Kambuno, ...........................

2019
Lampiran : 2 ( dua ) berkas Yth. Ketua Panitia Pengisian
Perihal : Permohonan Pendaftaran Anggota BPD Desa Harapan
Bakal Calon Anggota BPD Kecamatan Pulau Sembilan
Desa Harapan Kecamatan Pulau Sembilan Kabupaten Sinjai
Kabupaten Sinjai di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Pekerjan : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………….
Alamat : .......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Bakal Calon Anggota BPD Desa
Harapan Kecamatan Pulau Sembilan Kabupaten Sinjai dalam pengisian anggota BPD tahun 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administratif yang telah
ditentukan sebagai berikut :

a. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhineka Tunggal Ika;
c. Fotokopi ijasah Sekolah Menengah Pertama atau sederajat dan dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
d. Fotokopi kartu tanda penduduk yang dilegalisir pejabat yang berwenang, apabila Kartu Tanda
Penduduk belum jadi dibuktikan dengan surat keterangan bahwa yang bersangkutan telah
melakukan perekaman Kartu Tanda Penduduk dari Pejabat yang berwenang;
e. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan
dari pejabat yang berwenang;
f. Fotokopi akta nikah atau surat cerai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, bagi yang
belum berusia 20 tahun dan sudah pernah menikah;
g. Surat pernyataan mengenal masyarakat dan dikenal masyarakat dari wilayah yang diwakili
dari yang bersangkutan;
h. Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa
jabatan;
i. Surat keterangan bertempat tinggal di wilayah pemilihan dari Kepala Desa bagi bakal calon
dari perwakilan wilayah;
j. Surat keterangan sebagai bakal calon wakil wilayah pemilihan, dari ketua RT/gabungan ketua
RT, Ketua RW/gabungan ketua RT, Kepala Dusun/gabungan Kepala Dusun;
k. Surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani dari Kepala Puskesmas setempat;
l. Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai anggota BPD;
m. Pas photo ukuran 4 x 6 cm.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami agar Bapak/Ibu berkenan
mengabulkan terima kasih.

Pelamar/Pemohon,

Meterai Rp. 6.000,-

(Nama Jelas)
 SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………….
Pekerjan : …………………………………………….
Alamat : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, sesuai Agama dan Keyakinan yang saya anut;
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
3. Mengenal dan dikenal masyarakat wilayah ................ (wilayah yang diwakili);
4. Tidak pernah menjabat sebagai BPD selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut- turut
atau tidak berturut-turut; dan
5. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyatan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Kambuno, .........................
Yang membuat pernyataan,

(Nama Jelas)
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
KECAMATAN PULAU SEMBILAN
DESA HARAPAN
Jl. Dermaga Kambuno Desa Harapan Kec.Pulau Sembilan Kab.Sinjai

SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH PEMILIHAN
Nomor : ...../........./....../2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Harapan Kecamatan Pulau Sembilan
Kabupaten Sinjai, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………….
Pekerjan : …………………………………………….
Alamat : .......................................................

Benar-benar bertempat tinggal di RT .... RW .... Dusun .............. sebagai wilayah

pemilihan anggota BPD yang diwakilinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kambuno ...........................2019
KEPALA DESA HARAPAN
 SURAT KETERANGAN
SEBAGAI WAKIL DARI WILAYAH PEMILIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dusun Kambuno Barat / *) Desa Harapan
Kecamatan Pulau Sembilan Kabupaten Sinjai, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………….
Pekerjan : …………………………………………….
Alamat : .......................................................

Adalah benar-benar merupakan wakil dari wilayah kami untuk mengikuti pencalonan
anggota BPD.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kambuno, ...........................2019
KEPALA DUSUN ..............

NAMA KADUS
*) coret yang tidak perlu
PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
(BADAN PERMUSYAWARATAN DESA)
DESA HARAPAN KECAMATAN PULAU SEMBILAN
KABUPATEN SINJAI
Jl. Dermaga Kambuno Desa Harapan Kec.Pulau Sembilan Kab.sinjai

TANDA BUKTI
PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD DESA HARAPAN
KECAMATAN PULAU SEMBILAN KABUPATEN SINJAI

Nama : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………….
Pekerjan : …………………………………………….
Alamat : .......................................................

Waktu Pendafataran : hari .................... tanggal ........................ pukul ........... WIB

Kambuno, ....................................
PENDAFTAR PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA
HARAPAN
KETUA,

...............................