LEMBAR ISIAN INSTRUMEN-1

Nama Surveyor
Tanggal Survei
NOMOR RESPONDEN
URAIAN PERTANYAAN
I IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 NIK
1.3 No. Rumah
1.4 Nama Jalan
1.5 Nama Gang
LEMBAR ISIAN 2
1.6 RT/RW
1.7 Kel
1.8 Kec
1.9 Koordinat
1.10 HP
1.11 Jenis Kelamin
1.12 Umur
1.13 Agama
1.14 Suku
1.15 Status Pernikahan
1.16 Jumlah Tanggungan Keluarga
1.17 Pendidikan Kepala Keluarga
II GEOGRAFIS
2.1 Unit Permukiman
2.2 Status SHM/IMB
2.3 Proses Perolehan SHM/IMB
2.4 Relokasi Tempat Tinggal (Bantaran/Badan)
2.5 Status Kepemilikan Tempat Tinggal
2.6 Jenis Bangunan
2.7 Lokasi Tempat Tinggal
2.8 Akses (Jalan)
III ASPEK KEMISKINAN
3.1 Luas Lantai Bangunan

Page 1 of 10
 LEMBAR ISIAN INSTRUMEN-1
Nama Surveyor
Tanggal Survei
NOMOR RESPONDEN
URAIAN PERTANYAAN
3.2 Jenis Lantai Bangunan
3.3 Jenis Dinding Bangunan
3.4 Atap Bangunan
3.5 Fasilitas BAB
3.6 Sumber Air Minum
3.7 Status Kepemilikan Air PDAM
3.8 Sumber Air MCK
3.9 Sumber Penerangan Utama
3.10 Jumlah Daya PLN
3.11 Jenis Bahan Bakar Rumah Tangga
3.12 Frekuensi Konsumsi Daging/Ayam/Susu
3.13 Frekuensi Pembelian Pakaian Baru
3.14 Frekuensi Makan/Konsumsi
3.15 Jenis Konsumsi Pangan:
3.15.1 Padi-Padian
1. Beras
2. Beras Ketan
3. Tepung Beras
4. Bihun
5. Jagung
6. Tepung Jagung
7. Mie Basah
8. Mie Instan
9. Biskuit
10. Roti
11. Lainnya....
3.15.2 Umbi-Umbian
12. Ubi Kayu
13. Keripik Singkong

Page 2 of 10
 LEMBAR ISIAN INSTRUMEN-1
Nama Surveyor
Tanggal Survei
NOMOR RESPONDEN
URAIAN PERTANYAAN

14. Tepung Tapioka

15. Ubi Jalar
16. Keripik Ubi
17. Kolak
18. Kentang
19. Perkedel
20. Keripik Kentang
21. Lainnya.....
3.15.3 Daging Hewani
22. Daging Sapi
23. Hati
24. Jeroan
25. Lainnya.....
3.15.4 Daging Unggas
26. Daging Ayam Ras
27. Daging Ayam Kampung
28. Daging Itik
29. Daging Burung
30. Lainnya.......
3.15.5 Telur
31. Telur Ayam Kampung
32. Telur Ayam Ras
33. Telur Puyuh
34. Lainnya.....
3.15.6 Susu (Gr/Ml/Hari)
35. Susu Cair Pabrik (125ml/kotak)
36. Susu Kental Manis (37 gr/Sachet)
37. Susu Bubuk (150gr/kotak)
38. Keju (28gr/pcs mini)

Page 3 of 10
 LEMBAR ISIAN INSTRUMEN-1
Nama Surveyor
Tanggal Survei
NOMOR RESPONDEN
URAIAN PERTANYAAN

39. Lainnya....
3.15.7 Ikan (Kg/Hari)
40. Haruan
41. Papuyu
42. Nila
43. Patin
44. Sepat
45. Seluang
46. Peda
47. Tongkol
48. Kakap
49. Bawal
50. Cumi
51. Udang
52. Kepiting
53. Kerang
54. Lainnya.....
3.15.8. Minyak dan Lemak (ml/Hari)
55. Minyak Kelapa
56. Minyak Sawit
57. Lainnya.....
3.15.9. Buah/Biji Berminyak
58. Buah Kelapa
59. Buah Kemiri (10 gr/ biji)
60. Lainnya.........
3.15.10. Kacang-Kacangan
61. Kedelai
62. Tahu
63. Tempe

Page 4 of 10
 LEMBAR ISIAN INSTRUMEN-1
Nama Surveyor
Tanggal Survei
NOMOR RESPONDEN
URAIAN PERTANYAAN

64. Tauco
65. Kecap
66. Kacang Tanah
67. Peyek (10 gram/biji)
68. Sambal Pecel (200 gr/bks)
69. Kacang Hijau
70. Bubur Kacang Hijau (1/4 kg/ gelas)
71. Roti Isi/Wadai Untuk (100 gr/biji)
72. Lainnya.......
3.15.11. Gula
73. Gula Pasir
74. Gula Merah
75. Lainnya....
3.15.12. Sayur dan Buah
76. Sayur Asam
77. Sayur Keladi
78. Sayur Bening
79. Sayur Santan
80. Sayur Oseng
81. Pisang
82. Jeruk
83. Jambu
84. Semangka
85. Mangga
86. Pepaya
87. Salak
88. Durian (1 kg/biji)
89. Sirsak
90. Apel

Page 5 of 10
 LEMBAR ISIAN INSTRUMEN-1
Nama Surveyor
Tanggal Survei
NOMOR RESPONDEN
URAIAN PERTANYAAN

91. Anggur
92. Langsat/Duku
93. Rambutan (1/2 kg/ikat)
94. Lainnya....
3.16. KONSUMSI NON PANGAN
3.16.1 Rokok
1. Jenis Merk Konsumsi Rokok/Hari
2. Frekuensi Pembelian Rokok/Hari
3. Jumlah Anggota Keluarga Merokok
3.16.2 Pulsa/Kuota Internet/BBM
1. Jenis Provider/Pulsa
2. Biaya Penggunaan Pulsa
3. Frekuensi Rata-Rata Penggunaan Pulsa
4. Biaya Penggunaan Kuota Internet
5. Frekuensi Rata-Rata Penggunaan Kuota
Internet
6. Biaya Penggunaan BBM Kendaraan
(Ltr/Hari)
3.17 Kemampuan Berobat
3.18 Proses Perobatan Saat Sakit
3.19 Akses Sarana Berobat
3.20 Penghasilan Per Bulan
3.20.1 Jumlah Penghasilan/Bulan
3.20.2 Sumber Penghasilan Utama
3.20.3 Jenis Penghasilan/Usaha Tambahan (Jika ada)
3.20.4 Pangkat/Gol
3.20.5 Jabatan
3.20.6 Lokasi Tempat Kerja
3.21 Kepemilikan ASET

Page 6 of 10
 LEMBAR ISIAN INSTRUMEN-1
Nama Surveyor
Tanggal Survei
NOMOR RESPONDEN
URAIAN PERTANYAAN
3.21.1 Jumlah Aset Rumah Tangga
1. Kipas Angin
2. TV
3. DVD/VCD Player
4. Tape Rekorder/Radio/ Speaker
5. Kendaraan Bermotor Roda 2
6. Kulkas
7. HP
8. Perahu/Klotok
9. Sepeda
10. Mesin Cuci
11. Setrika Listrik
12. Rice Cooker
13. Kompor Gas
14. Dispenser
15. Emas
16. Kasur/Bed/Sofa
17. Laptop/Komputer
18. Becak/Bajaj
19. Grobak
20. Mobil
21. Lemari Perabotan
22. Printer
23. AC
24. Kepemilikan Lahan/Tanah
25. Kepemilikan Sawah/Ladang /Kebun
26. Kepemilikan Keramba
27. Kepemilikan Ternak Unggas
28. Kepemilikan Ternak Kambing

Page 7 of 10
 LEMBAR ISIAN INSTRUMEN-1
Nama Surveyor
Tanggal Survei
NOMOR RESPONDEN
URAIAN PERTANYAAN

29. Lainnya
3.21.2 Nilai Aset Rumah Tangga
1. Kipas Angin
2. TV
3. DVD/VCD Player
4. Tape Rekorder/Radio/ Speaker
5. Kendaraan Bermotor Roda 2
6. Kulkas
7. HP
8. Perahu/Klotok
9. Sepeda
10. Mesin Cuci
11. Setrika Listrik
12. Rice Cooker
13. Kompor Gas
14. Dispenser
15. Emas
16. Kasur/Bed/Sofa
17. Laptop/Komputer
18. Becak/Bajaj
19. Grobak
20. Mobil
21. Lemari Perabotan
22. Printer
23. AC
24. Kepemilikan Lahan/Tanah
25. Kepemilikan Sawah/Ladang /Kebun
26. Kepemilikan Keramba
27. Kepemilikan Ternak Unggas

Page 8 of 10
 LEMBAR ISIAN INSTRUMEN-1
Nama Surveyor
Tanggal Survei
NOMOR RESPONDEN
URAIAN PERTANYAAN

28. Kepemilikan Ternak Kambing

29. Lainnya
IV DEMOGRAFIS
4.1 Jenis Pedagang
4.2 Jumlah Karyawan
4.3 Jam Kerja Karyawan
4.4 Lama Usaha
4.5 Jumlah Modal Awal
4.6 Jumlah OMZET
4.7 Laba Usaha
V PSIKOGRAFIS
5.1 Akses terhadap Penyalur Kredit
5.2 Jarak Ketersediaan Sarana Pembiayaan/Kredit
5.3 Informasi Kredit
5.4 Layanan Administrasi
5.5 Proses Layanan Pegawai
5.6 Keamanan
5.7 Kepuasan Layanan
5.8 Tingkat Suku Bunga
5.9 Jenis Agunan
5.10 Brand (Image)
5.11 Minat Jenis Layanan
5.12 Alasan Jenis Layanan
5.13 Kendala Memperoleh Pembiayaan
VI PRILAKU
6.1 Jenis Produk
6.2 Tujuan Kredit
6.3 Jenis/Produk Kredit
6.4 Jumlah Kredit-1

Page 9 of 10
 LEMBAR ISIAN INSTRUMEN-1
Nama Surveyor
Tanggal Survei
NOMOR RESPONDEN
URAIAN PERTANYAAN
6.5 Angsuran Pembayaran Selama Kredit
6.6 Frekuensi Peminjaman Kredit
VII TINDAK LANJUT
7.1 Minat Pengajuan Kredit
7.2 Jenis Kredit
7.3 Bank/Lembaga
7.4 Alasan
7.5 Jumlah Pinjaman/Kredit
7.6 Kemampuan Angsuran per bulan
7.7 Frekuensi Kemampuan Angsuran

Page 10 of 10