KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU-IBU HAMIL

Nama Mahasiswa :……………………………………………………………..

NIM :……………………………………………………………..

Tingkat/Semester :……………………………………………………………..

Tanggal Pengkajian :……………………………………………………………..

Tempat Pengkajian :……………………………………………………………..

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif)

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama :………………………………. :……………………………….
Umur :………………………………. :……………………………….
Suku Bangsa :………………………………. :……………………………….
Agama :………………………………. :……………………………….
Pendidikan :………………………………. :……………………………….
Pekerjaan :………………………………. :……………………………….
Golongan Darah :………………………………. :……………………………….
No. Medrec :………………………………. :……………………………….
Diagnosis Medis :………………………………. :……………………………….
Alamat Rumah :………………………………. :……………………………….
No Telp/Hp :………………………………. :……………………………….
Status Perkawinan :………………………………. :……………………………….
Alamat Rumah :………………………………. :……………………………….
Alamat Kantor :………………………………. :……………………………….

:………………………………. :……………………………….

:………………………………. :……………………………….

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....

C. Riwayat Kehamilan Sekarang :

Panitas : G……….P………A……….
NPHT : Tanggal…………..Bulan…………..Tahun…………..
TP : Tanggal…………..Bulan…………..Tahun…………..
 Siklus haid : …………..Hari.
Pergerakan janin terakhir : …………………………………………………….
Pergerakan yang dirasakan terkahir : ………………………………………….
Tanda-tanda bahaya atau penyulit :
……………………………………………
Obat yang di konsumsi (termasuk jamu) : …………………………………….
Immunisasi : TT – 1, tanggal : ………………………………………………...
: TT – 2, tanggal : ………………………………………………...
Kekhawatiran khusus-kekhawatiran khusus yang dirasakan pasien :
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu

Anak
No Waktu Usia Penolon Penyulit Keadaan J BB H/ Kelainan
. Persalinan Kehamilan g nifas K M

E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Terdahulu

Riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………….
Riwayat penyakit menular : ……………………………………………
Riwayat social ekonomi
a. Status perkawinan : …………………………………………….
b. Umur istri waktu menikah : ………….. Lamanya pernikahan………….
c. Umur suami waktu menikah: …………..Lamanya pernikahan………….
d. Untuk istri pernikahan yang ke : ……………………………………..
e. Untuk suami pernikahan yang ke : ……………………………………..
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu :…………………………..

Riwayat KB terakhir

Jenis kontrasepsi : ……………………………………………………

Lamanya : ……………………………………………………..
Alasan dilepas : ……………………………………………………..
Dukungan keluarga : …………………………………………………….
Pengambilan keputusan keluarga : ………………………………………….

Rencana persalinan

Tempat : ……………………………………………………………..
Penolong : ……………………………………………………………..
Kebiasaan hidup: …………………………………………………………….
Merokok : ……………………………………………………………..
Minuman keras : ……………………………………………………………..
Bebanpekerjaan : …………………………………………………………….
Adat istiadat selama hamil : …………………………………………………

F. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola Nutrisi
1.1 Makan
a. Frekuensi : …………………………………………..
b. Jenis : …………………………………………..
c. Porsi/Jumlah : …………………………………………..
d. Keluhan : …………………………………………..
e. Makanan yang dipantang :
…………………………………………...
Alasan:……………………………………………………………
 f. Alergi terhadap makanan :
…………………………………………..
g. Suplemen yang dikonsumsi :
…………………………………………..
1.2 Minum
a. Jenis minuman :
………………………………………………….
b. Jumlah : ……………../hari.
2. Pola Eliminasi
2.1 BAB
a. Frekuensi :
………………………………………………………….
b. Warna :
………………………………………………………….
c. Bau :
………………………………………………………….
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang :
…………………………………………………………..
b. Tidur malam :
…………………………………………………………..
c. Keluhan tidur :
…………………………………………………………..
4. Personal Hygiene
a. Mandi :
…………………………………………………..
b. Ganti pakaian dalam :
…………………………………………………..
c. Jenis pakaian :
…………………………………………………..
 d. Perawatan gigi :
…………………………………………………..
e. Perawatan payudara :
…………………………………………………..
f. Vulva hygiene :
…………………………………………………..
5. Pola aktivitas :
…………………………………………………..
6. Hubungan seksual selama hamil
Keluhan :
…………………………………………………………………….
G. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)
1. Keadaan Umum
 Kesadaran :Kompos mentis :( ) Somnolent :( )
Soporus :( ) Sopor komatu : ( )
Komatus :( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : ……..x/menit. Tensi : ……..mmHg.
Suhu: ………C. Respirasi :…..x/menit.
3. Antropometri
 Tinggi badan :
 Berat badan sebelum hamil :
 Berat badan sekarang :
 Indeks Massa Tubuh/IMT:
4. Kepala
 Rambut : Bersih ( ) Kotor ( ) Rontok( )
 Mata
 Penglihatan : jelas ( ) Kabur ( ) Visus ……/…..
 Konjungtiva : tidak anemis ( ) anemis ( )
 Sclera : Icterik ( ) tidak icterik ( )
 Kelopak mata : Oedema ( ) tidak ( )
  Reaksi pupil terhadap cahaya :Membesar ( ) tidak ( )
Mengecil ( ) tidak ( )
 Gerakan bola mata :
 Telinga
 Kebersihan :
 Fungsi pendengaran :
 Hidung
 Kebersihan :
 Fungsi penciuman :
 Mulut
 Bibir : Warna :
Stomatitis :
 Gusi : Warna :
Perdarahan :
Pembengkakan:
 Gigi : Jumlah : ……..buah.
 Lubang : ada ( ) tidak ( )
 Ompong : ada ( ) tidak ( )
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ( )
5. Leher
 Pembesaran :kel. Tiroid : ada ( ) tidak ( )
Kel. Getah bening : ada ( ) tidak ( )
Peningkatan vena jugularis : ada ( ) tidak ( )
6. Dada
 Pergerakan nafas :
 Bunyi nafas :
 Bunyi jantung :
 Irama jantung :

Payudara :
  Bentuk : simetris ( ) tidak simetris ( )
 Putting susu : menonjol ( ) tidak menonjol ( )
 Kolestrum : ada ( ) tidak ada ( )
 Benjolan : ada ( ) tidak ada ( )

7. perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ( )
 Luka perut : ada ( ) tidak ( )
 TFU menurut MC Donald : ………………………………….
 Tafsiran berat badan janin : ……………..gram

 Palpasi : Leopold I : ……………..

Leopold II : ……………..
Leopold III : …………….
Leopold IV : …………….
 Penurunan kepala : ………………………
 DJJ : ……………...x/menit

8. ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )

9. ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris ( ) simetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( )
 Kuku jari : bersih ( ) kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ( )
 Reflek patella : positif ( ) negative ( )

10. pemeriksaan genetalia

a. Genetalia ekstema :
 Vulva/vagina :
 Pembesaran kel. Bartholini : ada ( ) tidak ( )
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah : ada ( ) tidak ( )
 Pembekakan : ada ( ) tidak ( )
 Pengeluaran cairan : ada ( ) tidak ( )
10. pemeriksaan genetalia
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina :
 Pendataran : ada ( ) tidak ( )
 Portio : lunak ( ) kaku ( )
 Pembukaan : ………. Cm
 Ketuban : positif ( ) negative ( )
H. Data Psikologis
 Status : Stabil ( ) labil ( )
 Pola koping : Positif ( ) negative ( )
 Pola Komunikasi : Terbuka ( ) tertutup ( )
 Konsep diri
 Gambaran diri : baik ( ) buruk ( )
 Peran diri : baik ( ) buruk ( )
 Ideal diri : baik ( ) buruk ( )
 Harga diri : baik ( ) buruk ( )
 Identitas diri : baik ( ) buruk ( )
I. Data social :
 Dengan keluarga dan tetangga
 Dengan petugas
 Dengan sesama pasien
J. Data Spiritual :
 Ketaatan beragama
 Keyakinan terhadap penyembuhan
K. Data Penunjang : ( hasil laboratorium)
L. Data Therapi :
 …………………………………
 …………………………………
2. Analisa data

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah

.
 I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………
II. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

No Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
. Tujuan Intervensi Raional

III. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

FORMATIF

No Tanggal /Jam Diag.Kep. Tindakan Keperawatan Paraf

.

IV. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal /Jam Diag.Kep. Evaluasi Paraf

S
O
A
P
I
E
R
 Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang,………………
Pembimbing lahan praktek Mahasiswa

Nama :................................... Nama:………………………

NIP:....................................... NIM:………………………..