RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

□ Kredensial □ Re-kredensial □ Penambahan / Pengurangan Kompetensi

Bagian I. Dokter Pemohon

Nama Dokter: Spesialisasi Konsultan : Tanda tangan:
:

Saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan klinis di Rumah Sakit
Indriati sebagaimana permohonan saya di bawah ini. Saya menyatakan bahwa saya memiliki
ketrampilan dan kompetensi untuk menangani kasus-kasus dan melakukan prosedur teknis
yang saya minta di bidang spesialisasi saya, serta bersedia melayani konsultasi dari dokter-
dokter lain, berdasarkan pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki, didukung kondisi fisik dan mental pada saat ini.
IJASAH PROFESI
INSTITUSI TANGGAL LULUS PROGRAM STUDI

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

NO. STR : Berlaku hingga tanggal:

PETUNJUK
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dari Kewenangan
permintaan sejawat sesuai daftar Kode Klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang
untuk Dokter yang tersedia. tersedia.
Setiap kategori yang ada dan/atau Cantumkan rekomendasi Mitra Bestari pada kolom yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus
Persetujuan ini akan diserahkan Komite Medik ke Direktur RS
tercantum kodenya.
Indriati sebagai dasar pertimbangan pemberian penugasan klinis
Pengisian harus lengkap untuk seluruh (clinical appointment) untuk pemohon ybs .
Kewenangan Klinis yang tercantum.
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II dan
Tanda tangan dicantumkan pada akhir Komite Medik pada akhir bagian III.
bagian I (Kewenangan Klinis).
Jika terdapat revisi atau perbaikan,
setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.

Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
1
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK
kewenangannya karena di 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
luar kompetensi 5. Disetujui membentuk tim
4. Tidak dimintakan
kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
5. Membentuk tim

Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis/Konsultan Ilmu Kesehatan Anak

A. Kompetensi Ilmu Spesialis Anak (Must Know)

No. Keterangan Dimint Rekomendasi

a
1. Sekurang-kurangnya dalam 5 th mengikuti 3 pelatihan
kompetensi (lulus) yang diselenggarakan oleh IDAI :
a.Kegawatan pediatrik (Emergency Pediatrics)
b.Tumbuh kembang dan pencegahan penyakit
c.Kompetensi bidang lainnya sesuai kebutuhan
2. Tata- laksana pasien rawat inap (Inpatient pediatrics=20
sub-bagian)
3. Tata- laksana pasien rawat jalan (Ambulatory/out-patinet
Pediatrics = 20 sub-bagian)
4. Tata- laksana kasus jangka panjang (Longitudinal cases =
20 sub-bagian)
5. Etika Profesi Kedokteran / attitude
6. Kemampuan pendekatan Pediatri Sosial / komunikasi
7. Tata-laksana rujukan pasien (intern & ekstern RS)
8. Tata-laksana penanganan pasien bencana massal
9. Tata-laksana pasien rawat-bersama / Tim

B. Daftar Kompetensi Dokter Spesialis Anak

No. Keterangan Diminta Rekomendasi
1. Tata laksana spesialistik pemantauan pertumbuhan
dan perkembangan anak :
a. Konsep dasar tumbuh kembang
b. Pemantauan tumbuh kembanganak
c. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak
d. Gangguan tumbuh kembang anak
e. Masalah tumbuh kembang pada remaja (al.
NAPZA, kehamilan remaja, sdt)
2. Tata laksana spesialistik pemantauan peningkatan
kualitas hidup anak :
a. Gangguan belajar pada anak
b. Anak dengan kebutuhan khusus (al. CP, MR,
2
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

ADHD, autism, sindrom down)

3. Tata laksana spesialistik pemantauan dan penerapan
pediatri sosial :
a. Konvensi hak anak
b. Kekerasan pada anak
c. Adopsi
4. Tata laksana spesialitik pemantauan nutrisi klinik
pediatrik:
a. Metabolisme nutrient (macro dan micronutrient)
serta peranannya dalam proses tumbuh kembang
b. Kebutuhan nutrisi/nutrient pada neonatus, bayi,
anak dan remaja
c. interaksi nutrien-nutrient dan nutrient obat
d. Food additivesdan food safety
e. nutrisi komunitas
f. Preventive nutrition
g. nutrisi komunitas
5. Tata laksana spesialitik asuhan ketrampilan makan
bayi (infant feeding practice) ;
a. Perkembangan fungsi saluran cerna
b. penentuan status nutrisi pada bayi
c. perkembangan ketrampilan makan bayi
d. breast feeding
e. susu formula dan codex alimentarius
f. makanan pendamping ASI
g. pengaturan makan pada bayi
h. masalah makan pada neonatus dan bayi
6. Tata laksanan spesialitik asuhan nutrisi pada anak dan
remaja;
a. Penilaian staus nutrisi
b. penentuan kebutuhan nutrisi
c. penentuan cara pemberian nutrisi
d. dukungan nutrisi enteral dan atau parenteral
e. dukungan nutirsi perioperatif
f. dukungan nutrisi pada penyakit kritis
g. penentuan jenis nutrisi yang diberikan
h. pengenalan masalah makan pada anak dan remaja
i. pemantauan pelaksanaan asuhan nutrisi
7. Asuhan tindakan imunisasi;
a. konsep dasar imunisasi
b. pelayanan imunisasi
c. jadwal imunisasi
d. manajemen penyimpangan dan trransport vasin
3
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

e. teknik imunisasi
f. safety injection
g. kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI)
8. Asuhan diet pada berbagai penyakit pada kelainan
neurologis;
a. Pada kelainan sistem pernafasan
b. pada kelainan gastrointestinal
c. pada kelainan hati
d. pada kelainan ginjal
e. pada kelainan jantung dan pembuluh darah
f. pada kelainan imunologis
g. pada diabetes mellitus
h. pada keganasan
i. food adverse reactions
9. Asuhan medis genetika klinis;
a. Anamnesis (pedigree)
b. pemeriksaan fisis (dysmorphology)
c. pemeriksaan penunjang : cytogenetic, molecular
genetic, biochemical genetic, biochemical genetic
d. genetic diagnosis
e. genetic treatment
f. genetic counselling
10. Asuhan medis anak sakit gawat :
a. Resusitasi dan transportasi anak sakit gawat
b. dukungan nutrisi anak sakit gawat
11. Penerapan farmakologi klinis dibidang pediatri;
a . farmakokinetik
b. faktor yang mengubah respon
c. efek samping dan interaksi obat
d .analisis manfaat,resiko dan ekonomi dalam
penggunaan
12. Penerapan radiologi dan pencintraan dibidang
pedriati;
a. Radiologi : kepala, abdomen, ekstremitas, jaringan
Lunak
b. radiologi toraks
c. ultrasonografi : kepala, toraks, abdomen,
ekstremitas, jaringan lunak
13. Tata laksana spesialistik gawat darurat susunan saraf
pusat (SSP);
a. Kejang
b. penurunan kesadaran
c. paresis/paralisis
4
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

d. peningkatan tekanan intrakranial/edema serebri

e. trauma kepala dan medulla spinalis
f. perdarahan intrakranial
g. hipoksis iskemik ensefalopati
14. Tata laksana spesialistik gawat darurat respirasi;
a. Sesak nafas
b. status asmatikus
c. gagal nafas
d. sumbatan (obstruksi) jalan nafas;
- laringitis akut
- epiglotitis
- trakeitis bakterialis
- abses retrofaringeal
- abses parafaringeal
- benda asing
e. pneumotoraks
f. pneumomediastinum
g. edema paru
h. haemoptisis
15. Tata laksana spesialitik gawat darurat kardiovaskuler;
a. Syok
b. cyanotic spell
c. SVT/aritmia
d. gagal jantung
e. krisis tamponade
f. efusi perikardium
16. Tata laksana spesialitik gawat darurat metabolik-
gastro-renal-endokrin-alergi;
a. Gangguan cairan elektrolit, asam-basa
b.inborn error of metabolism
c. diabetik keto asidosis
d. renal tubular acidosis
e. hipoglikemia dan hiperglikemia
f. gagal ginjal
g. sindrom uremik-hemolitik
h. sindrom lisis tumor
i. perdarahan saluran cerna
j. pankreatitis
k. gagal hati fulminan
l. short gut syndrome
m. syok anafilaksis
17. Tata laksana spesialistik gawat darurat infeksi
hematologi
5
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

a.SIRS,sepsis & MOF

b.koagulasi intravaskuler diseminata
18 Tata laksana spesialistik gawat darurat
keracunan/poisoning
19 Tata laksana spesialistik gawat darurat hampir
tenggelam
20 Tata laksana spesialistik gawat darurat trauma non
SSP
21 Tata laksana spesialistik gawat darurat luka bakar
22 Tata laksana spesialistik gawat darurat
hipotermi&hipertermi
23 Tata laksana spesialistik asfiksia neonatorum
24 Tata laksana spesialistik hiperbilirubinemia pada
neonatus
a.G6PD
b.inkompatibilitas ABO/rhesus
c.kern ikterus
25 Tata laksana spesialistik prematuritas dan Intra Uterin
Growth Retardation
a.retinopathy of prematurity
b.apnu prematuritas
c.penyakit membran hialin
d.PVL
e.IVH/PVH
f.perawatan metode kanguru
26 Tata laksana spesialistik trauma lahir
a.trauma jaringan lunak
b.trauma susunan saraf ekstra/intrakranial
c.trauma jaringan tulang
d.trauma organ intra abdominal
27 Tata laksana spesialistik kelainan gastro intestinal
neonatus
a.necrotizing enterocolitis
b.meconium plugs
28 Tata laksana spesialistikperdarahan pd neonatus( + vit
K defisiensi bleeding)
29 Tata laksana spesialistik kejang &jittery pd neonatus
a.hipoglikemia &hiperglikemia
b.hipokalsemia
c.hipomagnesemia
d.hiperamonemia
e.other metabolic disorders
30 Tata laksana spesialistik syok pada neonatus
6
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

31 Tata laksana spesialistik sepsis neonatorum

32 Tata laksana spesialistik anemia pd neonatus
33 Tata laksana spesialistik kelainan respirasi pd
neonatus
a.meconium respiration syndrome
b.pneumotorak/peumomediastinum
c.PPHN
d.TRDN
e.pneumonia
34 Tata laksana spesialistik termoregulasi pd neonatus
35 Tata laksana spesialistik infeksi TORCH pd neonatus
36 Tata laksana spesialistik cacat lahir
a.agenesis paru,aplasia paru,hipoplasi paru
b.kista paru
c.emfisema kongenital lobaris
d.eventrasio diafragma
e.hernia diafragmatika
f.displasia bronkopulmonal
g.laringotrakeomalasia
h.undescended testes( kriptorkismus )
i.uropati kongenital
j.malformasi kongenital SSP
k.hiperplasia timus
l.cleft lip,cleft palate
m.atresia esofagus,fistel trakeoesofagus
n.hyperthrophic pyloric stenosis
o.duodenal atresia
p.Hischsprung’s disease
q.atresia ani
r.hidrokel
s.omfalokel
t.gastroskisis
u.hernia ( inguinalis,skrotalis,labialis,umbilikalis )
v.pektus ekskavatus,pektus karinatus
w.hemangioma
x.CTEV
y.spina bifida
z.hidrosefalus
aa.phocomelia
ab.kembar siam
ac.kelainan jantung bawaan
37 Tata laksana spesialistik ensefalitis
a.Japanese ensefalitis
7
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

38 Kronik non TB
a.bronkiektasis
b.abses paru
39 Tata laksana spesialistik tuberkulosis paru
a.miliary spread
b.bronchogenic spread
c.endobronchitis TB
d.atelektasis
e.cavities
f. others primary TB
40 Tata laksana spesialistik tuberkulosis ekstra paru
a. limfadenitis TB superfisialis
b. TB pleura
c. TB perikardium
d. skrofuloderma
e. TB tulang : spondilitis, koksitis, gonitis, daktilitis
f. TB abdomen : peritonitis, usus, hepar, limpa, ginjal
g. TB SSP : meningitis, tuberkuloma otak
41 Tata laksana spesialistik tuberkulosis diseminata
42 Tata laksana spesialistik tuberkulosis perinatal
43 Tata laksana spesialistik tuberkuloma
44 Tata laksana spesialistik mikobakteriosis atipik
45 Tata laksana spesialistik pneumotoraks
46 Tata laksana spesialistik pneumomediastinum
47 Tata laksana spesialistik endokarditis infektif
48 Tata laksana spesialistik miokarditis
49 Tata laksana spesialistik penyakit kawasaki
50 Tata laksana spesialistik kandidiasis
51 Tata laksana spesialistik leptospirosis
52 Tata laksana spesialistik soil helmintiasis
53 Tata laksana spesialistik hepatitis
a. hepatitis akut
b. hepatitis A
c. hepatitis B
d. hepatitis C
54 Tata laksana spesialistik amubiasis hati
55 Tata laksana spesialistik kolesistitis akut
56 Tata laksana spesialistik pankreatitis akut
57 Tata laksana spesialistik infeksi saluran kemih
58 Tata laksana spesialistik penyakit menular seksual
59 Tata laksana spesialistik fever of unknown sources
60 Tata laksana spesialistik sepsis
61 Tata laksana spesialistik demam neutropenia
8
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

62 Tata laksana spesialistik demam tifoid

63 Tata laksana spesialistik infeksi arboviruses:
a. virus dengue
b. virus chikungunya
64 Tata laksana spesialistik infeksi virus HIV
a. transmisi HIV perinatal
b. infeksi oportunistik respiratori pada HIV
c. TB-HIV
d. pneumocystis jeroveci (carinii)
e. limfoid interstitial Pneumonia (LIP)
f. fungal infection
65 Tata laksana spesialistik eksantema akut / demam
dengan ruam
a. morbili
b. rubella
c. varicella
d. HFMD
66 Tata laksana spesialistik malaria
67 Tata laksana spesialistik anthrax
68 Tata laksana spesialistik lepra
69 Tata laksana spesialistik filariasis
70 Tata laksana spesialistik artritis septik
71 Tata laksana spesialistik osteomielitis
72 Tata laksana spesialistik infeksi kulit:
a. impetigo & pioderma
b. selulitis
73 Tata laksana spesialistik infected bite / sting
(serangga, ular, hewan lain)
74 Tata laksana spesialistik infeksi konjungtiva akut
a. konjungtivitis akut GO
b. konjungtivitis akut non GO
75 Tata laksana spesialistik infeksi nosokomial
76 Tata laksana spesialistik urtikaria
a. urtikaria akut
b. urtikaria kronik
c. angioedema
77 Tata laksana spesialistik dermatitis atopik
78 Tata laksana spesialistik rinitis alergika
79 Tata laksana spesialistik konjungtivitis vernalis
80 Tata laksana spesialistik alergi
a. alergi obat
b. alergi makanan
81 Tata laksana spesialistik penyakit defisiensi imun
9
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

82 Tata laksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis

83 Tata laksana spesialistik lupus eritematosus sistemik
84 Tata laksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein
85 Tata laksana spesialistik sindrom Steven Johnson
86 Tata laksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik
87 Tata laksana spesialistik asma
a. tatalaksana jangka panjang asma dan BKB
b. serangan asma
88 Tata laksana spesialistik gigitan / sengatan (serangga,
ular, hewan lainnya)
89 Tata laksana spesialistik demam reumatik
90 Tata laksana spesialistik penyakit jantung reumatik
91 Tata laksana spesialistik gangguan tiroid
92 Tata laksana spesialistik hipotiroid kongenital
93 Tata laksana spesialistik hiperplasia adrenal
kongenital
94 Tata laksana spesialistik diabetes mellitus
95 Tata laksana spesialistik disorders of sexual
development
96 Tata laksana spesialistik diare
a. diare akut
b. diare kronik
c. diare persisten
97 Tata laksana spesialistik gangguan motilitas saluran
cerna
a. muntah
b. refluks gastroesofagus
c. konstipasi
d. nyeri perut
e. kembung
98 Tata laksana spesialistik kelainan hepatobilier
a. hepatitis akut
b. hepatitis kronik
c. kolestasis
d. sirosis hepatis
99 Tata laksana spesialistik anemia
a. anemia nutrisi
b. hemoglobin abnormal (thalasemia)
c. anemia hemolitik autoimun
d. anemia pada infeksi kronis
e. anemia aplastik
100 Tata laksana spesialistik kelainan trombosit
a. idiopathyc thrombocytopenic purpura
10
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

b.trombositosis
c. trombopati
101 Tata laksana spesialistik gangguan pembekuan
a. herediter (hemofilia)
b. acquired (didapat)
102 Tata laksana spesialistik leukemia
a. leukemia limfoblastik akut
b. leukemia mielositik akut
103 Tata laksana spesialistik tumor padat
a. neuroblastoma
b. Willm’s tumor
c. rabdomyosarkoma
d. limfoma malignum (Hodgskin disease)
e. tumor hati
f. teratoma
g. osteosarkoma
h. limfangioma
i. orbital tumor (retinoblastoma)
j. susunan saraf
104 Tata laksana spesialistik penyakit jantung bawaan
a. sianotik
b. nonsianotik
105 Tata laksana spesialistik hematuria
106 Tata laksana spesialistik proteinuria
107 Tata laksana spesialistik enuresis
108 Tata laksana spesialistik inkontinensia urin
109 Tata laksana spesialistik glomerulonefritis
a. glomerulonefritis akut
b. glomerulonefritis kronis
110 Tata laksana spesialistik kelainan ginjal akibat
penyakit sistemik
111 Tata laksana spesialistik sindrom nefrotik
112 Tata laksana spesialistik hipertensi
113 Tata laksana spesialistik uropati obstruksi
a. uropati kongenital
b. batu saluran kemih
c. intoksikasi jengkol
114 Tata laksana spesialistik tubulopati
115 Tata laksana spesialistik nefritis intersisialis
116 Tata laksana spesialistik floppy infant
117 Tata laksana spesialistik gangguan gerak diluar
kemauan
118 Tata laksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi
11
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

dan anak
119 Tata laksana spesialistik kejang demam
120 Tata laksana spesialistik keadaan yang menyerupai
epilepsi
121 Tata laksana spesialistik penyakit metabolik dan
degeneratif
122 Tata laksana spesialistik neurokutan
123 Tata laksana spesialistik neuromuskuler
124 Tata laksana spesialistik nyeri kepala
125 Tata laksana spesialistik ensefalopati
126 Tata laksana spesialistik trauma kepala
127 Tata laksana spesialistik penyakit serebrovaskuler
128 Tata laksana spesialistik gangguan perkembangan
khusus
129 Tata laksana spesialistik gangguan otonom
130 Tata laksana spesialistik malnutrisi energi protein
131 Tata laksana spesialistik failure to thrive
132 Tata laksana spesialistik obesitas pada anak dan
remaja
133 Tata laksana spesialistik obstruktive sleep apnea
syndrome (OSAS)
134 Tata laksana spesialistik kelainan metabolisme
bawaan
135 Tata laksana spesialistik kelainan kulit pada anak
136 Tata laksana spesialistik kelainan mata pada anak
137 Tata laksana spesialistik kelainan / gangguan
psikologis-psikiatris

C. DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDIATRIK

No. Jenis Practical Skills (Psikomotor) Diminta Rekomendasi

1. Melakukan tindakan mempertahankan jalan napas
(endotrakeal tube)
2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation
3. Melakukan tindakan intubasi / ektubasi
4. Melakukan tindakan trakeostomi
5. Melakukan tindakan pungsi krikotiroid
6. Melakukan tindakan perikardiosenteses
7. Melakukan tindakan terapi oksigen
8 Melakukan tindakan ventilator mekanik
9 Melakukan tindakan pemasangan CPAP
10 Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan
12
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

monitor
11 Melakukan tindakan defibrilasi
12 Melakukan tindakan pemasangan alat pacu jantung
eksternal
13 Melakukan tindakan sedasi dan analgesi
14 Melakukan tindakan terapi inhalasi
15 Melakukan tindakan bronkoskopi
16 Melakukan tindakan bronkografi
17 Melakukan tindakan endoskopi
18 Melakukan tindakan kateterisasi jantung
19 Melakukan tindakan torakosintesis jarum (insertion of
chest tube)
20 Melakukan tindakan pemasangan WSD (continuous
suction)
21 Melakukan tindakan akses vaskuler sentral
22 Melakukan tindakan akses vaskuler perifer
23 Melakukan tindakan intra arterial (+ femoral central
lines)
24 Melakukan tindakan intra osseous lines
25 Melakukan tindakan transfusi
26 Melakukan tindakan transfusi tukar
27 Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri
28 Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilikal
(umbilical venous cathetherization)
29 Melakukan tindakan jugular artery canullation
30 Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih
31 Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung (+
bilasan lambung)
32 Melakukan tindakan dialisis peritoneal
33 Melakukan tindakan hemodialisis
34 Melakukan tindakan pungsi lumbal
35 Melakukan tindakan pungsi asites
36 Melakukan tindakan pungsi pleura
37 Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik
38 Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulang
39 Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru
40 Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar dengan
jarum halus
41 Melakukan tindakan tap subdural
42 Melakukan tindakan bronchial lavage
43 Melakukan tindakan pemasangan EEG
44 Melakukan tindakan pemasangan BERA
45 Melakukan tindakan pemasangan EMG
13
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

46 Melakukan tindakan pemasangan EKG

47 Melakukan tindakan ekokardiografi
48 Melakukan tindakan polisomnografi
49 Melakukan tindakan parasentesis
50 Melakukan tindakan biopsi kulit
51 Melakukan tindakan biopsi otot
52 Melakukan tindakan biopsi hati
53 Melakukan tindakan biopsi ginjal
54 Melakukan tindakan biopsi pleura
55 Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen
56 Melakukan tindakan uji provokasi makanan
57 Melakukan tindakan uji tuberkulin
58 Melakukan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi
bronkus)
59 Melakukan tindakan uji kulit tipe lambat
60 Melakukan tindakan uji aspirasi duodenum
61 Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin
62 Melakukan tindakan uji hidrogen napas
63 Melakukan tindakan uji PABA
64 Melakukan tindakan uji pemantauan refluks
gastroesofagus
65 Melakukan tindakan uji xilosa
66 Melakukan tindakan uji fungsi lambung
67 Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein
68 Melakukan tindakan uji motilitas saluran cerna
69 Melakukan tindakan uji keringat
70 Melakukan tindakan NRP certified
71 Melakukan tindakan PALS certified

II. KOMPETENSI TAMBAHAN / “Sp.A (K)”

Jenis Kompetensi Khusus Spesialis Anak Konsultan (Sp.A(K)):

1.Bidang ALERGI DAN IMUNOLOGI 8. Bidang PULMONOLOGI

2. Bidang ENDOKRINOLOG 9. Bidang PERINATOLOGI
3. Bidang NUTRISI DAN METABOLIK 10. Bidang INFEKSI&PENYAKIT TROPIS
4. Bidang NEFROLOGI 11. Bid. PEDIATRI SOSIAL& TUMBUH KEMBANG
5. Bidang HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI 12. Bidang NEUROLOGI
6. Bidang PEDIATRI GAWAT DARURAT 13. Bidang KARDIOLOGI
7. Bidang GASTRO-ENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI
No. Kompetensi Ilmu / Keterampilan Khusus Diminta Rekomendasi
1 Sesuai kompetensi 13 jenis profesi Sp.A (K)
(Mohon diisi)
14
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
2 Tatalaksana pasien NICU
3 Tatalaksana pasien PICU
4 Tatalaksana pemberian sitostatika
5 Tatalaksana pasien rawat bersama / tim
6 Sistem dan prosedur EEG

Nama Dokter Pemohon :

Tanggal : Tanda Tangan Dokter Pemohon

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal:

15
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK

Rekomendasi : (lihat di kolom rekomendasi Bagian I)

Catatan Khusus :

Mengetahui
Tanggal : Ketua KSM Anak

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III.Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Tanggal:

Rekomendasi:

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

16