BAB I

PENDAHULUAN
1.1            Latar Belakang
Proses Profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang
melibatkan berbagai pihak,baik dari kalangan keperawatan sendiri maupun dari kalangan non
keperawatan.Hal ini berarti perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan kearah yang lebih baik.Dengan demikian,perawat harus berani
menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan cirri
professional dalam dirinya,yaitu sebagai perawat professional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang
sangat penting.Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi
keperawatan.Pada awalnya,penekanan lebih kearah prosedur tanpa adanya penekanan terhadap
landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.Sekarang
keduanya berjalan sering dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling
terkait.Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting.Tuntutan profesi
adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab baik dari aspek etik ataupun aspek
hukum.

1.2  Rumusa Masalah

1.      Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi keperawatan?
2.      Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi POR?
3.      Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi SOR ?
4.      Bagaimana kerugian dan keuntungan dari model dokumentasi POR dan SOR ?

1.3  Tujuan
Tujuan di tulisnya makalah ini diantaranya untuk :
1.      Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model dokumentasi keperawatan
2.      Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model dokumentasi POR
3.      Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model dokumentasi SOR
4.      Mahasiswa dapat mengetahui keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi SOR dan
POR.
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan
Aspek komunikasi,dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga apek
penting dalam pendokumentasian.Perawat harus memahami aspek tersebut dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian
keperawatan.
a.       Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan
sejawat atau tenaga keperawatan lainnya tentang apa yang sudah,sedang ,dan yang akan
dilakukan.
b.      Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian, perumusan diagnosa,
perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi.Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan
memberi konstribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c.       Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas
dokumentasi keperawatan.Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam
memberikan tindakan keperawatan.
Model Dokumentasi Keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukkan kedalam format,catatan dan prosedur dengan tepat yang akan memberikan
gambaran perawatan yang lengkap dan akurat.Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas
siapa yang mencatat,dimana catatan dibuat,bagaimana cara mencatat,kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan,dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.Sedangkan teknik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses
keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara
POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE
(Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.
2.2 Model Dokumentasi Keperawatan POR
Model dokumentasi keperawatan POR diperkenalkan oleh Dr.Lawrence Weed dari Amerika
Serikat pada tahun 1969. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.Dalam format aslinya pendekatan
berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasikan dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi,dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.
Ada empat komponen dasar model dokumentasi keperawatan POR ,yaitu :
a.       Data Dasar
Data Dasar merupakan alat untuk mengumpulkan data sesaat pasien masuk.Data dasar ini
meliputi data subjektif dan data objektif.Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien
meliputi identitas,keluhan utama,riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya,riwayat penyakit
keluarga.Sedangkan data objektif meliputi data hasil pemerisaan fisik,pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan
perbandingan dalam menilai kondisi pasien.Data dasar akan membantu dokter,perawat,bidan
untuk menentukan prioritas dan membuat rencana asuhan yang tepat.
b.      Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut
prioritas.Untuk mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik.Daftar
masalah ini dapat mencerminkan keadaan pasien,masalah-masalah ini diberi nomor sehingga
akan memudahkan bila perlu dirujuk kemasalah tertentu dalam catatan klinik tersebut.Bila
masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah teratasi dan petugas
yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.Dengan demikian,daftar masalah
ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.
1.      Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,kemudian
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2.      Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau
orang yang diberi tanggung jawab
3.      Daftar masalah dapat mencakup masalah fisologis, psikologis , sosiokultural
,spiritual,tumbuh kembang,ekonomi dan lingkungan
4.      Daftar masalah berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal,nomor,dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

c.       Daftar Rencana Awal

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah
yang telah teridentifikasi.Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data
tambahan,untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien.Setiap Masalah yang ada
dimaksudkan kebutuhan akan asuhan,dilaksanakan oleh siapa,frekuensi pelaksanaan dan hasil
yang diharapkan,tujuan jangka pendek dan jangka panjang.Batas waktu ditentukan untuk
evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
a.       Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.Dokter menulis
instruksinya,sedangkan perawat atau bidan menulis instruksi rencana asuhan.
b.      Rencana awal terdiri dari 3(tiga) bagian,yaitu :
1.      Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian yang perlu dilakukan terlebih dahulu.Menetapkan
prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan
klien.Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangatlah penting.
2.      Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.Termasuk pengobatan,kegiatan
yang tidak boleh dilakukan,diit,penanganan secara khusus,observasi yang dilakukan.Jika
masalah awal diagnosa keperawatan ,perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan
keperawatan.
3.      Pendidikan Klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.Tim kesehatan
mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi
terhadap masalah yang ada.
d.      Catatan Perkembangan
 Catatan Perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien.Revisi atau pembaharuan rencana
dantindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.Catatan perkembangan ini berisi
perkemangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk :
1.      SOAP,yaitu subjective (data subjektif),objective (data objective) ,analisist (analisa),
planning (perencanaan)
2.      SOAPIER , yaitu Subjective (data subjektif),Objective (data objectif),Analisist (analisa),
Planning (Perencanaan),Implementation (Implementasi atau tindakan),Evaluation (evaluasi)dan
Reassessment (Penafsiran atau peninjauan kembali atau pengkajian ulang)
3.      PIE ,yaitu Problem (masalah), intervention(rencana tindakan),Evaluation (evaluasi).

Format model dokumentasi keperawatan POR

Data Daftar Rencana Catatan
Dasar masalah intervensi Perkembangan
DS : 1. 1. S:
2. O:
DO: 3. A:
P:
DS : 2. 1. S:
2. O:
DO: 3. A:
P:
DS : 3. 1. S:
2. O:
DO: 3. A:
P:

Keuntungan dan Kerugian model dokumentasi POR :

A.    Keuntungan model dokumentasi POR
1.      Pencatatan sistem ini berfokus lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2.      Pencatatan tentang kontinuitas atau berkesinambungan dari asuhan kebidanan
3.      Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,susunan data
mencerminkan masalah khusus.Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.Keduanya ini
memperliatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4.      Daftar masalah,setiap judul dan nomor merupakan “checklist” untuk diagosa kebidanan dan
untuk masalah klien.Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-
masalah yang meminta perhatian khusus.
5.      Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencaharian data dalam
proses asuhan .
6.      Masalah yang membutuhkan intervensi(yang teridentifikasi dalam data dasar ) dibicarakan
dalam rencana asuhan.
B.     Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan POR
1.      Penekanan pada hanya berdasarkan masalah,penyakit ketidakmampuan dan ketidakstabilan
dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negative.
2.      Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus-menerus
diperbaharui dan consensus mengenai masalah belum disetujui,atau tidak ada batas waktu untuk
evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3.      Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru.
4.      Dapat menimbulkan kebingungab jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5.      SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,jika sering adanya target
evaluasi dan tuuan perkembangan klien lambat.
6.      Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia,
7.      P(dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
8.      Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,kejadian yang tidak
diharapkan misalnya pasien jatuh,ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya.Dalam
praktik catatan serupa mungkin tidak tertulis ,bila tidak hubungannya dengan pencatatan
sebelumnya.
9.      Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.
2.3 Model Dokumentasi Keperawatan SOR
Model dokumentasi keperawatan SOR (source-oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.Model ini menempatkan catatan atas dasar
displin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.Dokumentasi dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat dari hasil observasi.Kemudian,semua hasil dokumentasi
dikumpulkan menjadi satu,sehingga masing-masing tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.Misalnya ,kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter,bidan, perawat,fisioterapi,ahli gizi,dan lain-lain.Dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,lembar riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit.Bidan menggunakan catatan kebidanan,begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap,yang didalamnya terdapat
catatan pesan dokter yang ditulis oleh dokter dan riwayat perawat yang ditulis oleh
perawat.Namun demikian,secara umum catatan ini berupa pesan dokter.Catatan-catatan  dalam
model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumentasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan format grafik,format pemberian
obat,format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien,riwayat perawatan dan
perkemangan klien,dan pemeriksaan laboratorium dan pemriksaan diagnostic,formulir masuk
rumah sakit,dan formulir untuk tindakan operasiyang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen ,yaitu :

1.      Lembar penerimaan berisi biodata
2.      Lembar instruksi dokter
3.      Lembar riwayat medis atau penyakit
4.      Catatan perawat
5.      Catatan dan laporan khusus
Format model dokumentasi keperawatan SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan
perkembangan
 Tanggal/Bulan/Tahun Waktu intervensi P/D/F/G Meliputi :
1.      Pengkajian
keperawatan
2.      Diagnosa
keperawatan
3.      Rencana
keperawatan
4.      Tindakan
keperawatan
5.      Evaluasi

Tanda tangan

Keterangan :
Sumber :      P  :Perawat
                    D :Dokter
                    F : Fisioterapi
                    G : Ahli gizi

Keuntungan dan Kerugian Model dokumentasi keperawatan SOR ,yaitu :

A.    Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)
1.      Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi
2.      Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasikan
3.      Proses pendokumentasikan menjadi sederhana
B.     Kerugian model dokumentasi SOR (sourse-oriented-record)
1.      Sulit untuk mencari data sebelumnya
2.      Waktu pelaksanan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak
3.      Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien
4.      Perkembangan klien sulit dipantau.

BAB III
 PENUTUP
3.1           Kesimpulan
Model Dokumentasi Keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukkan kedalam format,catatan dan prosedur dengan tepat. Model dokumentasi POR
(problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah.
Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. sedangkan Model dokumentasi keperawatan SOR (source-oriented-record)
merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.Model ini
menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan.Dokumentasi. tekhnik pendokumentasian dengan menggunakan metode POR dan
SOR memiliki kelebihan dan kekurangan. Sehingga pendokumentasi harus lebih teliti dalam
tekhnik mendokumentasikan.

3.2           Saran
Demikian penyusunan makalah model dokumentasi keperawatan, kami
sadar bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan
pengetahuan. Dengan demikian, kritik maupun saran sangat dibutuhkan
demi kemajuan dalam pembuatan makalah kami.