ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATAN

Gagal Nafas

A. Definisi
Gagal nafas adalah kondisi kegawatan medis yang terjadi akibat gangguan serius pada
system pernafasan, sehingga tubuh kekurangan oksigen. Kondisi ini dapat menyebabkan
kerusakan organ tubuh bahkan kematian, jika tidak segera ditangani. Gagal nafas terjadi saat
sistem pernafasan tidak mampu menjalankan fungsinya untuk menyalurkan oksigen ke dalam
darah dan organ tubuh serta mengeluarkan karbondioksida dari dalam darah. Akhirnya tubuh
mengalami kekurangan oksigen (hipoksia) sehingga membuat hampir seluruh organ tubuh,
seperti paru-paru, otak dan jantung tidak berfungsi dengan baik. Sementara itu sistem
pernafasan juga berperan dalam membuang karbondioksida dalam darah,saat terjadi gagal
nafas karbondioksida menumpuk dan berubah menjadi racun sehingga menyebabkan
kerusakan jaringan dan organ tubuh.
Gagal nafas ada 2 macam, yaitu
1. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada klien yang parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul
2. Gagal nafas kronik adalah terjadi oada klien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis
kronik, emfisema, dan penyakit paru lainnya.

B. Etiologi
1. Depresi sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena
ventilasi tidak adekuat
2. Kelainan neurologis primer
Impuls yang timbul dalam pusat
pernafasan menjalar melalui saraf
yang membentang dari batang otak
terus ke saraf spinal ke reseptor pada
otot-otot pernafasan atau pertemuan
neuromuskular yang terjadi pada
pernafasan akan sangat mempengaruhi
ventilasi
3. Efusi pleura, hemothorax, dan
pneumothorax
Kondisi yang mengganggu ventilasi
melalui penghambatan ekspansi paru.
Kondisi ini biasanya diakibatkan
penyakit yang mendasari penyakit
pleura/trauma dan cedera serta
menyebabkan gagal nafas
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor
dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan
cidera kepala, penurunan kesadaran
dan perdarahan dari hidung dan mulut
dapat mengarah pada obstruksi jalan
nafas atas depresi pernafasan
5. Penyakit akut paru
Seperti pneumonia, asma bronkial,
atelektasis, embolidme paru dan
edema paru

C. Tanda dan gejala

1. Sulit bernafas/sesak 2. Takipnea
 3. Dada berdebar 7. Kulit pucat dan banyak keringat
4. Batuk-batuk 8. Gelisah dan linglung
5. Ada suara nafas tambahan 9. Sianosis pada jari-jari tangan/bibir
6. Lemas 10. Penurunan kesadaran

D. Komplikasi
1. Paru-paru : fibrosis paru, pneumothorax, dan gagal nafas kronis
2. Jantung : serangan jantung, gagal jantung dan aritmia
3. Ginjal : gagal ginjal akut
4. Pencernaan : perdarahan pada saluran cerna
5. Otak : koma hingga kematian

E. Patofisiologi
Trauma Kelainan neurologis

Gangguan saraf dan otot pernafasan

Peningkatan permeabilitas membrane alveolar kapiler

Gangguan epithelium alveolar gangguan endothelium kapiler

Penumpukan cairan alveoli Cairan masuk ke interstisial

Edema paru Peningkatan tahanan jalan nafas

Penurunan complain paru Kehilangan fungsi silia saluran pernafasan
Bersihan jalan nafas tidak
Cairan surfaktan menurun efektif
Gangguan pengembangan paru (atelektasis)
Gangguan pertukaran gas
kolaps alveoli
Ventilasi dan perfusi tidak seimbang

Hipoksemia, hiperkapnia Oksigen dan CO2

Tindakan Primer Dyspnea, Sianosis

A,B,C,D dan E Pola nafas tidak
efektif
Ventilasi Mekanik

Resiko Resiko
Infeksi Cedera
F. Pengkajian
Pengkajian fisik
 Tanda-tanda vital, saturasi oksigen (SpO2) dan suhu tubuh
 Tingkat kesadaran : Alert (Waspada), Verbal, Pain (Nyeri), Unresponsive (Tidak
Responsif)
 Warna kulit dan kelembaban
 Suara nafas : ada/tidak ada/ mengecil dan kesimetrisan
 Pola dan laju pernafasan : cepat/lambat, regular/ireguler
 Usaha nafas : kualitas dan derajat dari usaha
 Penggunaan otot-otot asesoris : intercostal, suprasternal, supraclavicular
 Pola bicara
 Keberadaan indikator dari masalah pernafasan kronis : peningkatan diameter anteriori-
posterior (AP) dada (barrel chest), Clubbing of the fingers, Noda nikotin pada jari, Tanki
oksigen portabel, Luka torakotomi dan Kyphosis

Riwayat
 Tentukan onset, durasi, dan kualitas dari gejala
 Kaji riwayat kesehatan, termasuk hospitalisasi sebelumnya dan intubasi karena masalah
pernafasan
 Dokumentasikan riwayat merokok dari klien/orang yang hidup bersama klien dan berbagai
risiko kerja
 Menanyakan tentang paparan penyakit menular baru-baru ini
 Faktor tambahan yang dapat memengaruhi status pernafasan klien :
- Distensi/pembesaran abdomen : kehamilan, obesitas, ascites dan peritonitis
- Masalah sirkulasi : pulmonary edema, anemia, thrombophlebitis
- Pengaruh lingkungan : polusi udara, alergi musiman, perubahan suhu
- Trauma
- Alergi makanan/obat

G. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi
sekunder terhadap retensi lendir
2. Gangguan pertukaran gas b/d abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder
3. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru
4. Kelebihan volume cairan b/d edema pulmo
5. Resiko cidera b/d penggunaan ventilasi mekanik

H. Perencanaan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi
sekunder terhadap retensi lender.
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam bersihan jalan nafas
teratasi.
Kriteria hasil : tidak ada suara nafas tambahan, secret berkurang/hilang
Intervensi :
a. Auskultasi paru untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan
b. Catat reflek batuk dan secret yang keluar
c. Lakukan suction jika diperlukan
d. Monitor status hidrasi untuk mencegah kekentalan pada secret
e. Berikan cairan garam faal sesuai indikasi untuk membuang secret yang lengket
f. Berikan fisioterapi dada

2. Gangguan pertukaran gas b/d abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam bersihan jalan nafas
teratasi.
Kriteria hasil : perbaikan oksigenasi adekuat, akral teraba hangat, hasil pemeriksaan
laboratorium AGD dalam batas normal
Intervensi :
a. Kaji status pernafasan
b. Kaji penyebab adanya ketidaknyamanan dalam pernafasan
c. Catat jika ada sianosis
d. Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah (AGD)

3. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam bersihan jalan nafas
teratasi.
Kriteria hasil : frekuensi, irama dan kedalaman nafas dalam batas normal, tidak sesak,
tidak ada otot dan alat bantu nafas
Intervensi :
a. Kaji frekuensi, irama dan kedalaman nafas
b. Observasi TTV dan tingkat kesadaran
c. Berikan oksigen sesuai indikasi dan kebutuhan klien
d. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30-45 derajat untuk
mengoptimalkan pernafasan
e. Intruksikan klien untuk bernafas dengan diapragma/bibir

4. Kelebihan volume cairan b/d edema pulmo

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam bersihan jalan nafas
teratasi.
Kriteria hasil : tidak ada suara nafas tambahan dan sesak, edema berkurang/hilang, balance
cairan dalam batas normal
Intervensi :
a. Timbang BB/hari
b. Monitor intake dan output cairan pasien/24 jam
 c. Kaji tanda-tanda penurunan curah jantung dan tanda-tanda kelebihan volume cairan,
monitor parameter hemodinamik
d. Kolaborasi untu pemberian cairan dan elektrolit

5. Resiko cidera b/d penggunaan ventilasi mekanik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam bersihan jalan nafas
teratasi.
Kriteria hasil : tidak ada cidera pada pernafasan, pernafasan dalam batas normal
Intervensi :
a. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
b. Observasi tanda dan gejala barotrauma
c. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal
d. Kaji panjang ET dan catat panjang tiap shift
e. Berikan antasida dan beta bloker sesuai indikasi
f. Monitor distensi abdomen

I. Daftar Pustaka
1. Amelia, Yanny dkk. 2018. Keperawatan Gawat Darurat dan Bencana Sheehy Edisi
Indonesia 1. Singapore : Elsevier.
2. Gallo dan Hudak. 2012. Keperawatan Krisis, Edisi 6 Vol. I. Jakarta : EGC.
3. Andri, Andreas L. 2018. Module Basic Trauma Cardiac Life Support. Jakarta : AGD
Dinkes Provinsi DKI Jakarta.