Senin, 16 April 2012

Kehamilan Ganda (Gemelli)

A.    PENGERTIAN
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau
lebih. (Ilmu Kebidanan : 386)

B.     ETIOLOGI
1.      Faktor-faktor yang mempengaruhi : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi
kehamilan kembar 2 telur. pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas,
umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu.
Diperkirakan disini penyebabnya adalah faktor penghambat dalam masa pertumbuhan dini
hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi  sebelum blastula
terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan dua amnion, dua korion, dan dua plasenta
seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula
tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion,
sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion.
Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dengan berbagai
bentuk.
2.      Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
3.      faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebaabkan matangnya 2 atau lebih folikel de
graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel.. kemungkinan pertama dibuktikan
dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat
pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu
dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh dan
berkembang lebih dari satu.
4.      Faktor keturunan.
5.      Faktor lain yang belum diketahui.

C.    JENIS GEMELLI
1.      Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau
disebut juga identik, homolog atau univoler. Kembar monozigot berarrti satu telur yang
dibuahi sperma, lalu membelah dua.

Masa pembelahan berpengaruh terhadap kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur
terbagi menjadi 4 waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9 – 12 dan 13 hari atau lebih.
Pada pembelahan pertama akan terjadi diamniotik yaitu rahim mempunyai dua selaput
ketuban dan dikorionik atau rahim mempunyai dua plasenta.
Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya
satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja salah satu bayi mendapat banyak makanan,
sementara bayi satunya tidak. Akibatnya perkembangan bayi bisa terhambat.
Lalu pada pembelahan ketiga selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah,
tapi bayi masih membelah dengan baik
Pada pembelahan ke empat, rahim hanya punya satu placenta dan satu selaput ketuban,
sehingga kemungkinan terjadi kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahan telalu
 lama sehingga sel telur berdempet. Jadi biasanya kembar siam terjadi pada monozigot yang
pembelahannya lebih dari 13 hari. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik.
Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi,
rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik
satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi
daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga
kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-
kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar
dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.

2.      Kehamilan kembar dizigotik

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur;
disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka
berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2
korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

Superfekundasi dan superfetasi

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang
sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sulit
dibedakan dengan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang
wanita berkulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan
kemudian dengan seorang negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih
dan yang lainnya berupa mullato.
            Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingggu atau beberapa
bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan,
akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

D.    PERTUMBUHAN  JANIN
1.      Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin pada kehamilan tunggal pada umur
kehamilan yang sama. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari pada
janin kehamilan tinggal. Berat badan yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram.
Pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal
ini adalah kecendrungan terjadinya partus prematurus. Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak
sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram.
2.      Dalam pertumbuhan yang bersaing antara kedua janin hamil kembar dapat terjadi :
         Terjadi monstrum, akardiakus
Pada kehamilan kemabr monozigotik peredaran darah terjadi tidak seimbang karena perbedaan pembuluh
darah.pada jantung janin yang satu, peredaran darahnya lebh sempurna daripada janin yang lain sehingga terjadi
gangguan pertumbuhan pada satu janin.
Macam-macamnya :
-          Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan
-          Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah
-          Akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai
alat rudimeter dan diliputi kulit.
         Pada janin yang mendapat darah lebih banyak dapat terjadi hidramnion, selain itu juga dapat terjadi polisitemia.
Tapi pertumbuhan janin baik sedangkan pada janin kedua dapat menderita anemia, oligohidramnion,
pertumbuhan janin kecil.
3.      Fetus Papiraseus
Ini terjadi pada kembar dizigotik dimana satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai
matur. Janin yang mati diabsobsi atau masih ditemukan dalam uterus. Cairan amnion dapat diserap semua dan
janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus/kompresus). Jika tertinggal dalam uterus dapat menyebabkan
infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus berwarna putih, keras, fibritik dan berbatas tegas. Penemuan
plasenta ini dapat menjadi indikator kemungkinan masih tertinggal janin kedua dalam uterus. Dapat pula satu
konseptur mengalami perubahan menjadi mola hidatidosa sedangkan yang lain tumbuh terus sampai matur dan
dilahirkan hidup. Tapi ini sangat jarang terjadi.

E.     LETAK PADA PRESENTASI JANIN

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu
pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang
berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi
bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
-     Kedua janin dalam letak membujur; presentasi kepala (44-47%).
-          Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
-          Keduanya presentasi bokong (8-10%)
-          Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3)
-          Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
-          Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
-          Letak dan presentasi '69' adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci
(interlocking).

F.     DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR

1.      Anamnesis
-     Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
-          Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
-          Uterus terasa lebih cepat membesar
-          Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
2.      Inspeksi dan palpasi
-          Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat
tumbuhnya dari biasa.
-          Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.
-          bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.
-          Teraba ada 3 bagian besar janin.
-          Teraba ada 2 balotemen.
3.      Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat
selisih 10.
4.      Rontgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin.
5.      Ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada
triwulan I.
6.      Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
7.      Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka
produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai
1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan
ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan
hidramnion dan toksemia gravidarum.

G.    GAMBAR KLINIK KEHAMILAN KEMBAR

Pada kehamilan kembar dengan peregangan uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan
prematuritas.
Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga terjadi difisiensi
nutrisi seperti anemia yang dapat mengganggu pertumbuhan janin. Frekuensi hidramnion pada hamil kembar
sebesar 10 kali lipat lebih besar daripada kehamilan normal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia
uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre-eklampsia dan eklampsia.
Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim berlebihan.
Perjalanan persalinan dapat terjadi lebih lama. Setelah persalinan terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang
menyebbakan atonia uteri menimbulkan perdarahan
Keluhan yang sering terjadi pada kehamilan kembar diantranya sesak nafas sering ingin kencing /
edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises)
Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang
tinggi.
Kemungkinan penyulit pada kehamilan kembar

Ibu Bayi
Anemia Hidramnion
Hipertensi Malpresentasi
Partus Prematurus Plasenta previa
Atonia Uteri Solusio plasenta
Perdarahan pasca persalinan Ketuban pecah dini
dan toksemia gravidarum
Pertumbuhan janin terhambat
Kelainan bawaan
Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

H.    PENGARUH TERHADAP IBU DAN JANIN

1.      Terhadap Ibu
-          Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-
zat lainnya.
-          Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.
-          Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.
-          Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan
varises pada tungkai dan vulva.
-          Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak
pertama lahir.
2.      Terhadap Janin
-          Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar:
25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu
sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
-          Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua
tinggi.
-          Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

I.       PENANGANAN DALAM KEHAMILAN

1.      Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi
yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x
seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).
2.      Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan
merangsang partus prematurus.
3.      Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4.      Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

J.      PENANGANAN DALAM PERSALINAN

1.      Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa
dengan episiotomi mediolateralis.
2.      Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan
anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
3.      Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban
dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin
persalinan anak kedua seperti biasa.
4.      Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang
infus profilaksis.
-          Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat
dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik
-          Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi.
-          Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.
-          Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
5.      Indikasi seksio caesarea hanya pada:
-          Janin pertama letak lintang
-          Bila terjadi prolaps tali pusat
-          Plasenta previa
-          Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak
kepala.
Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan
suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.
Mekanisme Persalinan Kepala-kepala
            Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri
menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu
kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lahirkan bayi kedua dengan jarak waktu 10-15
menit dari anak pertama, lakukan pertolongan persalinan seperti anak pertama.
 Mekanisme Persalinan Letak Bokong Kepala
Bila kepala yang masuk PAP terlebih dahulu, Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan
penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga
sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga
susur. Lalu anak kedua dilahirkan secara bracht :
         Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.
         Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada
permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.
         Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari
terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong
         Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk
punggung anak.
         Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit
         Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan bokong-bokong

Pertolongan Persalinan dilakukan menggunakan cara Bracht :
         Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.
         Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada
permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.
         Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari
terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong
         Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk
punggung anak.
         Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit
         Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan Lintang Kepala

Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka
dilakukan persiapan SC.
Bila anak pertama presentasi kepala maka lakukan pertolongan persalinan, saat kepala bayi
membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi
agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar
dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan dengan versi ekstraksi :
          Jika ada lengan menumbung, tangan diulas dengan yodium dan di beri jerat. Jerat ini ditarik
dengan ringan ke arah kepala anak dan waktu anak berputar diulur. Maksudnya supaya anak
ini tetap menunjuk ke bawah, jadi tidak menjungkit, yang sangat menyukarkan lahirnya bahu.
         Yang menjadi tangan dalam ialah tangan yang sepihak dengan kaki.
         Setelah labia dibeberkan, tangan di masukkan kedalam vagina, tangan luar pindah ke fundus.
         Tangan luar mendekatkan bokong ke tangan dalam; tangan dlam mencari kaki. Yang dicari
aialah : jika punggung sebelah depan yaitu kaki bawah, jika punggung sebelah belakang yaitu
kaki atas karena kaki tersebut akan menjadi kaki depan. Mencarinya adalah dari punggung,
ke bokong, kepaha dan ke kaki, yang dijepit antara jari tengah dan telunjuk.
         Tangan luar menolak kepala kefundus; tangan dalam menarik kaki keluar sampai lutut
         Kaki dilepaskan sebentar
         Ekstraksi : kita pegang tungkai bawah dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua
ibu jari berdampingan. Arah tarikan ke bawah ialah kearah kaki kita sendiri. Kemudian kita
pindahkan pegangan setinggi-tingginya tapi jangan memegang pada persendian. Kita tarik
terus kebawah sampai trochantor depan ada dibawah sympisis; kemudian kita tarik ke atas
untuk melahirkan pantan belakang. Pegang panggul anak dengan dua tangan sehingga ibu jari
terletak berdampingan atau bersilang pada sacrum, sedangkan jari telunjuk tangan kiri pada
crista iliaca kiri dan telunjuk kanan pada crista iliaca kanan. Jari lainnya menggenggam
bokong dan paha. Kita tarik lagi ke arah kaki kita. Waktu pusat lahir, Tali pusat
dilonggarkan. Kita tarik sampai menjumpai rintangan biasanya waktu bahu akan lahir. Bahu
dilahirkan secara muller atau deventer (klasik). Kepala dilahirkan secara Mauriceau.
Mekanisme Persalinan Lintang Bokong
Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka
dilakukan persiapan SC.
Jika anak pertama bokong lakukan pertolongan persalinan secara Bracht dan anak kedua
dilakukan dengan cara versi ekstraksi.

Mekanisme Persalinan Lintang-lintang dan interlocking

Tidakm dapat dilakukan pertolongan persalinan secara spontan, harus melakukan SC

K.      PROGNOSIS
Ibu : - Partus lama
-          Taruma jalan lahir
-          Perdarahan post partum
            Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena
seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif,
dan perdarahan pospartum.
            Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio
plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

L.     BAGAIMANA SIKAP BIDAN MENGHADAPI KEHAMILAN KEMBAR

Bila bayi pada kehamilan kembar relatif kecil dari posisinya memungkinkan untuk dilakukan persalinan
pervaginam maka dapat dilaksankan pertolongan persalinan setempat pada praktik swasta atau dipolindes dan
puskesmas. Bila pertimbangan komplikasi yang lebih besar maka kehamilan kembar sebaiknya dirujuk ke
tempat dengan fasilitas yang cukup dan memadai.
M.   TATALAKSANA KEHAMILAN KEMBAR
  

ASUHAN KEBIDANAN
ASUHAN KEBIDANAN
ASUHAN KEBIDANAN
Pada ibu G…..P…. hamil ... minggu  I/G/H inpartu kala .... fase…dengan gemelli
Presentasi anak pertama….anak kedua…

Tanggal / waktu           :

Tempat                                    :
Pengkaji                       :

I.Pengkajian
 A. Data Subjektif
1.      Biodata
Umur                         : semakin tua usia ibu semakin berpotensi terjadi kehamilan ganda
Suku              : ras bisa menyebabkan kehamilan ganda kerena kehamilan ganda bisa menurun

2. Keluhan Utama
Ibu mengtakan hamil anak ke ...(multi) usia kehamilan ... bulan, kenceng-kenceng sejak
jam ..., tanggal ... dan keluar lendir bercampur darah jam ..., tanggal... keluar cairan ketuban
jam..... tanggal......berwarna......

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tidak berpengaruh

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat kehamilan ganda pada kehamilan sebelumnya

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat keturunan kembar dari keluarga ibu maupun suami.

6. Riwayat menstruasi
            HPHT                          :
            HPL                             : aterm atau preterm

 7. Riwyat pernikahan

            Tidak berpengaruh

8. Riwayat Obstetri
            Ibu pernah mengalami kehamilan ganda sebelumnya.

 9. Riwayat KB
Tidak berpengaruh

10. Riwayat kehamilan sekarang

            ANC sejak UK……
            TM I  …x, keluhan: mual munyah. Tx: Fe, vit C, kalk.
HE: makan sedikit tapi sering, tanda bahaya kehamilan.
TM II …x, keluhan: sesak nafas.Tx: Fe, vit C, kalk
HE: kurangi aktifitas terlalu berat, teknik relaksasi
TM III…x, keluhan: diuresis, hipertensi, edeme tungkai/vulva. Tx: Fe, vit C, kalk .
HE:  kurangi konsumsi garam, tanda persalinan.
Imunisasi TT...
Merasakan gerakan janin sejak UK 4 -5 bulan dan banyak.

11. Riwayat kehamilan sekarang

            Ibu mengatakan hamil….bulan, anak ke…..mengeluh kenceng-kenceng sejak
pukul….tanggal….mengeluarkan lendir darah pukul…..tanggal….dan mengeluarkan air ketuban
pukul….tanggal…., ibu dibawa ke tenaga kesehatan pukul……….tanggal…..
12. Pola Kebiasaan Sehari-hari.
           

No Jenis Selama hamil Selama inpartu

1 Nutrisi
Pola makan 3 x / hari Terakhir makan
jam.....tgl.....
Nafsu  makan Baik Berkurang
Jenis makanan Nasi, lauk, Nasi, lauk,
sayur, buah sayur
Porsi 1 piring sedang ½ piring
Minuman Air dan susu Terakhir
jam ... Air gula
Jumlah yang diminum ± 7-8 gelas dan 3 gelas
1 gelas susu
2 Eliminasi
BAK 8-9 x  hari, Terakhir jam ...
jernih, ammonia
BAB 1 x / hari Terakhir jam ...
3 Istirahat
Siang ( lamanya ) ± 1 jam ... jam
Malam ( lamanya ) ± 7 jam ... jam
4 Personal hygiene
Mandi 2-3 x / hari Terakhir
jam....tgl.....
Gosok gigi 2 x / hari Terakhir
jam....tgl....
Cuci rambut 3 x seminggu Terakhir  tgl...
5 Pola ketergantungan
Minum-minuman keras -
Obat-obatan terlarang -
Merokok -

12. Riwayat Psikososial

            Tidak berpengaruh

B Data Objektif
            1. Pemeriksaan Umum
                KU               : baik/ cukup               
                Kesadaran    :Composmentis           
TTV :   TD : rendah (< 120/80) atau tinggi (> 120/80)
Nadi : dbn (80-90x / menit)                           
RR    : dbn (20-24 x / menit)               TB : > 145 cm
 Suhu : dbn (36,5-37,5°C)                    BB : Sebelum hamil : ... kg
                                                             Sesudah hamil : ... kg
Ukuran lila : .....cm
            2. Pemeriksaan Fisik
                a. Kepala
                        Rambut            : bersih, rontok  
Muka               : dbn
                        Mata                : dbn
                        Gilut                : dbn
her                   : ada pemebesaran kelenjar tiroid
da                    : dbn
domen             : pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan
entasi kepala-bokong)
L I        :TFU …… (…) cm ( TFU lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba bagian keras dan
melenting (kepala) dan ada bagian lunak yang tidak melenting (bokong) pada fundus. TBJ = ... gram
L II      :Teraba 2 tahanan keras memanjang yaitu di perut kanan dan kiri (puka-puki), teraba banyak bagian kecil.
L III     : Teraba keras dan melenting (kepala) dan teraba lunak dan tidak melenting (bokong) pada perut bagian bawah.
LIV      : Kepala Sudah masuk PAP (4/5)
                       
            (presentasi bokong-bokong)
LI        : TFU …… (…) cm ( tfu lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba dua bagian keras dan
melenting  (kepala) pada fundus, TBJ = ... gr
LII       : teraba 2 tahanan keras memanjang diperut kanan dan kiri (puka-puki), teraba banyak bagian kecil
LIII      : teraba dua bagian lunak dan tidak melenting (bokong)
LIV      : kepala sudah masuk PAP (4/5)

            (presentasi kepala-kepala)

LI        : TFU … (…) cm ( tfu lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba dua bagian lunak dan   tidak
melenting  (bokong) pada fundus, TBJ = ... gr
LII       : teraba 2 tahanan keras memanjang diperut kanan dan kiri (puka-puki), teraba banyak bagian kecil
LIII      : teraba dua bagian keras dan  melenting (kepala)
LIV      : kepala sudah masuk PAP (4/5)

            (Presentasi lintang kepala )

LI         : TFU …… (…) cm ( tfu lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba bagian
lunak dan  tidak melenting  (bokong) pada fundus, TBJ = ... gr
                        LII       : teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong) di sebelah kanan perut ibu dan teraba
bagian keras dan melenting (kepala) di sebelah kiri perut ibu.
                        LIII      : teraba keras dan melenting (kepala)
                        LIV      : kepala sudah masuk PAP (4/5)

            (Presentasi lintang bokong)

LI         : TFU …… (…) cm ( tfu lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba bagian
keras dan  melenting  (kepala) pada fundus, TBJ = ... gr
                        LII       : teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong) di sebelah kanan perut ibu dan teraba
bagian keras dan melenting (kepala) di sebelah kiri perut ibu.
                        LIII      : teraba lunak dan tidak melenting (bokong)
                         LIV      : kepala sudah masuk PAP (4/5)

(Presentasi lintang-lintang)
LI        : TFU …… (…) cm, teraba kosong pada fundus, TBJ = ... gr
LII       : teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong) serta bagian keras dan melenting (kepala) di sebelah kanan
perut / teraba 2 bagian lunak dan tidak melenting (bokong) ibu dan teraba bagian keras dan melenting (kepala)
serta teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong) / teraba 2 bagian keras dan melenting (kepala)di sebelah
kiri perut ibu.
LIII      : teraba kosong pada bagian perut ibu, tidak masuk PAP
LIV      : -

DJJ      : 120 – 160 x/menit, selisih DJJ kedua janin tidak kurang dari 10
His       :….x/….detik/10 menit

                e. Genentalia            : ada blood show atau tidak

            VT (presentasi kepala bokong) :
-          jika kepala masuk PAP : teraba UUK sebagai denominator
-          jika bokong yang masuk PAP : teraba sacrum, anus, dan dua lipat paha sebagai denominator
VT (presentasi bokong bokong) : teraba sacrum, anus, dan dua lipat paha sebagai denominator
VT (presentasi kepala kepala) : teraba UUK sebagai denominator
VT (presentasi lintang bokong) : teraba sacrum, anus, dan dua lipat paha sebagai denominator
VT (presentasi lintang kepala) : teraba UUK sebagai denominator
VT (presentasi lintang lintang) : teraba skapula atau sternum sebagai denominator

  f. anus                    : hemoroid atau tidak

                g. Ekstrimitas           : dbn
           
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Urine lengkap
USG : Tampak 2 janin atau lebih, kedudukan anak, posisi janin, air ketuban, letak plasenta, DJJ, TBJ, Usia
kehamilan, Taksiran persalinan.

II. Interpretasi data dasar

1.      Dx : ibu G…P… hamil UK : aterm I/G/H inpartu kala ... fase…dengan gemelipresentasi anak
pertama kepala dan anak kedua bokong
Ds  : ibu mengatakan hamil 9 bulan Anak pertama. Mengeluh kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir
Do : TD     : 120/80 mmHg
Nadi     : 60 – 100 x/menit
Suhu    :36,5 – 37,5 C
Rr        :18-20 x / menit
L I        :TFU …… (…) cm ( TFU lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba bagian keras dan
melenting (kepala) dan ada bagian lunak yang tidak melenting (bokong) pada fundus. TBJ = ... gram
L II      :Teraba 2 tahanan keras memanjang yaitu di perut kanan dan kiri (puka-puki), teraba banyak bagian kecil.  Anak
pertama teraba puka dan anak kedua teraba puki
L III     : Teraba keras dan tidak dapat dilentingkan (kepala) dan teraba lunak dan tidak melenting (bokong) pada perut
bagian bawah. Anak pertama teraba kepala dan anak kedua teraba bokong
LIV      : Kepala Sudah masuk PAP (4/5)
VT : jika kepala masuk PAP : teraba UUK sebagai denominator
jika bokong yang masuk PAP : teraba sacrum, anus, dan dua lipat paha sebagai denominator
DJJ            : 120 – 160 x/menit, selisih DJJ kedua janin tidak kurang dari 10
His : ...x/menit

2.      Dx : ibu G…P… hamil UK : aterm I/G/H inpartu kala ...fase…dengan gemeli, prsentasi anak
pertama kepala dan anak kedua kepala
Ds  : ibu mengatakan hamil 9 bulan Anak pertama. Mengeluh kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir
Do : TD     : 120/80 mmHg
Nadi     : 60 – 100 x/menit
Suhu    :36,5 – 37,5 C
Rr        :18-20 x / menit
LI        : TFU … (…) cm ( tfu lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba dua bagian lunak dan   tidak
melenting  (bokong) pada fundus, TBJ = ... gr
LII       : teraba 2 tahanan keras memanjang diperut kanan dan kiri (puka-puki), teraba banyak bagian kecil. Anak
pertama teraba puka dan anak kedua teraba puki
LIII      : teraba dua bagian keras dan  melenting (kepala) di perut bagian bawah
LIV      : kepala sudah masuk PAP (4/5)
VT (presentasi kepala kepala) : teraba UUK sebagai denominator
DJJ            : 120 – 160 x/menit, selisih DJJ kedua janin tidak kurang dari 10
His : …x/menit
3.      Dx : ibu G…P… hamil UK : aterm I/G/H inpartu kala ... fase…dengan gemeli, presentasi anak
pertama bokong dan anak kedua bokong
Ds  : ibu mengatakan hamil 9 bulan Anak pertama. Mengeluh kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir
Do :  TD    : 120/80 mmHg
Nadi     : 60 – 100 x/menit
Suhu    :36,5 – 37,5 C
Rr        :18-20 x / menit
LI        : TFU …… (…) cm ( tfu lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba dua bagian keras dan
melenting  (kepala) pada fundus, TBJ = ... gr
LII       : teraba 2 tahanan keras memanjang diperut kanan dan kiri (puka-puki), teraba banyak bagian kecil. Anak
pertama teraba puka dan anak kedua teraba puki
LIII      : teraba dua bagian lunak dan tidak melenting (bokong) di perut bagian bawah
LIV      : kepala sudah masuk PAP (4/5)
VT (presentasi bokong bokong) : teraba sacrum, anus, dan dua lipat paha sebagai denominator
DJJ       : 120 – 160 x/menit, selisih DJJ kedua janin tidak kurang dari 10
His       : …x/menit

4.      Dx : ibu G…P… hamil UK : aterm I/G/H inpartu kala ... fase… dengan gemeli, presentasi anak pertama bokong
dan anak kedua lintang
Ds  : ibu mengatakan hamil 9 bulan Anak pertama. Mengeluh kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir
Do : TD     : 120/80 mmHg
Nadi     : 60 – 100 x/menit
 Suhu    :36,5 – 37,5 C
Rr        :18-20 x / menit
LI         : TFU …… (…) cm ( tfu lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba bagian keras dan  
melenting  (kepala) pada fundus, TBJ = ... gr
LII       : teraba bagian keras dan memanjang di sebelah kanan perut ibu  dan teraba lunak dan tidak melenting (bokong)
di sebelah kiri perut ibu.Anak pertama teraba puka dan anak kedua teraba kepala di sebelah kanan perut ibu
                        LIII      : teraba lunak dan tidak melenting (bokong)
                        LIV      : kepala sudah masuk PAP (4/5)
VT (presentasi lintang bokong) :  
bokong :teraba sacrum, anus, dan dua lipat paha sebagai denominator
lintang : teraba scapula atau sternum sebagai denominator
DJJ       : 120 – 160 x/menit, selisih DJJ kedua janin tidak kurang dari 10
      His       : …x/menit
5.      Dx : ibu G…P… hamil UK : aterm I/G/H inpartu kala ...  fase…dengan gemeli, presentasi anak pertama kepala
dan anak kedua lintang
Ds  : ibu mengatakan hamil 9 bulan Anak pertama. Mengeluh kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir
Do : TD     : 120/80 mmHg
Nadi     : 60 – 100 x/menit
Suhu    :36,5 – 37,5 C
Rr        :18-20 x / menit
LI         : TFU …… (…) cm ( tfu lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba bagian lunak dan  tidak
melenting  (bokong) pada fundus, TBJ = ... gr
LII       : anak pertama teraba bagian keras dan memanjang (punggung) di sebelah kanan perut ibu dan anak kedua teraba
bagian keras dan melenting (kepala) di sebelah kiri perut ibu.
                        LIII      : teraba keras dan melenting (kepala)
                        LIV      : kepala sudah masuk PAP (4/5)
VT (presentasi lintang kepala) :
Kepala : teraba UUK sebagai denominator
Lintang : scapula atau sternum sebagai denominator
DJJ       : 120 – 160 x/menit, selisih DJJ kedua janin tidak kurang dari 10
His       : …x/menit
6.      Dx : ibu G...P… hamil UK : aterm I/G/H inpartu kala .... fase…dengan gemeli, presentasi anak
pertama lintang dan anak kedua lintang
Ds  : ibu mengatakan hamil 9 bulan Anak pertama. Mengeluh kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir
Do : TD     : 120/80 mmHg
Nadi     : 60 – 100 x/menit
Suhu    :36,5 – 37,5 C
Rr        :18-20 x / menit
LI        : TFU …… (…) cm, teraba kosong pada fundus, TBJ = ... gr
LII       : anak pertama teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong) serta bagian keras dan melenting (kepala) di
sebelah kanan perut / teraba 2 bagian lunak dan tidak melenting (bokong) ibu dan anak kedua teraba bagian
keras dan melenting (kepala) serta teraba bagian lunak dan tidak melenting (bokong) / teraba 2 bagian keras dan
melenting (kepala)di sebelah kiri perut ibu.
LIII      : teraba kosong pada perut bagian bawah dan fundus ibu
LIV      : -
VT (presentasi lintang lintang) : teraba skapula atau sternum sebagai denominator
DJJ       : 120 – 160 x/menit, selisih DJJ kedua janin tidak kurang dari 10
                         His       : …x/menit
Diagnosa yang dipilih adalah diagnosa nomer 2
Pemeriksaan penunjang         
Darah lengkap
USG : terlihat 2 bagian janin atau lebih, kedudukan anak, posisi janin, air ketuban, letak plasenta, DJJ, TBJ,
Usia kehamilan, Taksiran persalinan.

III. Identifikasi Masalah Potensial

Ibu :  KPD    
Partus Lama
Inersia uteri
Atonia Uteri
Perdarahan pasca persalinan
Kematian ibu                                                
Bayi : hipoksia, BBLR, Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

IV. Identifikasi kebutuhan segera

Rehidrasi dengan cairan infus RL 20 tetes / menit
Mempersiapkan donor darah
Resusitasi BBL
Kolaborasi dengan dokter obgyne

V. Intervensi
1. jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
R/ ibu mengerti dan lebih kooperatif
2.    observasi TTV dan CHPB
R/ memberika energi dan tenaga pada ibu saat persalinan
3. Berikan ibu asupan per oral
R/ memantau perkembangan keadaan ibu
4. Anjurkan keluarga untuk memberikan motivasi pada ibu
R/ perbaikan psikologis pada ibu dan meringankan beban ibu dalam menjalani persalinan
5. Ajarkan ibu teknik distraksi-relaksasi
R/ mengurangi rasa sakit ibu ketika ada HIS
6. pasang infus RL 20 tetes per menit
R/ maintenance cairan
7. siapkan peralatan
R/ pertolongan persalinan yang aman

VI. Implementasi
Pelaksanaan intervensi tanggal........jam...........

VII. Evaluasi
          Tanggal       :
          Jam             :
 S : Ibu mengatakan hamil.....bulan anak ke..............mengeluh kenceng-kenceng semakin
sering dan ingin mengedan seperti orang BAB.
O  : TD            : 120/80 mmHg
Nadi     : 60 – 100 x/menit
Suhu    :36,5 – 37,5 C
Rr        :18-20 x / menit
LI        : TFU … (…) cm ( tfu lebih besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilan), teraba dua bagian lunak dan   tidak
melenting  (bokong) pada fundus, TBJ = ... gr
LII       : teraba 2 tahanan keras memanjang diperut kanan dan kiri (puka-puki), teraba  banyak bagian kecil. Anak
pertama teraba puka dan anak kedua teraba puki
LIII      : teraba dua bagian keras dan  melenting (kepala)
LIV      : kepala sudah masuk PAP (1/5)
VT (presentasi kepala kepala) : u/v taa. Portio tidak teraba. Eff 100%. Pembukaan 10 cm. Ket (-). Teraba UUK.
Molage 0. HIII+. Tidak teraba bagian kecil yang menumbung.
DJJ            : 120 – 160 x/menit, selisih DJJ kedua janin tidak kurang dari 10
His : 4x dalam 10 menit, lama > 40 detik

            A  : Ibu G...P......Hamil....mg I/G/H Inpartu kala II dengan Gemeli, presentasi anak pertama Kepala dan
anak kedua kepala
            P   : - Persiapan Persalinan
                   - Pimpin ibu meneran bila ada his dan dorongan meneran
                   - Observasi DJJ dan nadi saat tidak ada his

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal :……….          Jam :…………
S          : ibu mengatakan lega karena anak pertamanya sudah lahir
O         : bayi pertama lahir  hidup spontan, laki-laki, tanggal….jam….AS : 8-9
            Cek fundus : ada janin kedua
            LI         : TFU pertengahan px-pusat, teraba lunak, kurang bulat, kurang melenting (bokong)
LII       : Teraba tahanan keras dan memanjang di sebelah kiri perut ibu (punggung)
            LIII      : Teraba keras, bulat, tidak dapat dilentingkan (kepala)
            LIV      : Kepala masuk PAP (1/5)
VT (presentasi kepala kepala) : u/v taa. Portio tidak teraba. Eff 100%. Pembukaan 10 cm. Ket (-). Teraba UUK.
Molage 0. HIII+. Tidak teraba bagian kecil yang menumbung.
A         : Ibu G…P…hamil….mgg I/T/H inpartu kala II
P          : Drip oxytocin 10 UI
            Pimpin ibu meneran bila ada his dan dorongan meneran
            Observasi DJJ dan nadi saat tidak ada his

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal :…….             Jam :………….
S          : ibu mengatakan lega karena anak keduanya sudah lahir
O         : bayi kedua lahir hidup spontan, perempuan, tanggal….jam….AS : 8-9
            Cek fundus : tidak ada bayi kedua
            Suntik oxytocin 10 UI secara IM
            Penilaian bayi baru lahir dan perawatan bayi baru lhir
A         : Ibu P10002 inpartu kala III
P          : Lakukan menejemen aktif kala III
              Cek perdarahan

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal :…….             Jam :………….
S          : ibu mengatakan lega karena plasenta telah lahir
O             : plasenta lahir spontan,  tanggal….jam….
            Melakukan manajemen aktif kala III
A         : Ibu P10002 inpartu kala IV
P             :Observasi TTV, UC, TFU, Perdarahan, Kandung kemih

Catatan Perkembangan
Tanggal :……………………Jam : …………………….
S          : ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan mengeluarkan darah
O         : TD     : 110/80 mmHg
              N       :  80x/menit
              S        : 36,7
              Rr      : 18x/menit
              UC     : baik
             TFU    : 2 jari bawah pusat
              Kandung kemih         : kosong
             Perdarahan      : 30cc
A         : Ibu P10002 inpartu kala IV
P          : Observasi TTV, kontraksi, perdarahan. Kandung kemih dan TFU selama 2 - 6jam PP
              Pemeriksaan BBL dan pemberian Vit. K, salep mata dan HB0
              Ajari ibu masase uterus dan menilai kontraksi
              Bersihkan peralatan dan tempat