PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

Jl.Dr.Sutomo No. 42 Telp. (0296) 531118,531839 Fax (0296) 531504
E–Mail : rsublora@yahoo.co.id
BLORA - 58211

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

NOMOR : 445/01/487/2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT

DIREKTUR RSUD Dr. R SOETIJONO BLORA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memenuhi kebutuhan perawatan

pasien, termasuk usaha penyelamatan nyawa untuk
mengurangi angka kematian pasien, maka pelaksanaan
pelayanan resusitasi harus terlaksana maksimal dan
terkoordinasi di seluruh unit pelayanan:
b. bahwa agar pelaksanaan pelayanan resusitasi di seluruh
unit pelayanan berjalan dengan baik maka diperlukan
pembentukan Tim Code Blue Rumah Sakit yang
bertanggung jawab terhadap terlaksananya tata laksana
pemberian pelayanan kegawatdarurat medis ( airway –
cardiac arrest ) di RSUD Dr R Soetijono Blora;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b maka perlu menetapkan keputusan
Direktur tentang Pembentukan Tim Code Blue di RSUD dr.
R. Soetijono Blora.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 114, tambahan Lembaran Negara Repubik
Indonesia nomer 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 53, tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia
nomer 5072);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 Tahun 1999
tentang standart Pelayanan Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN TIM
CODE BLUE DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr .R. SOETIJONO BLORA.
KESATU : Membentuk Tim Code Tim Code Blue RSUD Dr. R. Soetijono
Blora dengan susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran
1 keputusan ini .
KEDUA : Uraian tugas kedudukan masing-masing Tim sebagaimana
Diktum KESATU tercantum dalam lampiran 2 keputusan ini.
KETIGA : Area tugas Tim Code Tim Code Blue di seluruh area Rumah
Sakit RSUD Dr. R. Soetijono Blora, kecuali Ruang IGD, IBS,
ICU dan Perinatologi (Ruang Cempaka);
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas Tim bertanggung jawab dan
melaporkan kepada Direktur RSUD Dr. R. Soetijono Blora
KELIMA : Keputusan Ini berlaku sejak tanggal ditetapkan .

Ditetapkan di Blora
Pada tanggal 12 Juli 2019

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

NUGROHO ADIWARSO
 LAMPIRAN 1: KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.R.
SOETIJONO BLORA
NOMOR 445/01/487/2019
TENTANG PEMBENTUKAN TIM CODE
BLUE DI RSUD Dr. R. SOETIJONO
BLORA

TIM CODE BLUE RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

NO NAMA JABATAN DALAM KEDUDUKAN

DINAS DALAM TIM
1. dr. Nugroho Adiwarso, Sp.OG Direktur Pelindung

2. dr. Jamil Mukhlisin Kepala Bidang Pelayanan Penasehat

3. Tumei Suharno,SIP,MSi Kepala Bidang Penanggung Jawab

Pengembangan dan
Informasi
4. Anton Suwoto, S. Kep, Ns, Kasie Pelayanan Penanggung Jawab
MM Keperawatan

5. Drg. Happy Susilo Kasie Pelayanan Medis Penanggung Jawab

dan Non Medis

6. dr. Mita Oktaviani Dokter Umum Ketua Tim

7. Ariema Pramista Dewi, Skep Perawat Ruang HD Sekretaris

8. dr. Befri Dokter Umum Anggota

9. dr. Indrayanti Dokter Umum Anggota

10. dr. Galih Dokter Umum Anggota

11. dr. Riz’kiyah Prabawanti Dokter Umum Anggota

12. dr. Mita Oktaviani Dokter Umum Anggota

13. dr. Ikawati Rahmi Dewi Dokter Umum Anggota

14. dr. Windi Indah Hapsari Dokter Umum Anggota

15. Agus Sunartono, S.Kep Perawat Ruang IGD Anggota

16. Lukmini Anita Riski, S.Kep,Ns Perawat Ruang IGD Anggota

17. Cipto Sri Juarso, S. Kep Perawat Ruang IGD Anggota

18. Eko Ngamat Perawat Ruang IGD Anggota

19. Budi Sucipto, S.Kep Perawat Ruang IGD Anggota

20. Eko Wahono, S.Kep Perawat Instalasi Rawat Anggota

Jalan

21. Eni Purwaningsih, S.Kep Perawat Instalasi Rawat Anggota

Jalan
22. Agung Dwi Putranto, S.Kep Perawat Ruang HD Anggota

23. Ery Vamirawati, S.Kep Perawat Ruang HD Anggota

24. Lilik Suprasno, S.Kep Perawat Ruang Anggota

Flamboyan

25. Nurwanto Adi Prakoso, S.Kep Perawat Ruang Anggota

Flamboyan

26. Sugianto, S.Kep,Ns Perawat Ruang Anggota

Flamboyan

27. Nugroho A.W Perawat Ruang Anggota

Flamboyan

28. Manut Sutrisno Perawat Ruang Anggota

Flamboyan

29. Endah Wuri Perawat Ruang Anggota

Flamboyan

30. Yato, S.Kep Perawat ICU Anggota

31. Nanang Anacardia Perawat ICU Anggota

32. Dyah Yuli Perawat ICU Anggota

33. Siswati Perawat ICU Anggota

34. Liana Nikmah Perawat ICU

35. Edy Siswanto Perawat Ruang Teratai Anggota

36. M. Rizal Perawat Ruang Teratai Anggota

37. Budi Supriyanto, S. Kep Perawat Ruang Teratai Anggota

38. Sri Wahyuni Perawat Ruang Teratai Anggota

39. Eka Istiyono, S.Kep Perawat Ruang Teratai Anggota

40. Indriana Perawat Ruang Teratai Anggota

41. Perawat Ruang Mawar Anggota

42. Mundhakir Perawat Ruang Cempaka Anggota

43. Hesti Sulistyani Perawat Ruang Mawar Anggota

44. Khusnul Perawat Ruang Mawar Anggota

45. Vriska Perawat Ruang Mawar Anggota

46. Dewi Susanti Perawat Ruang Mawar Anggota

47. Umi Fadhilah Perawat Ruang Mawar Anggota

48. Sudarti, A.Md, Kep Perawat Ruang WK Anggota

49. Rini Kusmiati, S.Kep,Ns Perawat Ruang WK Anggota

50. Vitri Ambarwati Perawat Ruang WK Anggota

51. Dwi Indah Perawat Ruang WK Anggota

52. Suparni Perawat Ruang Cempaka Anggota

53. Maria Goreti Perawat Ruang Cempaka Anggota

54. Perawat Ruang Cempaka Anggota

55. Perawat Ruang Cempaka Anggota

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

NUGROHO ADIWARSO

LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. R.

SOETIJONO BLORA
NOMOR 445/01/487/2019
TENTANG PEMBENTUKAN TIM CODE
BLUE DI RSUD Dr. R. SOETIJONO
BLORA
 URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE

I. URAIAN TUGAS KETUA TIM KODE BIRU

1. Tugas Pokok
Menjadi manajer bagi Tim Kode Biru RSUD Dr R Soetijono Blora dan
mengatur memimpin dan mengkoordinasikan tugas-tugas Tim Kode Biru.
2. Uraian Tugas
a. Mengatur penjadwalan dan penugasan Tim Kode Biru.
b. Menyiapkan peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan Tim Kode Biru.
c. Berkoordinasi dan berkonsultasi dengan para professional medis untuk
tatalaksana basic life support dan advanced cardiac life support yang
efektif dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini.
d. Melakukan upaya yang diperlukan untuk menjamin bahwa pengetahuan
maupun ketrampilan seluruh Tim Kode Biru dalam kondisi yang terbaik,
dan selalu siap apabila dibutuhkan.
e. Melakukan perencanaan program tahunan Tim Kode Biru
f. Menyusun laporan penggunaan sumber daya Tim Kode Biru.
g. Melakukan upaya pemeliharaan dan pengadaan alat dan perbekalan Tim
Kode Biru, dan berkoordinasi dengan unit/instalasi dan bagian terkait.
h. Melakukan inventarisasi peralatan dan perbekalan yang dimiliki oleh Tim
Kode Biru secara periodik.
i. Menyusun dan melakukan evaluasi panduan serta standar prosedur
operasional untuk penatalaksanaan kode biru di RSUD Dr R Soetijono
Blora.
j. Menyusun rekomendasi, dan laporan kepada Direkturuntuk dapat
digunakan sebagai pertimbangan dalam pengambilan keputusan dan
penyusunan kebijakan.
k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
3. Wewenang
a. Mengadakan rapat untuk penatalaksanaan kode biru di RSUD Dr R
Soetijono Blora.
b. Mengadakan kegiatan-kegiatan seperti pendidikan dan pelatihan untuk
internal tim.
c. Mengusulkan pendidikan dan pelatihan untuk seluruh civitas RSUD Dr R
Soetijono Blora.
d. Mengundang pejabat, pakar, unit-unit dan personil yang dibutuhkan
dalam pembahasan rapat, atau dalam kegiatan- kegiatan yang diadakan
oleh Tim Kode Biru.
e. Menetapkan jadwal shift Tim Kode Biru.

4. Tolok Ukur Keberhasilan

a. Tim Kode Biru RSUD Dr R Soetijono Blora memiliki pengetahuan dan
ketrampilan yang baik, dan lebih dari cukup untuk melakukan
penanganan kegawatan kardiorespirasi.
b. Tim Kode BiruRSUD Dr R Soetijono Blora memiliki peralatan dan
perbekalan yang siap pakai dan lengkap.
c. Tim Kode Biru RSUD Dr R Soetijono Blora sampai di lokasi kejadian kode
biru selambat- lambatnya 3 menit setelah aktivasi kode biru.
 d. Defibrilator datang ke lokasi kode biru dan dapat digunakan selambat-
lambatnya 3 menit setelah aktivasi kode biru.
e. Direktur mendapatkan rekomendasi dan laporan yang dapat dijadikan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan atau penyusunan kebijakan.

II. URAIAN TUGAS SEKRETARIS TIM KODE BIRU

1. Tugas Pokok
Melakukan tugas kesekretariatan Tim Kode Biru RSUD Dr R Soetijono Blora.
2. Uraian Tugas
a. Melakukan penyusunan dan penyimpanan dokumen-dokumen Tim Kode
Biru.
b. Membantu ketua dalam penyusunan jadwal shift Tim Kode Biru.
c. iMenyusun dan mengedarkan undangan rapat.
d. Menyusun absensi dan notulen rapat.
e. Membantu ketua dalam melakukan koordinasi dengan pejabat, para
professional, unit-unit, dan pihak-pihak lainnya.
f. Membantu ketua dalam penyusunan rencana program dan usulan
anggaran Tim Kode Biru.
g. Membantu ketua dalam menyusun dan mengevaluasi panduan dan
standar prosedur operasional penatalaksanaan kode biru diRSUD Dr R
Soetijono Blora.
h. Membantu ketua dalam penyusunan rekomendasi dan laporan- laporan.
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
3. Wewenang
a. Melakukan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
b. Mengundang rapat.
c. Menyusun notulen rapat.
4. Tolok Ukur Keberhasilan
a. Dokumen Tim Kode Biru tersusun dan tersimpan dengan rapi.
b. Undangan, absensi, dan notulen rapat tersusun dan tersimpan dengan
rapi.
c. Ketua terbantu dalam penyusunan rekomendasi dan laporan.
d. Ketua terbantu dalam penyusunan dan evaluasi panduan serta standar
prosedur operasional penatalaksanaan kode biru.
e. Ketua terbantu dalam pelaksanaan inventarisasi, pemeliharaan, serta
pengadaan alat dan perbekalan Tim Kode Biru.

III. URAIAN TUGAS KEPALA SHIFT TIM KODE BIRU (MEDIS)

1. Tugas Pokok
Memimpin pelaksanaan pertolongan kegawatdaruratan kardiorespirasi yang
diberikan oleh Tim Kode Biru pada saat aktivasi kode biru di RSUD Dr R
Soetijono Blora

2. Uraian Tugas
a. Memimpin pelaksanaan bantuan hidup dasar dan lanjutan kepada korban
pada situasi aktivasi kode biru.
b. Membuat laporan penyelenggaraan pertolongan pada korban kode biru
kepada Ketua Tim Kode Biru setiap ada kejadian kode biru.
c. Mendata penggunaan perbekalan/bahan habis pakai yang terpakai dalam
kejadian kode biru.
 d. Menulis kejadian kode biru dan tindakan serta terapi yang telah diberikan
kepada korban di rekam medis.
e. Berkoordinasi dengan unit-unit di RSUD Dr R Soetijono Blora dalam
proses pelayanan korban kode biru.
f. Berkoordinasi dengan dokter spesialis dalam proses pelayanan korban
kode biru.
g. Membantu Ketua Tim Kode Biru dalam memelihara peralatan dan
perbekalan tim kode biru.
3. Wewenang
a. Memimpin jalannya upaya bantuan hidup dasar dan lanjutan
b. Memberikan perintah kepada anggota tim kode biru dalam upaya bantuan
hidup dasar dan lanjutan
c. Menentukan melanjutkan atau menyudahi upaya bantuan hidup dasar
dan lanjutan berdasarkan pertimbangan klinis yang dilakukan pada
korban, sesuai dengan standard keilmuan yang berlaku dan diakui.
4. Tolok Ukur Keberhasilan
a. Respon tim kode biru yang sedang bertugas apabila ada kejadian kode
biru dapat berlangsung dengan cepat.
b. Tim kode biru dapat sampai di lokasi kejadian dalam waktu 3 menit.
c. Tim kode biru membawa peralatan dan perbekalan lengkap yang
dibutuhkan untuk melakukan pertolongan.

IV. URAIAN TUGAS ANGGOTA SHIFT TIM KODE BIRU (PERAWAT)

1. Tugas Pokok
Bersama kepala shift tim kode biru, merespon aktivasi kode biru dan segera
melakukan pertolongan berupa pemberian bantuan hidup dasar, dan bantuan
hidup lanjutan yang dikoordinasi oleh kepala shift tim kode biru.
2. Uraian Tugas
a. Merespon setiap ada aktivasi kode biru dengan segera membawa
peralatan dan perbekalan yang telah ditetapkan untuk dibawa ke lokasi
kejadian kode biru.
b. Segera mengambil alih upaya bantuan hidup dasar dari penemu korban
apabila tidak ada kontraindikasi.
c. Mengamankan lingkungan korban.
d. Melaksanakan instruksi dari kepala shift tim kode biru.
e. Membantu dalam berkoordinasi dengan unit-unit di RS RSUD Dr R
Soetijono Blora dalam proses pelayanan korban kode biru.
f. Melakukan perawatan harian terhadap peralatan dan perbekalan tim
kode biru, serta melaporkannya kepada atasan apabila ada kekurangan.
3. Wewenang
a. Mengambil alih upaya bantuan hidup dasar dari penolong.
b. Memberikan masukan dan usulan kepada atasan dalam pelaksanaan
operasional tim kode biru

4. Tolok Ukur Keberhasilan

a. Seluruh anggota dapat mencapai lokasi kejadian kode biru dengan
membawa peralatan dan perbekalan dalam waktu 3 menit setelah
aktivasi kode biru.
b. Penemu korban kode biru mendapatkan bantuan yang segera.
c. Kepala shift tim kode biru mendapatkan bantuan yang memadai dalam
pelaksanaan pertolongan dan pelayanan kepada korban.
d. Penggunaan peralatan dan perbekalan dapat terselenggara dengan baik.

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

NUGROHO ADIWARSO