FORMAT LAPORAN RESMI

1. SKRINING ADMINISTRATIF

Pada Resep
Ada Tidak
No Uraian
1 Nama Dokter
2 SIP dokter
3 Alamat dokter
4 Tanggal penulisan resep
5 Paraf / tanda tangan dokter
6 Nama pasien
7 Alamat pasien
8 Umur pasien
9 Jenis kelamin pasien
10 Berat badan
11 Nama obat
12 Potensi obat
13 Jumlah yang diminta dokter
14 Petunjuk / aturan pemakaian

Kesimpulan : Resep tersebut (Lengkap/Tidak Lengkap),

karena belum mencantumkan informasi mengenai
…………………………………………………………………………………………………
………………………
2. KESESUAIAN FARMASETIS

No Kriteria Permasalahan Penanganan

1. Bentuk Sediaan

2. Stabilitas

3. Inkompatibilitas

4. Cara Pemberian

5. Dosis

3. PERTIMBANGAN KLINIS

No Kriteria Permasalahan Penanganan

1. Indikasi

2. Kontraindikasi

3. Interaksi

4. Duplikasi

5. Alergi

6. Efek Samping

4. PERHITUNGAN DOSIS (JIKA ADA)

5. KARAKTERISTIK OBAT YANG DI DAPAT SEKARANG ATAU DALAM RESEP

A. Nama Obat Literatur : Hal:

Komposisi
Indikasi
K. Idikasi
Dosis
Pemakaian
Perhatian

Efek Samping
Penyimpanan

6. COPY RESEP
7. ETIKET

8. PERHITUNGAN HARGA OBAT

9. PEMBAHASAN
10. KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA