SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arie Prawati, S.Far., Apt

No.SP : KP.01.03.1.3.2842
Alamat : Jl. Bukit Barisan No. 24 A Singkawang Barat.

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari posisi saya sebagai Apoteker Pengelola
Apotek di Rumah Sakit Umum Harapan Bersama Singkawang.
Pengunduran diri ini berkenaan dengan diterimanya saya bekerja sebagai Pegawai Negeri
Sipil di RSUD Dr.Abdul Azis Singkawang.
Saya tidak berkeberatan Penanggung Jawab Apotek dialihkan kepada:

Nama :
No. SP :
Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang,
Hormat Saya

Arie Prawati, S.Far., Apt

KP.01.03.1.3.2842
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini………,…………, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan

No.992/MENKES/PER/X/1993 tentang ketentuan dan tata cara pemberian ijin apotek,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Apoteker Pengelola yang lama :

Nama : Arie Prawati, S.Far., Apt
No. SP : KP.01.03.1.3.2842
Alamat : Jl. Bukit Barisan No.24A RT.35 RW.XVI Singkawang Barat.

B. Apoteker Pengelola yang baru :

Nama :
No. SP :
Alamat :

C. Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Lili Yayani
Jabatan : Asisten Apoteker RSU Harapan Bersama Singkawang
No.SIAA : 320/SIAA/2009
2. Nama : Hadiman
Jabatan : Asisten Apoteker RSU Harapan Bersama Singkawang
No.SIAA :

Telah melakukan penyerahan :

1.Resep-resep
Dari tanggal…….. sampai dengan ……… berjumlah…….. lembar
2.Obat Narkotika sebagaiman tercantum pada daftar terlampir. Kunci-kunci lemari
penyimpanan terdiri atas 1 buah.
3.Obat Psikotropika dan obat lainnya sebagai tercantum pada daftar terlampir. Kunci-
kunci lemari penyimpanan terdiri dari 1 buah.
4.Lain-lain yang dianggap perlu.

Demikianlah berita acara serah terima ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan
penuh tanggung jawab.

Tebusan :
1. Badan Pengawas Obat dan Makanan RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
3. Balai Besar POM Provinsi Kalimantan Barat
4. Arsip
 Singkawang,
Yang menerima Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pegelola Apotek
Yang Baru Yang Lama

Arie Prawati, S.Far.,Apt

KP.01.03.1.3.2842

Saksi-saksi :

1.

Lili Yayani
SIAA : 320/SIAA/2009

2.

Hadiman
SIAA :

Mengetahui,
Plh. Direktur Rumah Sakit Umum
Harapan Bersama Singkawang

Dr. Hery Bertus