang :..................Kg
Kepala :
Oedema :( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Merah ( ) merah Muda ( ) Pucat
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Muka :( ) Tidak Cloasma ( ) Cloasma
Masalah Keperawatan :
Mulut dan Gigi

Caries :( ) Ada ( ) Tidak ada
Kebersihan :( ) bersih ( ) Tidak
Keluahan :................................................................
Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid :( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Dada
 Payudara
Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu :( ) Menonjol ( )datar/tenggelam
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak
Colostrum :( ) Keluar ( )Tidak keluar
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Abdomen (Pemeriksaan Kebidanan)

Tinggi fundus uteri :...................................cm (MC.Donald)
Inspeksi
Pelebaran vena :( ) Ada ( )Tidak Ada
Besar Perut sesuai usia kehamilan: ( ) Ya ( )Tidak
Bekas luka /operasi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Gavidarum striae :( ) Ada ( )Tidak Ada
Ekstremitas atas :( ) oedem ( )Tidak Ada
Ekstremitas bawah :( ) oedem ( )Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri :.........................................................
Leopold 1 :
Leopold 2 :
Leopold 3 :
Leopold 4 :
Kontraksi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri tekan :( ) Ada ( )Tidak Ada
TBJ : .................gram
HIS/Kontraksi : .............x/10menit
Kekuatan :( ) Kuat ( ) Sedang ( ) lemah
Auskultasi : DJJ.........x/menit
Irama :( ) Teratur ( )Tidak teratur
Genatalia
Inspeksi
Pengeluaran Vagina : Banyaknya.....................cc
Konsistensi :( ) encer ( )gumpalan/stolsel
( ) Keputihan ( )darah lendir ( ) darah
Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : ...................... Pukul...............WIB, Oleh..........
Vulva :( ) Pembengkakan kelenjar bartolini
( )tidak ada masalah
Vagina :( ) Licin ( )ada ( ) Tidak ada benjolan
Portio :( ) Tebal ( )Tipis ( ) Lunak ( )kaku
Pembukaan :......................... cm
Selaput ketuban :
Presentasi Janin : .........................
Penurunan bagian terendah :( ) H1 ( ) HII ( ) H III ( ) HIV
Selaput ketuban pecah jam :
Pemeriksaan penunjang
Darah :
Urine :
USG :
EKG :
CTG :
Partograf :
Lain lain :
LAPORAN PERSALINAN
Kala I
v. Lama kala 1
a. FASE LATEN (0-3 cm) :
b. FASE AKTIF (4-8 cm) :
c. FASE TRANSISI (9 cm - pembukaan lengkap):
vi. Tanda dan gejala :
vii. Keadaan psikososial :
viii. Kebutuhan khusus klien :
ix. Tindakan :
x. Pengobatan :
xi. Persiapan kebutuhan pasien dan bayi :
xii. Pengkajian nyeri
xiii. Pengetahuan tentang IMD :
xiv. Pengetahuan tentang KB :
xv. Pengetahuan tanda pembukaan lengkap:
Observasi Kemajuan Persalinan (tampilkan partograf)
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
KALA II
 Waktu persalinan :.............................................
 Lama kala II :
 Tanda dan gejala :
 Pengobatan yang didapat :
 Penyulit :
 Perdarahan :
 Cara mengatasi :
Catatan Kelahiran Bayi
 Keadaan bayi :
 Lahir tanggal : jam
 Nilai APGAR
APGAR SCORE 1” 5”
Warna kulit
Denyut jantung
Reflek
Tonus otot
Pernafasan
Nilai
 Bonding ibu dan bayi :
 TTV bayi : TD:.....mmHg RR:..........x/mnt
N:.....x/mnt T:....0 C BB:....gram TB:...CM
 Resusitasi :( ) Ya ( ) Tidak
 Pengobatan Bayi :
KALA III
 Waktu mulai kala III :.................................................
 Tanda-tanda lepas plasenta
( ) Bentuk uterus bundar
( ) Terjadi perdarahan
( ) Tali pusat memanjang
( ) Naiknya fundus uteri
 Tipe kelahiran plasenta
( ) Spontan
( ) Manual
 Kondisi plasenta
( ) Normal
( ) Abnormal : Katiledon :..................................
Selaput amnion :..................................
Berat Plasenta :..................................
KALA IV
 Tanda-tanda vital
Takanan darah :......................................mmHg
Suhu :......................................oC
Pernafasan :.....................................x/mnt
Denyut nadi :.....................................x/mnt
 Tinggi fundus uteri :...............................................
 Pengeluaran pervaginam
Karakteristik perdarahan :................................................
Jumlah :( ) < 500cc ( ) >500cc
 Kondisi Perineum
( ) Utuh
( ) Tidah utuh : ( ) Robekan, derajat :......................
( ) Episiotomi
Hematoma : ( ) Ada ( )Tidak Ada
 Warna vulva dan perineum : ( ) Kemerahan ( ) Tidak
a) PENGKAJIAN FISIK BAYI
1. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
 Warna kulit dan bibir
( ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
 Postur dan gerak
( ) Epistotonus
( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar
 Kesadaran/aktivitas
( ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
 Vernik Caseosa :( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Vital Sign
 Pernafasan
Frekuensi :....................... x/ menit
Pola Nafas :........................................
Irama :........................................
Apnea :( ) > 20 ” ( ) < 20”
 Denyut Jantung
Irama :( ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 : ..................................................
Bunyi jantung 2 : ..................................................
Bunyi Jantung tambahan : ..................................................
 Suhu Axila :...................................................
3. Panjang Badan :........................................cm

4. Berat badan :........................................Kg
5. Kepala/Muka
Kepala
 Lingkar kepala :................... Cm (N = 33-35 cm)
 Hydrochepalus :( ) Ya ( ) Tidak
 Fontanel Anterior
( ) Normal ( ) Cekung ( ) Cembung
 Chepal Hematom :( ) Ya ( ) Tidak
 Caput Sucsadeum :( ) Ya ( ) Tidak
 Molase / Molding :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Muka
 Paralase Fasial :( ) Ya ( ) Tidak
6. Telinga
 Hubungan mata dengan telinga: ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
7. Mata
 Terdapat sekret :( ) Ya ( ) Tidak
 Kelopak mata :( ) Merah ( ) Tidak merah
 Perdarahan Subconjungtiva :( ) Ya ( ) Tidak
8. Hidung/mulut
 Labia Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Palatum Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Trush :( ) Ya ( ) Tidak
 Membran mukosa :( ) Lembab ( ) Kering
 Refleks Hisap :( ) Ada ( ) Tidak
9. Dada
 Lingkar dada :........................Cm (N= 30-35cm)
 Benuk dada :( ) Simetris ( ) Tidak
 Bunyi nafas : ........................
10. Perut/ punggung
 Keadaan tali pusat :..................................................
 Distensi Abdomen :( ) Ya ( ) Tidak
 Omphalocel :( ) Ya ( ) Tidak
 Spina Bipida :( ) Ya ( ) Tidak
 Atresia Biliar :( ) Ya ( ) Tidak
 Anus Imperporata :( ) Ya ( ) Tidak
11. Alat kelamin
Laki- laki
 Dua testis dalam scrotum :( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang pada ujung penis: ( ) Ya ( ) Tidak
Wanita
 Labia mayora/minora :.................................
 Terdapat lubang vagina : ( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang uretra : ( ) Ya ( ) Tidak
12. Birth Mark
 Terdapat Birth Mark :( ) Ya ( ) Tidak
Dimana :..............................
Karakteristik:.......................
13. Pemeriksaan Refleks
 Sucking dan Rooting :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Graps (Genggam) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Morro :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Gag (Muntah) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Stepping / Walking :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Babinsky (Plantar) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Tonic Neck :( ) Ada ( ) Tidak Ada
14. Eliminasi
BAK
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
BAB
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
 Konsistensi : ..................................................
15. Ekstermitas
 Jumlah Jari tangan / kaki : .........................../.......................
 Trauma :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Kelainan :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Sebutkan :.................................

xvi. Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
xvii. Fokuskan ke masalah seksualiti dan reproduksi
1. .....................
2. .....................
3. Dst
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Perencanaan
Tujuan Intervensi rasionalisasi
Keperawatan


WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL
I. PENGKAJIAN
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………… Alamat :.…………
Tanggal MRS : ...........…… Pukul :..................
Tanggal Pengkajian : ………………..
Ruangan :………………...
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :……………………………………........
 Saat masuk RS :……………………………………........
 Saat Pengkajian :............................................................
Masalah keperawatan:
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
 HPHT :............................................................
 Taksiran partus :..........................................................
 ANC
 Frekuensi :.................................kali
 Tempat :.................................
 Keluhan :Trimester I :..............................
Trismester II :..............................
Trimester III :..............................
 Imunisasi : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Imunisasi minggu I :............................
Imunisasi minggu II:...........................
b. Riwayat Persalinan
IBU
 Tanggal persalinan :..........................waktu :...........
 Tempat Persalinan :..............ditolong oleh :...........
 Jenis Peralinan :( ) Spontan Presentasi kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( ) Operasi Sectio Cesarea
 Perdarahan : Jumlah ............... cc
 Plasenta
Dilahirkan dengan : ( ) Spontan
( ) Bantuan
 Keadaan plasenta : ( ) lengkap
( ) Tidak lengkap
Sisa plasenta :( ) Ada ( )Tidak Ada
Ukuran diameter :........................
Berat :........................gram
Kelainan :.........................
 Ketuban
Warna :( ) Jernih ( )Keruh
Bau :( ) Ya ( )Tidak
 Catatan waktu persalinan
Kala I :................Jam, .................Menit
Kala II :................Jam, .................Menit
Kala III :................Jam, .................Menit
Kala IV :................Jam, .................Menit
BAYI
 Jenis Kelamin :( ) laki-laki ( )Perempuan
 BBL :............ gram PB :............cm\
 APGAR SCORE : 1 Menit ......... 5 Menit:.........
 Anus :( ) Ada ( )Tidak Ada
 Masa Gestrasi :............ Minggu
 Cacat Bawaan :( ) Ada ( )Tidak Ada
3. Pengkajian Post Partum

a. Keadaan Umum :...............................................
b. Kesadaaran :...............................................
c. Riwayat Keluarga Berencana :( ) Ya ( ) Tidak
d. Jenis (Sebutkan) :
e. Aspek Psikososial Kultural
a. Konsep Diri (fase taking in – taking on)
 Ideal diri:
 Gambaran diri:
 Identitas diri:
 Harga diri:
 Peran diri:
Keterangan (Jelaskan):
 Fase taking in:
 Fase taking on:
 Letting go :
b. Penerimaan bayi oleh:

 Ibu:
 Suami, keluarga dan lingkungan
c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya

(letting go):
d. Koping terhadap masalah:
e. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan

 Tipe keluarga:
 Hubungan pasien dengan kepala keluarga:
 Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga:
 Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat:
f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup

 Bahasa yang digunakan:
 Kebiasaan membersihkan diri:
 Kebiasaan makan:
 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit:
 Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan:
g. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari:

h. Faktor ekonomi
 Sumber biaya pengobatan:
i. Faktor pendidikan
 Tingkat pendidikan keluarga:
 Jenis pendidikan:
f. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual :
 Konsep diri :
 Kepuasan sexualitas :
 Praktek keagamaan:
g. Kebutuhan Dasar Khusus
Pola Nutrisi
 Frekuensi makan:
 Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu makan, alasan: -
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:
Pola Eliminasi:
Pola Personal Hygiene:
Pola Istirahat dan Tidur:
Pola aktifitas dan latihan:.
4. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :................................mmHg
 Denyut Nadi :................................x/mnt
 Pernafasan :................................x/mnt
 Suhu :................................oC
 BB Hamil :................................Kg
BB sekarang :................................Kg
a. Wajah
Conjungtiva :( ) Tidak anemis ( ) Anemis
b. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid: ( ) Ada ( ) Tidak ada
c. Dada
 Payudara
Kesan umu :
Puting susu :( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Colostrum :( ) Keluar ( )Tidak keluar
Kelainan :( ) Payudara bengkak
( ) Puting susu lecet
( ) Peradangan payudara (mastitis)
( ) lain-lain
Data Tambahan :
d. Abdomen
Bekas luka /operasi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi : ( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada
Pus
Gavidarum striae :( ) Ada ( )Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri :.........................................................
Kontraksi Uterus :( ) Baik ( ) Jelek
Konsistensi uterus :( ) Keras ( ) lembut
Diastasis Rectus Abdominis :
Ukuran :......................................
Auskultasi abdomen
Bising usus :( ) < 15 x/mnt ( )> 15 x/mnt
Data Tambahan :
e. Genatalia
Vulva dan vagina
Varises :( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cuku ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain :..............................................................
REEDA sign:.............................................................................................................
Keadaan :
Kebersihan :
Lochea
Jenis Lochea : ............................................................
Warna :.............................................................
Jumlah :.............................................................
Sifat Pengeluaran :( ) Menetes ( ) Merembes
Bau :( ) Amis ( ) Busuk
Data Tambahan :
f. Eliminasi
Berapa jam setelah psot partum
BAB :Frekuensi :.................................
Konsistensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................
Hemoroid :( ) Ya ( ) tidak
BAK : Frekuensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................
Data Tambahan :
g. Ekstermitas
Oedema tangan / jari : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis :( ) Ada ( )Tidak Ada
Data Tambahan :
C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin :..........................................................
Kimia darah :..........................................................
Data Tambahan :

xviii. Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
xix. Fokuskan ke seksualitas dan reproduksi
1......................
2. .....................
dst
Keperawatan


WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI
PENGKAJIAN DATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Tanggal MRS : ……........... Pukul :...............
Tanggal Pengkajian: ………………..
Ruangan :………………...
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :……………………………...........................………
 Saat masuk RS :…………………………………………………..……
 Saat Pengkajian :............................................................................
2. Riwayat Perjalanan Penyakit sekarang :.....................................
Mulai timbulnya :
Sifat keluhan :
Lokasi keluhan :
Faktor pencetus :
Keluhan lain :
Usaha klien untuk mengatasi keluhan :
3.Riwayat penyakit dahulu:.................................................................
4. Riwayat penyakit keluarga :..............................................
5. Riwayat Reproduksi
 Riwayat Haid :
a. Menarche : tahun
b. Siklus haid : hari
c. Durasi Haid : hari.
d. Perlangsungan Haid: hari
 Kelainan menstruasi
 Dismenore :
 Polimenore :
 Oligomenore :
 Menometroragia:
 Amenore :
 Haid terakhir :
 Riwayat Obstetric
Kehamilan, persalinan dan nifas lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Keadaa
Umur Jenis Peno Perlang BB Perlang Lamanya
Ke Thn n
(mg) Pers. long sungan Bayi sungan Menyusui
Ibu/By
 Riwayat Genekologi :
 Riwayat Keluarga Berencana :
6. Riwayat sosial
 Hubungan sengan anggota keluarga:...............................
 Pembawaan secara umum :..............................................
 Lingkungan rumah :..............................................
7. Riwayat kesehatan Psikologis
 Keadaan Emosional :..............................................
 Perasaan saat ini :..............................................
 Sumber koping yg dimiliki :..............................................
 Penerimaan terhadap keadaan dirinya/penyakitnya:
...........................................................................................
8.Aspek Psikososial
 Ideal diri:
 Gambaran diri:
 Identitas diri:
 Harga diri:
 Peran diri:
9.FUNGSI PERAN
- Pengambilan keputusan :
- Hubungan pasien dengan keluarga :
- Hubungan dengan pasangan (suami) :
- Hubungan pasien dengan pasien lain :
- Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain

:
- Peran Konsultasi kesehatan :
- Jenis pertolongan yang diinginkan :
- Peran Spiritual :
10.Pemenuhan Kebutuhan dasar

No Kebutuhan dasar Saat dirumah Saat di RS
1. NUTRISI
Makan
 Frekuensi
 Makanan yang disukai
 Makanan yang dipantang
Minum
 Frekuensi
 Jumlah (1xminum)
 Jenis minuman
2. ELIMINASI
BAK
 Frekuensi
 Warna
 Jumlah
 Keluhan
BAB
 Frekuensi
 Warna
 Konsistensi
 Keluhan
3. ISTIRAHAT
 Lama tidur malam
 Lama tidur siang
 Kebiasaan sebelum tidur
 Keluhan waktu tidur
4. KEBERSIHAN DIRI
 Frekuensi mandi
 Frekuensi gosok gigi
 Frekuensi ganti pakaian
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :...............................................
2. Kesadaaran :...............................................
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :................................mmHg
 Denyut Nadi :................................x/mnt
 Pernafasan :................................x/mnt
 Suhu :................................oC
4. Wajah
Bentuk :( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Conjungtiva :( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Kelainan :..........................................
5. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( ) Tidak ada
6. Dada
Paru-paru
Inspeksi :..........................................................
Palpasi :..........................................................
Perkusi :.........................................................
Auskultasi :.........................................................
Jantung
Inspeksi :..........................................................
Palpasi :..........................................................
Perkusi :.........................................................
Auskultasi :.........................................................
Payudara
Puting susu :( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Kelainan : ........................................................
7. Abdomen
Inspeksi
Bentuk :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Bekas luka /operasi: : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Striae :( ) Ada ( )Tidak Ada
Ascites :( ) Ya ( )Tidak
Palpasi
Massa :( ) Ada ( )Tidak
Nyeri tekan :( ) Ya ( )Tidak
Nyeri Tekan Quadran:.........................................................
Perkusi
Bunyi Abomen : ........................................................
Auskultasi
Suara bising usus :( ) <15 x/mnt ( )> 15x/mnt
8. Genatalia
Vulva
Perdarahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
Perineum
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain :...................................................
Pemeriksaan dalam
Cervix : ............................................................
Vagina :.............................................................
9. Ekstermitas
Kekuatan otot : .........................................................
Oedema tangan / jari :( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis :( ) Ada ( )Tidak Ada
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
1......................
2......................
Dst
Keperawatan

WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
A. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Identitas Bayi
Nama : ...................................
Tanggal Lahir : ..................................
Jenis Kelamin : ..................................
Tanggal Pengkajian : ..................................
Diagnosa Medis : ..................................
No Med. Rec : ..................................
Identitas Penanggung Jawab
Nama : ...................................
Umur : ...................................
Agama : ...................................
Suku : ...................................
Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Hubungan dengan \klien : ...................................
Alamat : ...................................
B. RIWAYAT KELAHIRAN
 Jenis persalinan :( ) Normal ( ) Dengan bantuan
 APGAR SCORE : 1’ :......................................
5’ :......................................
 Resusitasi :( ) Ya ( ) Tidak
C. PENGKAJIAN FISIK
J. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
 Warna kulit dan bibir
( ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
 Postur dan gerak
( ) Epistotonus
( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar
 Kesadaran/aktivitas
( ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
 Vernik Caseosa :( ) Ada ( ) Tidak ada
K. Vital Sign
 Pernafasan
Pola Nafas :........................................
Irama :........................................
Apnea :( ) > 20 ” ( ) < 20”
 Denyut Jantung
Irama :( ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 : ..................................................
Bunyi jantung 2 : ..................................................
Bunyi Jantung tambahan : ..................................................
 Suhu Axila :...................................................
L. Panjang Badan :........................................cm

M. Berat badan :........................................Kg
N. Kepala/Muka
Kepala
 Lingkar kepala :................... Cm (N = 33-35 cm)
 Hydrochepalus :( ) Ya ( ) Tidak
 Fontanel Anterior
( ) Normal ( ) Cekung ( ) Cembung
 Chepal Hematom :( ) Ya ( ) Tidak
 Caput Sucsadeum :( ) Ya ( ) Tidak
 Molase / Molding :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Muka
 Paralase Fasial :( ) Ya ( ) Tidak
O. Telinga
 Hubungan mata dengan telinga: ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
P. Mata
 Terdapat sekret :( ) Ya ( ) Tidak
 Kelopak mata :( ) Merah ( ) Tidak merah
 Perdarahan Subconjungtiva :( ) Ya ( ) Tidak
Q. Hidung/mulut
 Labia Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Palatum Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Trush :( ) Ya ( ) Tidak
 Membran mukosa :( ) Lembab ( ) Kering
 Refleks Hisap :( ) Ada ( ) Tidak
R. Dada
 Lingkar dada :........................Cm (N= 30-35cm)
 Benuk dada :( ) Simetris ( ) Tidak
 Bunyi nafas : ........................
S. Perut/ punggung
 Keadaan tali pusat :..................................................
 Distensi Abdomen :( ) Ya ( ) Tidak
 Omphalocel :( ) Ya ( ) Tidak
 Spina Bipida :( ) Ya ( ) Tidak
 Atresia Biliar :( ) Ya ( ) Tidak
 Anus Imperporata :( ) Ya ( ) Tidak
T. Alat kelamin
Laki- laki
 Dua testis dalam scrotum :( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang pada ujung penis: ( ) Ya ( ) Tidak
Wanita
 Labia mayora/minora :.................................
 Terdapat lubang vagina : ( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang uretra : ( ) Ya ( ) Tidak
U. Birth Mark
 Terdapat Birth Mark :( ) Ya ( ) Tidak
Dimana :..............................
Karakteristik:.......................
V. Pemeriksaan Refleks
 Sucking dan Rooting :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Graps (Genggam) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Morro :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Gag (Muntah) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Stepping / Walking :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Babinsky (Plantar) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Tonic Neck :( ) Ada ( ) Tidak Ada
W. Eliminasi
BAK
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
BAB
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
 Konsistensi : ..................................................
X. Ekstermitas
 Jumlah Jari tangan / kaki : .........................../.......................
 Trauma :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Kelainan :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Sebutkan :.................................
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KONTRASEPSI
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS /BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
A. ANAMNESA
1. Alat kontrasepsi apa yang digunakan saat
ini : .....................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................
2. Pemakaian Alat kontrasepsi yang digunakan

sejak :..................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................
.
3. Jawablah pertanyaan berikut ini dengan ”ya” atau ”tidak” sesuai dengan
jawaban anda
4. Saya takut menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/ tidak
Alasan :.............................................................................................
..........................................................................................................
5. Sebaiknya saya tidak menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/tidak

Alasan : ...........................................................................................
.........................................................................................................
6. Saya Mempunyai masalah dalam menggunakan alat kontrasepsi ya/ tidak.

Masalahnya apa:...............................................................
..........................................................................................................
7. Saya pernah hamil menggunakan alat kontrasepsi ini? Ya/tidak Kehamilan

anak ke :.........................................................................
8. Saya masih mempunyai pertanyaan-pertanyaan yang belum terjawab

menganai alat kontrasepsi ini? Ya/tidak
Alasan :.............................................................................................
..........................................................................................................
9. Alat kontrasepsi ini menyebabkan menstruasi saya tidak teratur? Ya/tidak
Alasan :.............................................................................................
10. Apakah suami dan keluarga /teman menyarankan untuk tidak
mengguanakan alat kontrasepsi? ya/ tidak
Alasan :............................................................................................
11. Saya tahu alat kontrasepsi ini dapat menyebabkan kontrasepsi yang
serius? Ya/ tidak
Alasan :............................................................................................
12. Saya menolak mengguanakan alat kontrasepsi ini karena bertentangan

dengan agama saya? Ya/ tidak
Alasan .............................................................................................
13. Saya sudah memngalami komplikasi yang serius sejak mengguankan alat
kontrasepsi ini? Ya / tidak
Alasan :.............................................................................................
14. Apakah dokter dan perawat pernah menyarankan untuk tidak

menggunakan alat kontrasepsi ini ? ya / tidak
Alasan ;.............................................................................................
15. Saya menggunakan alat kontrasepsi ini tanpa sepengetahuan pasangan

saya ? ya tidak
Alasan :............................................................................................
16. Saya menggunakan alat kontrasepsi ini merasa malu terhadap orang
lain ? ya / tidak
Alasan :............................................................................................
17. Apakah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini akan membuat

pasangan saya merasa malu? Ya / tidak
Alasan:.............................................................................................
18. Saya dan pasangan saya kurang menikmati aktifitas seksual karena
menggunakan alat kontrasepsi ? ya / tidak
Alasan :.............................................................................................
CATATAN ;
Setiap jawaban ” ya” mengindikasikan resiko adanya masalah dalam menggunakan alat
kontrasepsi. Saudara akan merasa nyaman apabila sedikit jawaban ”ya”
Kesimpulan :............................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................

III.INTERVENSI KEPERAWATAN
V. EVALUASI KEPEWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

Askep Antenatal Noftalina

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Antenatal Noftalina

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Tanggal masuk : 25 November 2019

b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

1. G2 P1 A0 : Kehamilan ke dua, melahirkan satu kali dan tidak pernah

7. Perasaan tentang kehamilan ini : Klien mengatakan senang dengan

e. Rencana Perawatan Bayi : Klien

g. Riwayat Keluarga Berencana

f. Aspek Psikososial kultural : klien

8. Kebutuhan Dasar Khusus

c. Pola personal Hygiene

d. Pola istirahat dan tidur

e. Pola Aktivitas dan latihan

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

f. Mulut dan tenggorokan

g. Dada dan axila

3) Auskultasi : DJJ : (+)

10. Pemeriksaan Penunjang

Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nafsu makan menurun

Gangguan nutrisi kurang

Prioritas diagnosis keperawatan:

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal masuk : ………………………..

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nipas yang lalu :

Komplikasi Bayi Nifas

3. Riwayat kesehatan : (Pernah Menderita Penyakit Kronik: Jika Ya Sebutkan)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Mulut dan Gigi

Abdomen (Pemeriksaan Kebidanan)

 Suhu Axila :...................................................

3. Panjang Badan :........................................cm

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

3. Pengkajian Post Partum

b. Penerimaan bayi oleh:

 Suami, keluarga dan lingkungan

c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya

e. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan

f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup

g. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari:

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

- Hubungan pasien dengan keluarga :

- Hubungan dengan pasangan (suami) :

- Hubungan pasien dengan pasien lain :

- Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain

- Peran Konsultasi kesehatan :

- Jenis pertolongan yang diinginkan :

10.Pemenuhan Kebutuhan dasar

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Suhu Axila :...................................................

L. Panjang Badan :........................................cm

2. Pemakaian Alat kontrasepsi yang digunakan

5. Sebaiknya saya tidak menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/tidak

6. Saya Mempunyai masalah dalam menggunakan alat kontrasepsi ya/ tidak.

7. Saya pernah hamil menggunakan alat kontrasepsi ini? Ya/tidak Kehamilan

8. Saya masih mempunyai pertanyaan-pertanyaan yang belum terjawab

12. Saya menolak mengguanakan alat kontrasepsi ini karena bertentangan