LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

STROKE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
Mata Kuliah :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH JAKARTA
MEI 2017
 ISI LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C.
Suzanne, 2002)
Stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak fokal maupun global
akut dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang sebelumnya
tanpa peringatan, dan yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat atau
kematian, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun non
perdarahan (Junaidi Iskandar, 2002)
Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang disebabkan
oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddart, 2002)
Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelainan
otak ba secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan
patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah
otak. (Marilyn E & Doenges, 2000)

2. Klasifikasi
a) Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subrachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu.
Perdarahan dapat terjadi pada intraserebral yaitu pecahnya pembuluh darah
terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan
otak, membentuk massa yang menekan jaringan orak dan menimbulkan
edema otak, perdarahan subarachnoid yaitu pecahnya pembuluh anuerisma,
anuerisma yang pecah berasal dari pembuluh darah dari sirkulasi willisi dan
cabang-cabang yang terdapat di luar parenkim otak.
 b) Stroke Non Hemoroid
Dapat berupa emboli, thrombus serebral yang menumbulkan hiposia jaringan
dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.

3. Etiologi
a) Trombosist adalah gumpalan darah yang ada didalam dinding pembuluh
darah, perlahan akan menutup akibat penyimpanan kolesterol dalam dinding
arteri. Tanda-tanda trombosit bervariasi, misal : sakit kepala, pusing kejang
dan kehilangan bicara sementara, paralysis dan tanda ini tidak terjadi secara
tiba-tiba.(Brunner dan Suddarth, 2001)
b) Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain) Kebanyakan emboli
serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung sehingga masalah yang
dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari penyakit jantung.
c) Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).
d) Hemorragic Serebral
Adalah perdarahan pada otak akibat pecahnya pembuluh darah serebral
sehingga darah masuk ke dalam jaringan otak atau disekitar otak.

4. Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif.
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar
estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
.
5. Patofisiologi
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh
thrombus atau embolus.Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya
aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat,
aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang menyebabkan iskemia
kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan
otak.Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral
melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia
yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal.
Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh
emboli.Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke
substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen
intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial
yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang
bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di
samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid
dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada
daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga
terjadi nekrosis jaringan otak.
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di
dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan
sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Apabila aliran darah ke
jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau
kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri
menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri
tersebut.Mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut.
Dapat juga karena keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti
aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan terjadi
peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya
syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau
infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak. (Sylvia
A. Price dan Wilson, 2006)
Menurut (Lany Sustiyani Syamsir Alam dan Iwan Hadibroto, 2003)
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cidera
pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau
penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke bagian otak
tidak adekuat, serta selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan
iskhematik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian rupa hebatnya, dapat
menimbulkan nekrosis (infark)
2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan hancurnya darah ke
jaringan (hemorrhage)
3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan
jaringan otak.
4. Rdema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstisiel
jaringan otak.
Patoflow
5. Manifestasi klinis
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala
sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepal

6. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan penunjang radiologi
Ada dua jenis  teknik pemeriksaan imaging (pencitraan) untuk
mengevaluasi kasus stroke  atau penyakit pembuluh darah
otak(cerebrovasculer disease/CVD)yaitu computed tomographi(CT
Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI).
CT Scan diketahui sebagai pendeteksi imaging yang paling mudah,
cepat dan relatif murah untuk kasus stroke. Namun dalam beberapa
hal, CT Scan kurang sensitif di banding dengan MRI,misalnya pada kasus
stroke hiperakut.
Untuk meperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT
Scan atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu
menentukan penyebab penyakit stroke, apakah perdarhan, atau tumor
 otak. kadang dilakukan angiografi yaitu penentuan susunan pembuluh
darah getah bening melalui kapilaroskopi atau fluproskopi.
2. Pemeriksaan penunjang laboratorium
a. Kreatinin fosfokinase
b. Pemeriksaan ini untuk mengetaui fungsi ginjal, menunjukan juga
kerusakan otot masif. Pemeriksaan pada enzim ini untuk
mengetahui kadarnya yang terdapat pada otot rangka. Kreatinin
merupakan produk penguraian otot. Kreatinin disekresikan oleh
ginjal melalui kpombinasi filtrasi dan sekresi.
c. GDS (gula darah sewaktu)
d. Pemeriksaan gula darah sewaktu menunjukan kadar glukosa dalam
darah. Keadaanhiperglikemi atau hipoglikemi dapat menimbulkan
adanya eksaserbasi lebih luas. Nilai normal ppada pasien stroke
>200 mg/dl.
3. Kolesterol
Kolesterol merupakan senyawa kompleks yang dihasilkan oleh
tubuh untuk bermacam-macam fungsi. Kolesterol dari makanan akan
meningkatkan kolesterol dalam darah. Semakin tinggi kolesterol semakin
tinggi kemungkinan dari kolesterol tersebut tertimbun di pembuluh
darah. Kelebihan kolesterol tersebut akan bereaksi  pembuluh daran zat
lain yang mengendap pada pembuluh darah arteri, sehingga
menyebabkan penyempitan pembuluh darah arteri yang dikenal
dengan arterosklerosis. Nilai normal 150-270 mg/dl tergantung sesuai
umur.
4. HMT (hematokrit)
Hematokrit merupakan volume sel darah merah dalam 100 ml. pda
kasus stroke biasanya terjadi peningkatan hematokrit.
Pemeriksaan hematokrit di lakukan untuk mengetahui konsentrasi sel
darah merah (eritrosit)dalam darah. Semakin
meningkathematokrit semakin kecil kandungan oksigen yang
dibawa.Nilai pada pria 40-54% sedangkan pada wanita 38-47%.
 5. Pemeriksaan penunjang neurologis
a. Glasgow Coma Scale(GCS)untuk mengetahui tingkat kesadaran
penderita.
b. Respon pupil untuk mengetaui apakah ada dilatasi.
c. Denyut nadi biasanya menurun.
d. Tekanan darah biasanya meningkat.
e. Frekuensi pernapasan biasanya menurun.
f. Suhu biasanya meningkat.

7. Komplikasi
a) Depresi
b) Dampak yang menyulitkan penderita dan orang di sekitarnya. Oleh karena
itu keterbatasan akibat kelumpuhan, sulit berkomunikasi sehingga
penderita stroke dapat mengalami depresi.
c) Darah beku
d) Terbentuk pada jaringan yang lumpuh (kaki) dapat mengakibatkan
pembengkakan
e) Radang paru-paru / pneumonia
f) Dampak stroke dapat memungkinkan penderita kesulitan menelan, batuk-
batuk sehingga cairan terkumpul di paru-paru.
g) Dekubitus
h) Saat mengalami stroke usahakan untuk selalu berpindah dan bergerak
secara teratur. Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul,
pantat, sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat bisa menjadi
infeksi, keadaan ini dapat menjadi parah bila berbaring di tempat tidur
yang basah. 
8. Penatalaksanaan Medis
1. Penatalaksan hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di IGD dan tindakan resusitasi
serebro kardio pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak
meluas.
a. Pemberian oksigen dan cairan kristaloid/ koloid, hindari cairan
dektrosa atau salin dalam H20.
b. Lakukan pemeriksaan CT scan olak. EKG, foto thorak dan
pemeriksuan lain, jika hipoksia lakukan pmeriksaan analisa gas
darah
c. Tindakan lain di IGD memberikan dukun ng an mental kepada
pasien dan memberikan penjelasan kepada keluarga agar tetap
tenang.
2. Penatalaksaan akut
Dilakukan penanganan factor-faktor etiologic maupun penyulit, juga
dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara, psikologi dan telaah
social untuk membantu pemulihan pasien. Edukasi kepada keluarga
mengenai dampak stroke dan perawalanya.
1. Stroke iskemik
a. Terapi umum: letakkan posisi pasien 30°, kepala dan dada pada
satu bidang. ubah posisi 2 jam sekali, mobilisasi bertahap bila
hemodinamik stabil. Bbcbaskan jalan nafas dengan pemberian
oksigen. jiku erlu dilakukun intubasi
b. Apabikı demanm dikukan kompres dan pemberian anlipirctik, bila
kandung kemih penuh lakukan pemasangan kateter
c. Pemberian nutrisi dengan cairan isotonic, kristaloid atau koloid
hindari cairan glukosa atau salin isotonic
d. Pemberian nutrisi peroral diberikan jika fungsi mencln baik, bika
mengakımi gangguan menelan atau penurunan kesadaran diberikan
melaalui NGT
e. Nyeri, mual diatasi dengan ohat-obatan yang sesuai
 f. Tekanan darah tidaak perlu segera diturunkan, kecuali tekanan
sistolik >220 mmhg distølik >120 mmhg, MAP >130 mmhg
(dalam 2 kali pengukuran selang waktu 30 menit atau didapatkan
infark miocard akut, gagal ginjal atau gagal jantung
kongesi.Penurunan tekanan darah maksimal 20 % dan hat
direkomendasikan: natrium nitropuid, penyekat reseptor alfa beta,
penyekat ACE, atau angiotensin natrium
g. Jika hipotensi, sistolik < 90 mmhg, diastole <70 mmhg berikan
NaCI 0,9% 250 ml selama 1 jam dilanjutkan 500 ml jam dan 500
ml sampai hipotensi teratsi. Jika belum terkoreksi berikan
dopamine 2-20 u/kg/menit sampai tekana darah sistolik >110
mmhg
h. Jika kejang berikan diazepaam 5-29 mg iv pelan-pelan selama 3
menit. maksimal 100 mg/hari dilanjut pemberian antikonvulsan
peroral
2. Stroke Hemoragik
Terapi umum: pasien stroke di rawat di ICU jika volume hematoma
>30 ml. perdarahan intravaskuler dengan hidrosefalus dan kedaan
klinis memburuk Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan
darah premoid atau 15-20% bila tekanan darah sistolik >180 mmhg,
diatolik 120 mmhg dan MAP 130 mmhg dan vol hematoma
bertambah, bila gagal jantung tekanan darah harus segera diturunkan
dengan labetalol iv 10 mg (pemberian 2 menit) sampai 20 mg
(pemberian 10 menit) maksimal 300 mg. enalapril 0.625-1,25 mg/ 6
jam, kaptopril 3x 6,25-25 mg per oral. Bila didapat peningkatakn TIK,
diposisikan 30°, pemberian manitol dan hiperventilasi (Pco 20-35
mmhg) Penatalaksanaan umum sama dengan stroke iskemik.
Terapi khusus: Neuroprotektor dapat diberikan kecuali bersifat
vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak
perdarahan serebelum 3 cm, hidrosefalus akut akibat perdarahan
intravertikal atau serebelum, lakukan VP-shuting dan perdarahan lobar
 >60 ml dengan peninggkatan TIK dan ancaman herniasi. Pala
perdarahan subaraknoid digunakan antagonis kalsium (nimexlipin) dan
tindakan bedah (ligase, embolasi, ekstipasi, maupun gammna knile)
jika penyebabnya aneurisma atau malformasi arteri-vena
(arteriovenous malformasi, (AVM)
3. Subakut
Tindakan medis dapat berupa terapi wicara, kognitif, perilaku, bladder
training. Dilakukan pemulihan. Manfaat pemberian manitol: Pada
gangguan neurologis, diurctic osmotic (Manitol) merupakan jenis
deuretik yang paling sering digunakan untuk terapi edema otak dan
adanya pcningkatan tekanan intracranial (TIK). Manitol adalah suatu
hiperosmotik agent yang digunakan dengan segera untuk
meningkatkan aliran darah ke otak dan menghantarkun oksigen.

9. Pengkajian ,
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS,
nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Primary Survey
1. Airway :
 Tidak ada tanda tanda cedera servikal?
 Tidak ada tanda tanda sumbatan jalan nafas ?
2. Breathing :
 Klien mengalami sesak nafas saat beraktivitas?
 Tidak ada nafas cuping hidung?
 Adakah penggunaan otot-otot bantu nafas?
  Kedalaman
 Frekuensi
 Tidak ada bunyi nafas tambahan?
 Batuk?
3. Circulation
 Nadi
 Irama
 Denyut
 Tekanan darah
 Akral ektermitas
 CRT
 Nyeri
4. Disability
 Tingkat kesadaran (AVPU)
 Pupil
d. Secondary survey
 Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar,
selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain.
 Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator,
obat-obat adiktif, dan kegemukan.
 Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
  Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi
meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang
berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam
pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-
hari.
 Nutrisi
Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang
mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh
pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-
gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan
klien.
 Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum
yang mengandung alkohol.
 Eliminasi
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi
BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi,
bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa
jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
 Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau
riwayat operasi.
2. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus
optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus
 III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan
dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
3. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I).
4. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus
vagus, adanya kesulitan dalam menelan.
5. Dada
 Inspeksi : Bentuk simetris
 Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
 Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
 Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara
jantung I dan II murmur atau gallop.
6. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
 Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
 Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
7. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi
paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga
dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada
sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan
grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan
tekanan pemeriksaan.
 5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi
kekuatanya berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan
kekuatan penuh

10. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan.dengan
terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme
pembuluh darah serebral, edema serebral.

 Definisi : keadaan dimana individu mengalami atau beresiko

mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan pernapasan
pada tingkat seluler disebabkan suatu penurunan suplai darah
kapiler .
 Batasan karakteristik (Doenges,ME:2000)
 Mayor  :perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori,
perubahan respon motorik/sensori, emosi, defisit sensori,
bahasa, intelektual dan emosi
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan
neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/ paralysis
hipotonik, paralysis spastis.

 Definisi :keadaan dimana seorang individu mengalami atau

beresiko mengalami  keterbatasan gerakan fisik tapi bukan
imobil
 Batasan karakteristik (Carppenito,L.J:2000)
 Mayor :penurunan kemampuan untuk bergerak dengan
sengaja keterbatasan rentang gerak
 Minor :pembatasan gerak yang dipaksakan,enggan untuk
bergerak.
 3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
sirkulasi serebral,neuromuskuler,kehilangan tonus/kontrol otot
fasia/oral

 Definisi :keadaan dimana seorang individu mengalami/dapat

mengalami penurunan   kemampuan atau ketidakmampuan
untuk berbicara tetapi dapat di mengerti orang lain.
(Carpeniti,L.J,2000)
 Batasan karakteristik
kerusakan artikulasi, disatria,ketidakmampuan berbicara,
menyebutkan kata-kata.
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan
persepsi sensori,trauma neurologis.

 Definisi : keadaan dimana individu atau kelompok

mengalami atau beresiko mengalami suatu perubahan dalam
jumlah,pola atau interpretasi stimulius yang datang.
 Batasan karakteristik
- disorientasi waktu,tempat,orang
- perubahan pola perilaku/respon
- konsentrasi menurun
- halusinasi
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler
11. Intervensi
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan.dengan
terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme
pembuluh darah serebral, edema serebral
Tujuan dan kriteria hasil  :

- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

- Peningkatan fungsi kognitif, motorik, sensorik

 - Tingkat kesadaran membaik

Intervensi

1)      Pantau status neurologis tiap beberapa jam(ukur GCS)

2)      Ukur TTV

3)      Letak agak ditn kepala klien agak tegak ditinggikan

4)      Kolaborasi pemberian obat

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik,
paralysis spastis.

Tujuan dan kriteria hasil  :

- Mempertahankan posisi optimal pasien

- Mempertahankan integritas kulit

Intervensi

1)      Ubah posisi klien miring kanan kiri bertahapp

2)      Latih rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas

3)      Observasi daerah yang terkena

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan

sirkulasi serebral,neuromuskuler,kehilangan tonus/kontrol otot
fasia/oral

Tujuan dan kriteria hasil

- Klien dapat mengidentifikasi pemahaman tentang masalah

komunikasi
- Klien mampu mengekspresikan keinginan sesuai tingkat
keinginan

Intervensi
 1)      Kaji derajat disfungsi

2)      Pinta pasien untuk mengikuti perintah sederhana

3)      Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban-jawaban

“ya”/”tidak”

4)      Anjurkan keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan

persepsi sensori,trauma neurologis.

Tujuan dan kriteria hasil  :

- Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi

persptual
- Meningkatnya kemampuan, mendemonstrasikan perilaku

Intervensi

1)      Evaluasi adanya gangguan penglihatan

2)      Kaji kesadaran sensasi

3)      Berikan stimulasi sentuhan

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler,penurunan kekuatan,koordinasi otot

Tujuan dan kriteria hasil

- Klien dapat mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi

kebutuhan perawatan diri
- Dapat melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat
kemampuannya

Intervensi

1)      Kaji tingkat katergantungan

2)      Berikan bantuan pada klien sesuai kebutuhan

 3)      Beikan umpan balik positif untuk setiap yang dilakukan

Daftar Pustaka

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah, Jakarta, EGC, 2002.

Price, Sylvia A. 1995.Edisi 4. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses

penyakit. Jakarta. EGC

Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances dan Geissler, Alice C. 2000.
Edisi 3. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta.EGC

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta. EGC.