ASKEP KELUARGA

Pengkajian

a. Nama kepala keluarga Bp. N, usia 57, 5 tahun, pendidikan terakhir yaitu STM,
pekerjaan sebagai satpam dan tinggal dirumah sendiri dengan alamat kelurahan
sukaraja RT 02 / 08 cimandala Bogor.

b. Komposisi Keluarga

No Nama Kelamin Hub. Dg KK TTL/Umur Pendidikan Pekerjaan

1 Ny. M P Istri 45 SMA Swasta

2 An. R L Anak 22 SMIP Swasta

3 An. N P Anak 4 - -

4 Ny. F P Mertua 74 Tidak IRT

sekolah
c. Genogram

Klien 74 thn

DM

stroke Hypertensi sehat

57, 5 th 45 th

Hypertensi sehat

22 th

sehat 4 th

sehat

Keterangan :

= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Tinggal serumah

= Klien = Sakit

Keterangan : Ny. F tidak mengetahui atau lupa dengan riwayat keluarga sebelumnya.
Pada riwayat keluarga Ny. M dan Bp. N didapatkan riwayat Hypertensi.
d. Tipe Keluarga, Keluarga Bp. N merupakan keluarga dengan tipe extended family
dimana dalam satu rumah terdapat ayah, ibu, anak, dan mertua.

e. Suku Bangsa, Bp. N berasal dari Jawa Barat ( Sunda) sedangkan Ny. M berasal
dari awa tengah . Bahasa yang digunakan dalam keluarga yaitu Bahasa Indonesia.
Dalam berhubungan social, keluarga tidak memandang etnis dan saling
bekerjasama antara satu dengan yang lainnya, tempat tinggal keluarga berbentuk
rumah dan tidak dipengaruhi oleh budaya tradisional ataupun modern. Dalam
keluarga tiadak ada kebiasaan untuk diit maupun mengurangi makanan asin dan
manis, serta cara berpakaian tidak dipengaruhi oleh budaya tradisional ataupun
modern.

f. Agama, Seluruh anggota keluarga Bp. N beragama Islam dan dalam pelaksanaan
kegiatan beribadah sesuai dengan agama yang dianut yaitu shalat dan berdoa.
Agama dijadikan sebagai dasar keyakinan oleh keluarga Bp. N dalam membina
hubungan baik dengan sesama.

g. Status sosial ekonomi keluarga, Bp. N bekerja sebagai satpam suatu perusahaan
sedangkan Ny. M bekerja di butik ( swasta ), Ny. F tidak bekerja, An. R bekerja di
perhotelan. Total pendapatan keluarga perbulan yaitu di antara Rp. 1.000.000 –
Rp. 2.000.000. Dalam satu hari, keluarga Bp. N mengeluarkan biaya sehari-hari
sebesar Rp. 50.000. Penghasilan yang didapatkan keluarga Bp. N mencukupi
untuk kebutuhan sehari-hari dan memiliki tabungan. Pengelola keungan dalam
keluarga yaitu Ny. M.

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga, Bp. N mengatakan jarang berekreasi, dan bila ada
waktu senggang digunakan untuk menonton TV dan menonton TV bersama.

Riwayat dan tahap perkembangan keluarga, Tahap perkembangan keluarga Bp.

N saat ini, berada pada tahap keluarga dengan anak dewasa dimana tugas
perkembangannya yaitu menata kembali fasilitas dan sumber, penataan tanggung
jawab antar anak, mempertahankan komunikasi terbuka, melepaskan anak dan
mendapatkan menantu. sedangkan tahap perkembangan keluarga yang belum
terpenuhi adalah melepaskan anak dan mendapatkan menantu karena anak
pertama keluarga Bp. N yaitu An. R belum menikah dan berusia 22 tahun

j. Riwayat Keluarga Inti, Bp. N memiliki penyakit Hypertensi dengan mengatakan

leher belakangnya sering terasa sakit dan mungkin karena kecapekan, makan
makanan sesukanya ( tidak dipantang ), jarang berobat dan kontrol penyakitnya
serta menganggap hal tersebut biasa saja dan tidak terlalu dipikirkan. Ny. M
memiliki riwayat penyakit Hypertensi dan DM dari orangtuanya, tetapi menurut
keluarga, saat ini Ny. M dalam keadaan sehat. An. R dan An. N juga dalam
keadaan sehat.
k. Riwayat keluarga sebelumnya, Dalam riwayat keluarga Bp. N mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakit dari keluarga sebelum dirinya. Ny. M memiliki
riwayat Hypertensi dari ayahnya dan DM dari ibunya. Bapak Ny. M meninggal
akibat stroke, kakak Ny. M menderita stroke, adik Ny. M menderita Hypertensi.
Anggota keluarga lainnya dalam keadaan sehat.

2. Lingkungan

Perumahan, jenis perumahan yaitu permanen dengan luas bangunan 3 x 10 m 2,

tidak memiliki perkarangan rumah, rumah adalah milik Ibu.I sendiri, atap rumah
terbuat dari genteng, terdapat ventilasi rumah dengan luas < 10 % luas lantai,
cahaya matahari dapat masuk ke rumah pada pagi, siang dan sore hari ( walaupun
sedikit karena jarak antar rumah sangat berdekatan ), penerangan dalam rumah
menggunakan cahaya matahari dan listrik, lantai rumah terbuat dari keramik,
kondisi rumah secara keseluruhan dengan lantai bersih, perabotan berdebu dan
kurang rapi.

b. Denah Rumah

Skala : 1 : 100

Keterangan :

1. Ruang tamu dan tempat tdur

2. Tempat tidur

3. Kamar mandi

4. Dapur

c. Pengelolaan sampah, Keluarga tidak mempunyai tempat

pembuangan sampah sendiri. Menurut keluarga, sampah yang ada sementara
ditampung didalam rumah kemudian dibungkus dalam plastik dan dibuang di
tempat pembuangan sampah sementara yang ada di sekitar lingkungan rumah,
kemudian sampah tersebut diangkut oleh petugas kebersihan.
d. Sumber air, Sumber air yang digunakan keluargapompa tangan dan sumber air
minum yang digunakan adalah PAM.

e. Jamban Keluarga, Keluarga Bp. N memiliki WC sendiri kamar mandi dan WC

leher angsa

f. Pembuangan air limbah, keluarga Bp. N mempunyai saluran tempat

pembuangan air limbah yang mengalir langsung keselokan dan jaraknya sangat
dekat dari rumah. Kondisi air selokan hitam dan dapat mengalir lancar.

g. Fasilitas sosial dan fasilitas kesehatan, Di daerah tempat tinggal Bp. N terdapat
perkumpulan social seperti kegiatan pengajian dan kegiatan Posyandu. Fasilitas
kesehatan yang terdapat di masyarakat yaitu Posyandu, Puskesmas, Rumah sakit
dan Puskesmas keliling. Keluarga Bp. N jarang memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang ada dan memeriksakan kesehatan bila sakit saja. Fasilitas
kesehatan yang ada dapat dijangkau oleh keluarga dengan jalan kaki, motor
angkutan umum atau ojek.

h. Karakteristik tetangga dan komunitas, Di lingkungan RT 02 / 08 kelurahan

sukaraja penduduknya cukup padat, jarak antar rumah tetangga berdempetan dan
terlihat sesak, jarak ke jalan raya cukup jauh, dan letak rumah berada di gang
sempit serta hanya bisa dilewati oleh motor saja. Kondisi lingkungan bersih dan
tidak terdapat sumber polusi dari pabrik. Fasilitas yang terdapat di komunitas
yaitu fasilitas kesehatan, pasar, mesjid, sekolah dan transportasi.

i. Mobilitas geografis keluarga, Keluarga Bp. N sudah tinggal di lingkungan ini

sejak ± 20 tahun yang lalu.

j. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat, Ny. F mengikuti

kegiatan pengkaijan setiap malam pada pukul 19.00 bersama warga lainnya.

k. Sistem pendukung keluarga, Hubungan keluarga dengan tetangga atau

lingkungan sekitar baik, cukup erat, saling membantu dan menghargai. Keluarga
memeriksakan kesehatannya bila ada keluhan sakit saja. Transportasi mudah
didapatkan seperti angkutan umum, bajaj, ojek dan lain-lain. Di dalam
masyarakat terdapat struktur organisasi yaitu RW, RT.

3. Struktur Keluarga,

a. Pola komunikasi keluarga. Keluarga Bp. N berkomuniasi secara dua arah,

saling menghargai bila ada anggota keluarga sedang berbicara. Bila ada
anggotakeluarga yang sedang menghadapi masalah, dibicarakan secara
terbuka sehingga masalah dapat diselesaikan ( dengan cara mengalah ).
Keluarga melibatkan emosi dalam penyampaian pesan atau mengobrol.
 b. Struktur kekuatan keluarga, dalam keluarga Bp. N, pengambil keputusan
yaitu Ny. M dan mengatur tentang anggaran belanja. Dalam proses
pengambilan keputusan dengan cara dimusyawarakan dahulu sebelumnya.

c. Struktur peran, Bp. N sebagai kepala keluarga yang memimpin keluarga dan
mencari nafkah, sedangkan Ny. M sebagai istri yang bertugas mengatur
keuangan. An. R bekerja dan An. N masih balita. Ny. F membantu dalam
merawat cucu-cucunya. Keluarga Bp. N melaksanakan perannya dengan baik.

d. Nilai dan Norma budaya, Nilai dan norma budaya yang dianut oleh keluarga
Bp. N adalah budaya Sunda dan tidak memiliki nilai-nilai kepercayaan serta
kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan.

4. Fungsi keluarga

a. Fungsi afektif, Keluarga Bp. N berusaha untuk memenuhi kebutuhan setiap

anggota keluarga, saling membantu jika ada anggota keluarga yang
mengalami kesulitan, saling menghargai, memperhatikan dan percaya antara
satu dengan yang lainnya. Setiap hari keluarga dari Ny. M ( adik-adiknya
dan keponakannya ) datang ke rumah untuk menemani Ny. F yang sudah
lanjut usia dan An> N yang masih balita.

b. Fungsi sosialisasi, Seluruh anggota keluarga Bp. N dapat berinteraksi dengan

baik di dalam lingkungannya. Tanggung jawab dalam keluarga dijalankan
dengan baik seperti Bp. N, Ny. M dan An. R bekerja mencari nafkah. Bpk. P
dan Ny. M memebesarkan anak-anaknya dengan penuh kasih sayang.
Lingkungan tempat tinggal keluarga tidak memberikan dukungan dalam
perkembangan anak dikarenakan tidak ada fasilitas bermain karena sempit.

c. Fungsi reproduksi, Bp. N memiliki dua anak yaitu An. R ( 22 th ) dan An. N
( 4 th ). Keluarga Bp. N dan Ny. M mengikuti program KB dengan
menggunakan jenis KB spiral.

5. Stres dan koping keluarga

a. Stresor jangka pendek dan jangka panjang, Stresor jangka pendek yang
sedang dialami keluarga adalah Ny. F mengalami sakit gula. Stresor jangka
panjang yang dirasakan oleh keluarga persiapan An. N yang akan masuk TK.
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah, keluarga mengatakan
bila ada masalah selalu dibicarakan bersama – sama untuk mencari jalan
keluarnya ( musyawarah ).
c. Strategi koping yang digunakan, keluarga Bp. N mengatakan bila ada
masalah selalu dibicarakan bersama untuk mencari jalan keluarnya.
 d. Strategi adaptasi disfungsional, dari hasil pengkajian tidak didapatkan
adanya cara keluarga mengatasi masalah secara maladaptif
e. Harapan keluarga terhadap asuhan keperawatan keluarga, Keluarga
sangat senang dengan kehadiran perawat karena bisa berbicara mengenai
kesehatan, memberikan informasi, sehingga keluarga menjadi tahu mengenai
kesehatannya.

f. Pemeriksaan Fisik

No. Pemeriksaan Bp. N Ny. M An. R An. N Ny. F

TTV BB:72 kg, BB:- kg, BB:- kg, BB:14kg, BB:50 kg,
TB:165 cm, TB:- cm, TB:- cm, TB:-cm, Sh: TB:157 cm, Sh:
Sh: 36 oc, Sh- oc, N: Sh: - oc, N: 36 oc, N: 98 36 oc, N: 88
N: 84 - x/mnt, - x/mnt, x/mnt, TD: - x/mnt, TD:
x/mnt, TD: TD: - TD: - mmhg, RR: 130/80 mmhg,
160/90 mmhg, mmhg, RR: 22x/mnt RR: 18x/mnt
mmhg, RR: RR: - - x/mnt.
20x/mnt. x/mnt.

Kulit Warna kulit Warna Warna kulit Warna kulit Warna kulit
kecoklatan, kulit kuning kuning kuning
gatal tak kecoklatan kecoklatan, kecoklatan, kecoklatan, gatal
ada, tak ada , gatal tak gatal tak gatal tak tak ada, tak ada
luka, ada, tak ada, tak ada ada, tak ada luka, rambut
rambut ada luka, luka, rambut luka, rambut bersih, pendek
bersih, rambut bersih, bersih, tidak rontok.
pendek bersih, pendek pendek
tidak pendek tidak tidak
rontok. tidak rontok. rontok.
rontok.

Mata Kelopak Kelopak Kelopak Kelopak Kelopak mata

mata tidak mata tidak mata tidak mata tidak tidak ptosis,
ptosis, ptosis, ptosis, tidak ptosis, tidak tidak ada
tidak ada tidak ada ada ada peradangan,
peradangan peradanga peradangan, peradangan, konjungtiva
, n, konjungtiva konjungtiva tidak anemis,
konjungtiva konjungtiv tidak tidak sclera an ikterik,
tidak a tidak anemis, anemis, menggunakan
anemis, anemis, sclera an sclera an kaca mata.
sclera an sclera an ikterik, ikterik,
ikterik, ikterik, tidak tidak
 tidak tidak menggunak menggunak
menggunak mengguna an kaca an kaca
an kaca kan kaca mata. mata.
mata. mata.

Telinga Pendengara Pendengar Pendengara Pendengara Pendengaran

n baik, an baik, n baik, n baik, baik, tinnitus
tinnitus tinnitus tinnitus tinnitus tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada serumen ( - ),
serumen ( - serumen serumen serumen purulen tidak
), purulen ( - ), ( - ), purulen ( - ), purulen ada, tidak ada
tidak ada, purulen tidak ada, tidak ada, nyeri ditelinga.
tidak ada tidak ada, tidak ada tidak ada
nyeri tidak ada nyeri nyeri
ditelinga. nyeri ditelinga. ditelinga.
ditelinga.

Hidung Tidak ada - Tidak ada Tidak ada Tidak ada

kelainan kelainan kelainan kelainan bentuk,
bentuk, bentuk, bentuk, tidak tersumbat,
tidak tidak tidak tidak ada sekret.
tersumbat, tersumbat, tersumbat,
tidak ada tidak ada tidak ada
sekret. sekret. sekret.

Mulut Gigi bersih Gigi bersih Gigi bersih Gigi bersih

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada karies,
karies, karies, karies, gosok gigi 2x
gosok gigi gosok gigi gosok gigi sehari setiap
2x sehari 2x sehari 2x sehari mandi
setiap setiap mandi setiap mandi menggunakan
mandi menggunak menggunak pasta gigi.
menggunak an pasta an pasta
an pasta gigi. gigi.
gigi.

Payudara Tidak ada - Tidak ada Tidak ada Tidak ada

pembesaran pembesaran, pembesaran, pembesaran,
, tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
 benjolan, benjolan, benjolan, benjolan, bentuk
bentuk bentuk dada bentuk dada dada simetris
dada simetris simetris
simetris

Thorak Bunyi - - Bunyi Bunyi jantung 1

jantung 1 jantung 1 dan 2 normal,
dan 2 dan 2 mur-mur ( - )
normal, normal, gallop ( - )
mur-mur ( - mur-mur ( - teratur, paru-
) gallop ) gallop ( - ) paru ronhi ( + )
( - ) teratur, teratur, tridor ( _ ),
paru-paru paru-paru wheezing ( _ )
ronhi (- ) ronhi ( - ) tidak ada
tridor ( _ ), tridor ( _ ), kelainan.
wheezing wheezing
( _ ) tidak ( _ ), tidak
ada ada
kelainan. kelainan.

Abdomen Buncit, - - Tidak Tidak buncit,

permukaan buncit, permukaan datar
datar, tidak permukaan tidak ada asites
ada asites, datar, tidak bising usus ( + ),
bising usus ada asites, tidak ada nyeri.
( + ), tidak bising usus (
ada nyeri. + ), tidak
ada nyeri.
Exstremitas Tidak ada - - Tidak ada Tidak ada
kekakuan, kekakuan, kekakuan, tidak
tidak nyeri tidak nyeri nyeri pada
pada pada kaki telapak kaki dan
telapak dan tangan tangan
kaki dan
tangan

Kesimpulan Sakit Menurut Sehat Sehat Sakit Diabetes

Hypertensi keluarga Mellitus
sehat

7. Fungsi perawat kesehatan ( penjajakan tahap II )

Ny. F mengatakan dirinya mempunyai penyakit gula sejak 2,5 tahun yang lalu dan
menyebabkan kakinya dipotong serta tidak tahu mengenai penyakit gula dan hanya
diberitahu oleh dokter ( saat kontrol ) untuk mengurangi makanan manis dan asin.
Ny. F bertanya – Tanya tentang penyakitnya baik mengenai pengertian, tanda dan
gejala serta akibat dari penyakitnya. Dan keluarga tidak tahu apa akibatnya jika tidak
diobati Ny. F meminta untuk segera mengobati penyakitnya agar cepat sembuh. Ny.
F mengatakan dirinya sering merasa haus dan kencing tidak terkontrol serta pola
makan tidak tentu ( kadang 2 – 3 x sehari ) dan sering merasa kesemutan. Ny. F tidak
memiliki sikap negatif atau kurang percaya terhadap petugas kesehatan. Keluarga
Bp. N juga sering mengingatkan kepada Ny. F untuk mengurangi makanan manis
dan asin. Keluarga Bp. N mengatakan mengetahui tentang fasilitas kesehatan yang
terdapat di lingkungannya yaitu Puskesmas, Puskesmas keliling, Posyandu, dan
rumah sakit, serta mengetahui manfaat dari tempat tersebut yaitu mendapatkan
pengobatan dan menjadi sehat, tetapi jarang mengunjungi tempat tersebut atau
datang bila mengalami keluhan saja. Ny. F juga sudah tidak kontrol gula lagi sejak 6
bulan yang lalu. Keluarga saling memperhatikan keadaan masing – masimg anggota
keluarganya. Ny. F tidak menggunakan alas kaki bila berada d dalam rumah
danlantai rumah bersih serta terbuat dari keramik. Keluarga Bp. N mengetahui
pentingnya membersihkan lingkungan rumah dengan cara lantai rumah disapu 2 x
sehari. Fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan keluarga Bp. N dapat
dijangkau dengan berjalan kaki, naik motor atau ojrk, angkutan umum.
Tn. N mengatakan kepalanya pusing dan sering terasa sakit dan menganggap
mungkin karena kecapekan serta merasa hal itu biasa saja dan tidak mempengaruhi
kegiatannya sehari-hari. Tn. N makan makanan sesukanya dan tidak ada pantangan.
Tn. N kurang mengetahui mengenai penyakitnya dan mengatakan tidak sakit darah
tinggi serta tampak bertanya – Tanya tentang penyakit darah tingg. Tn. N tidak
mengetahui tentang akibat dari penyakit darah tinggi. Tn. N tidak memiliki sikap
negatif atau merasa kurang percaya terhadap petugas kesehatan dan mengetahui
tentang fasilitas kesehatan yang ada di lingkungannya serta mengetahui manfaat dari
tempat tersebut. Tn. N mengatakan tidak mengetahui cara perawatan pada orang
yang mengalami penyakit darah tinggi. Tn. N jarang berobat dan kontrol tekanan
darahnya.

Analisa data

No Data Diagnosa Keperawatan

1 Subjektif : Risiko terjadinya komplikasi DM

-. Ny. F mengatakan dirinya
mempunyai penyakit gula sejak 2,5
tahun yang lalu yang menyebabkan
kakinya dipotong
-. Ny. F pernah diberitahu oleh dokter
( saat kontrol ) untuk mengurangi
makanan manis dan asin
pada keluarga Bpk N khususnya
Ny. F berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat
anggota keluarga dengan Diabetes
Mellitus

- keluarga tidak tahu apa akibatnya

jika tidak diobati

-. Ny. F mengatakan dirinya sering

merasa haus dan kencing tidak
terkontrol serta pola makan tidak tentu
( kadang 2 – 3 x sehari )

-. Ny. F tdak tahu mengenai penyakit

gula dan sudah tidak kontrol gula
sejak 6 bulan yang lalu dan merasa
sering kesemutan dan minta untuk
diobati

Objektif :

-. Kaki sebelah kanan klien diamputasi

 sampai sebatas ½ betis dan
menggunakan kaki palsu serta tongkat

-. Ny. F bertanya – Tanya tentang

penyakitnya

-. Klien tidak menggunakan alas kaki

di dalam rumah

- TTV: TD : 130/80 mmHg

- GDS : 250 mg / dl

2 Subjektif : Risiko terjadinya gangguan perfusi

-. Tn. N mengatakan kepala sering
pusing dan sakit dan menganggap
karena kecapekan
-. Tn. N makan makanan sesukanya
dan tidak ada pantangan
jaringan serebral pada keluarga Bp.
N khususnya Bp. N b. d
ketidakmampuan keluarga merawat
anggoya keluarga dengan
Hypertensi

-. Tn. N mengatakan rasa sakitnya

biasa saja dan tidak mempengaruhi
aktivitasnya sehari-hari

-. Tn. N jarang berobat dan kontrol

mengenai tekanan darahnya

-. Tn. N kurang mengetahui tentang

penyakit darah tinggi

Objektif

-. Tn. N bertanya – Tanya tentang

penyakit darah tinggi

-. TTV : TD : 160 / 90 mmHg, Nadi :

84 x / mnt
Penapisan

1. Risiko terjadinya komplikasi DM pada keluarga Bpk N khususnya Ny. F

berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga
dengan Diabetes Mellitus.

No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

1 Sifat masalah : 2/3x1 2/3 Klien menderita penyakit

gula sejak 2,5 tahun yang
Risiko lalu, tidak menggunakan alas
kaki di dalam rumah,
mengatakan mengurangi
makanan manis dan asin,
lantai rumah terbuat dari
keramik

2 Kemungkinan 2/2x2 2 Pengetahuan keluarga

masalah dapat tentang DM dapat
diubah : ditingkatkan, keuangan
keluarga Bpk A cukup
Mudah memadai, pelayanan
kesehatan tersedia dan
mudah terjangkau, keluarga
memiliki kemauan untuk
sehat, adanya petugas
kesehatan yang siap
membantu menyelesaikan
masalah yang ada

3 Potensi masalah 1/3x1 1/3 DM sudah terjadi, kaki Ny. F

dapat dicegah : sudah diamputasi sebelah
kiri sampai sebatas ½ betis,
rendah mengatakan sudah tidak
kontrol gula darah sejak 6
bulan yang lalu dan yang
menderita DM adalah
kelompok High Risk ( Lansia
)

4 Menonjolnya 2/2x1 1 Ny. F menganggap ada

masalah : masalah dan sudah
mengurangi makan makanan
Ada masalah yang manis dan asin serta
tetapi tdak perlu meminta penyakitnya untuk
ditangani diobati agar bisa sembuh.
 Tetapi menganggap masalah
biasa

Tota Skor 4
l

2. Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan serebral pada keluarga Bp. N

khususnya Bp. N b.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan
Hypertensi

N Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

1 Sifat masalah : 2/3x1 2/3 Bp. N tidak mengetahui

bahwa dirinya menderita
Risiko sakit darah tinggi, makan
makanan sesukanya dan
tidak ada pantangan, TD :
160/90 mmHg, nadi : 84
x/mnt

2 Kemungkinan 2/2x1 1 Pengetahuan keluarga

masalah dapat tentang Hypertensi dapat
diubah : ditingkatkan, keuangan
keluarga Bpk .N cukup
mudah memadai, pelayanan
kesehatan tersedia dan
mudah terjangkau, keluarga
memiliki kemauan untuk
sehat, adanya petugas
kesehatan yang siap
membantu menyelesaikan
masalah yang ada

3 Potensi masalah 1/3x3 1 Hypertensi merupakan

dapat dicegah : penyakit keturunan atau
factor lingkungan, dapat
rendah diatasi dengan cara
perawatan dan pengobatan
yang baik, Bp. N makan
makanan sesukanya dan
tidak ada pantangan, serta
mengatakan dirinya tidak
menderita penyakit darah
tinggi
 4 Menonjolnya 1/2x1 1/2 Bp. N mengatakan bahwa
masalah : kepalanya sering pusing dan
sakit, merupakan masalah
Masalah tidak biasa dan dikarenakan
dirasakan kecapekan serta tidak
mempengaruhi aktivitasnya

total skor 3

Prioritas masalah berdasarkan penampisan adalah sebagai berikut :

1. Risiko terjadinya komplikasi DM pada keluarga Bpk N khususnya Ny. F

berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan
Diabetes Mellitus dengan skor : 4

2. Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan serebral pada keluarga Bp. N

khususnya Bp. N b.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan
Hypertensi dengan skor : 3
Rencana keperawatan

NO Diagnosa Tujuan Umum Tujuan Khusus Kriteria Standar Intervensi

keperawatan

1 Risiko terjadinya Setelah dilakukan Setelah dilakukan

komplikasi DM tindakan pembinaan kunjungan 5 x 45
pada keluarga bapak dalam waktu dua menit keluarga
N khusunya Ny. F minggu cedera dapat :
berhubungan dengan tidak terjadi pada
ketidakmampuan keluarga bapak N 1. Mengenal
keluarga merawat khususnya Ny. F masalah DM
anggota keluarga dengan
dengan DM menyebutkan :

a. Pengertian DM

Respon DM adalah suatu - Diskusikan

verbal kelainan dimana bersama keluarga
terjadi peningkatan arti DM dengan
kadar gula dalam menggunakan
darah melebihi lembar balik
normal >140 mg/dl
- Motivasi
keluarga untuk
mengulang
 kembali

- Berikan
reinforcement
atas usaha positif
keluarga

- Diskusikan
bersama keluarga
penyebab DM
dengan
b. Penyebab DM 3 dari 5 penyebab
menggunakan
DM :
lembar balik
1. Keturunan
Respon - Motivasi
verbal 2. Kegemukan keluarga untuk
mengulang
3. Makanan manis kembali
dan berlemak
- Berikan
4. Infeksi / reinforcement
peradangan atas usaha positif
keluarga
5. Kurang olahraga
- Diskusikan
bersama keluarga
tanda-tanda DM
 dengan
menggunakan
lembar balik

- Motivasi
4 dari 7 tanda DM : keluarga untuk
mengulang
1. Banyak minum kembali

c. Tanda-tanda 2. Banyak buang air - Berikan

DM kecil ( BAK ) reinforcement
Respon
atas usaha positif
verbal 3. Banyak makan
keluarga
4. Gatal-gatal
- Motivasi
5. Tubuh lemas keluarga untuk
mengidentifikasi
6. Kesemutan / baal penyebab DM
pada ibu F
7. Penglihatan kabur
- Berikan
reinforcement
atas usaha positif
keluarga
 Ungkapan keluarga
tentang penyebab
dan tanda-tanda DM
d. Identifikasi yang dialami ibu F. - Diskusikan
penyebab dan bersama keluarga
tanda gejala DM Respon akibat DM
verbal dengan
menggunakan
lembar balik

- Motivasi
keluarga untuk
mengulang
kembali

- Berikan
reinforcement
2. mengambil atas usaha positif
keputusan untuk keluarga
masalah DM
Akibat DM : - Memotivasi
dengan :
keluarga dalam
a. Menyebutkan 1. Penyakit jantung mengatasi
akibat DM masalah DM
2. Tekanan darah
 tinggi - Berikan
reinforcement
Respon 3. Gangguan fungsi atas usaha positif
verbal mata keluarga
4. Gangguan fungsi
ginjal

5. Luka lambat
sembuh

- Diskusikan
bersama keluarga
pencegahan DM
dengan
menggunakan
lembar balik

ungkapan keluarga - Motivasi

untuk mengatasi keluarga untuk
DM dan mengulang
menanyakan apa kembali
b. Memutuskan
yang harus
untuk mengatasi - Berikan
dilakukan
masalah DM reinforcement
atas usaha positif
Respon keluarga
 verbal - -Motivasi
keluarga untuk
melakukan
perawatan kaki

Cara mengatasi - -Berikan

masalah DM reinforcement
3. Melakukan dengan: positif atas usaha
perawatan DM positif keluarga
dengan : 1. Olahraga teratur

a. Menyebutkan 2. Diet seimbang

cara mengatasi
masalah DM 3. Jangan merokok

4. Gunakan alas kaki

5. Periksa ke
Respon pukesmas
verbal 6. Minum obat
teratur - Diskusikan
bersama keluarga
cara memilih
makanan untuk
DM

- Motivasi
 Perawatan kaki DM: keluarga untuk
mengulang
1. Cuci kaki dengan kembali
sabun dan air hangat
seperti mencuci - Berikan
tangan reinforcement
atas usaha positif
b. Melakukan 2. Keringkan kaki keluarga
perawatan kaki sampai disela-sela
DM antara kaki

3. Gunting kuku
secara melintang

4. Oleskan lotion
Respon
supaya lembab
psikomotor
5. Jangan berjalan - Memotivasi
tanpa alas kaki keluarga
menciptakan
Cara memilih lingkungan yang
makanan untuk DM: kondusif

Rendah lemak, - Berikan

rendah kabohidrat reinforcement
dan tinggi kalori. atas usaha positif
keluarga
c. Menyebutkan
cara memilih
bahan makanan

- Diskusikan
bersama keluarga
Respon mengenai
verbal fasilitas
kesehatan yang
dapat digunakan
keluarga

- Motivasi
keluarga untuk
Ungkapan keluarga mengulang
untuk menciptakan kembali tentang
lingkungan yang fasilitas
bersih dan tidak kesehatan yang
licin dapat digunakan
4. Memodifikasi - Berikan
lingkungan untuk reinforcement
mengatasi DM atas usaha positif
dengan : keluarga

a. Menciptakan - Diskusikan
lingkungan yang bersama keluarga
aman untuk DM manfaat fasilitas
kesehatan

- Motivasi
keluarga untuk
mengulang
kembali tentang
Respon fasilitas
afektif kesehatan
Fasilitas kesehatan
yang dapat - Motivasi
digunakan : keluarga
5. Menggunakan mengunjungi
fasilitas kesehatan 1. Puskesmas fasilitas
yang ada untuk kesehatan untuk
2. Dokter praktek
mengatasi DM mengatasi
dengan : 3. Klinik 24 jam masalah DM

a. Menyebutkan - Berikan
fasilitas kesehatan reinforcement
yang dapat atas usaha positif
digunakan untuk
mengatasi DM keluarga

Respon
verbal

Manfaat kunjungan
ke fasilitas
kesehatan : - Diskusikan
bersama keluarga
1. Mendapatkan arti hipertensi
pelayanan kesehatan dengan
menggunakan
b. Menyebutkan 2. Mendapatkan lembar balik
mafaat kunjungan pendidikan
ke fasilitas - Motivasi
kesehatan kesehatan keluarga untuk
mengulang
kembali

- Berikan
kunjungan keluarga reinforcement
bapak M. khususnya atas usaha positif
ibu M. ke fasilitas keluarga
kesehatan untuk - Diskusikan
mengatasi masalah bersama keluarga
DM penyebab
c. Mengunjungi Respon hipertensi dengan
fasilitas kesehatan verbal menggunakan
lembar balik

- Motivasi
keluarga untuk
mengulang
kembali

- Berikan
reinforcement
atas usaha positif
keluarga

- Diskusikan
 bersama keluarga
tanda-tanda
Respon hipertensi dengan
psikomotor menggunakan
lembar balik
Setelah dilakukan
kunjungan 5 x 45 - Motivasi
menit keluarga keluarga untuk
dapat : mengulang
kembali
1. Mengenal
masalah - Berikan
Hypertensi Hipertensi adalah reinforcement
dengan tekanan darah yang atas usaha positif
menyebutkan : lebih dari 140 / 90 keluarga
mmHg dan menetap
a. Pengertian - Motivasi
hipertensi keluarga untuk
mengidentifikasi
penyebab
hipertensi pada
Bpk.N

- Berikan
reinforcement
atas usaha positif
 keluarga

Keluarga dapat
menyebutkan 4 dari
Risiko Perubahan 6 dari penyebab
perfusi jaringan hipertensi :
serebral pada Setelah dilakukan Respon - Diskusikan
keluarga bapak N. tindakan verbal a. Kurang olahraga bersama keluarga
keperawatan dalam b. Penyebab akibat hipertensi
khususnya Bpk. N. hipertensi
2 berhubungan dengan waktu dua minggu b. kegemukan dengan
ketidakmampuan diharapkan menggunakan
perubahan perfusi c. stress lembar balik
keluarga merawat
anggota keluarga jaringan serebral d. merokok
tidak terjadi - Motivasi
dengan hipertensi keluarga untuk
e. makanan
berlemak mengulang
kembali
f. keturunan
- Berikan
reinforcement
atas usaha positif
keluarga
 - Memotivasi
keluarga dalam
keluarga dapat mengatasi
menyebutkan 4 dari masalah
6 tanda-tanda hipertensi
Respon hipertensi :
verbal - Berikan
1. Sakit kepala reinforcement
2. Penglihatan kabur atas usaha positif
c. Tanda-tanda
keluarga
hipertensi 3. Jantung berdebar

4. Sakit pada
tengkuk

5. Sulit tidur

6. Mudah letih
- Diskusikan
bersama keluarga
pencegahan
hipertensi dengan
menggunakan
lembar balik
 Keluarga - Motivasi
mengungkapkan keluarga untuk
tentang penyebab mengulang
hipertensi yang kembali
dialami Bpk.N
Respon - Berikan
verbal reinforcement
atas usaha positif
keluarga
d. Identifikasi
penyebab dan - Motivasi
tanda gejala keluarga untuk
hipertensi melakukan
pengobatan
tradisional

- Berikan
reinforcement
positif atas usaha
positif keluarga

Keluarga dapat
2. mengambil menyebutkan 4
keputusan untuk akibat hipertensi :
masalah -. Diskusikan bersama
hipertensi 1. Stroke keluarga cara memilih
dengan: makanan untuk
2. Sakit jantung hipertensi
a. Menyebutkan
akibat hipertensi Respon 3. Gagal ginjal - Motivasi
verbal keluarga untuk
4. Kelainan pada
mata mengulang
kembali

- Berikan
reinforcement
atas usaha positif
keluarga

Ungkapan keluarga
untuk mengatasi
hipertensi dan
menyakan apa yang
harus dilakukan - Memotivasi
keluarga
menciptakan
 lingkungan yang
kondusif
b. Memutuskan Respon
untuk mengatasi verbal - Berikan
masalah reinforcement
hipertensi atas usaha positif
keluarga

Cara mengatasi
3. Melakukan masalah hipertensi
perawatan dengan :
hipertensi 1. Olahraga teratur
dengan:
2. Hindari makanan - Diskusikan
a. Menyebutkan berlemak
cara mengatasi bersama keluarga
masalah 3. Hindari merokok mengenai
hipertensi fasilitas
4. Kurangi konsumsi kesehatan yang
garam dapat digunakan
 Respon 5. Kontrol tekanan keluarga
verbal darah secara teratur
- Motivasi
6. Hindari stress keluarga untuk
mengulang
kembali tentang
fasilitas
kesehatan yang
dapat digunakan

Pengobatan - Berikan
tradisional untuk reinforcement
hipertensi : atas usaha positif
keluarga
1. siapkan 15 batang
seledri dan 2 gelas
air
- Diskusikan
b. Melakukan 2. Rebuslah seledri bersama keluarga
pengobatan dengan 2 gelas air manfaat fasilitas
tradisional pada hingga ¾ gelas kesehatan
hipertensi
3. Minum setiap - Motivasi
Respon
pagi dan malam hari keluarga untuk
verbal
mengulang
kembali tentang
Cara memilih fasilitas
 makanan untuk kesehatan
hipertensi :
- Motivasi
Rendah lemak, keluarga
rendah natrium dan mengunjungi
tinggi kalori fasilitas
kesehatan untuk
mengatasi
masalah
c. Menyebutkan
hipertensi
cara memilih
bahan makanan - Berikan
reinforcement
atas usaha positif
keluarga

Respon
psikomotor
 Ungkapan keluarga
untuk menciptakan
lingkungan yang
4. Memodifikasi bersih dan tidak
lingkungan untuk licin
mengatasi
hipertensi
dengan:

a. Menciptakan
lingkungan yang
aman untuk
hipertensi
Respon
verbal

5. Menggunakan Fasilitas kesehatan

fasilitas kesehatan yang dapat
yang ada untuk digunakan :
mengatasi
hipertensi 1. Puskesmas
dengan: 2. Dokter praktek
a. Menyebutkan 3. Klinik 24 jam
fasilitas kesehatan
yang dapat
digunakan untuk
mengatasi
hipertensi

Respon
afektif
 Manfaat kunjungan
ke fasilitas
kesehatan :
b. Menyebutkan 1. Mendapatkan
mafaat kunjungan pelayanan kesehatan
ke fasilitas
kesehatan 2. Mendapatkan
pendidikan
kesehatan

Respon kunjungan keluarga

verbal bapak N. khususnya
Bpk. N. ke fasilitas
kesehatan untuk
mengatasi masalah
c. Mengunjungi
hipertensi
fasilitas kesehatan
Respon
verbal
Respon
psikomotor
 Catatan Perkembangan

N TANGGAL PELAKSANAAN EVALUASI

O

1 29 maret 1.1-Mendiskusikan bersama S:

2008 keluarga tentang pengertian Dm
dengan cara penyuluhan kesehatan
Dx 1 menggunakan lembar balik
-Memotivasi keluarga untuk
mengulang kembali pengertian DM
-Memberikan reinforcement positif
atas usaha keluarga
- Keluarga mengatakan paham dan
mengerti tentang pengertian,
penyebab, tanda dan gejal DM
- Keluarga mengatakan DM adalah
penyakit gula lebih dari 140 mg/dl
O:

1.2–Mendiskusikan bersama -Keluarga dapat menyebutkan 3

keluarga tentang penyebab DM
dengan cara penyuluhan kesehatan
dengan menggunakan lembar balik
-Memotivasi keluarga untuk
mengulang kembali penyebab DM
-Memberikan reinforcement positif
atas usaha keluarga
penyebab DM dengan benar
- Keluarga dapat menyebutkan 5
dari tanda-tanda DM dengan benar
A:
Tujuan tercapai, masalah teratasi
P:

1.3–Mendiskusikan bersama Lanjutkan ke TUK 2

keluarga tentang tanda-tanda DM
dengan cara penyuluhan kesehatan
dengan menggunakan lembar balik

-Memotivasi keluarga untuk

mengulang kembali tanda-tanda DM

-Memberikan reinforcement positif

atas usaha keluarga

1.4–Memotivasi keluarga untuk

mengidentifikasi penyebab dan
tanda serta gejala DM yang dialami
ibu M.

-Memberikan reinforcemet positif

atas usaha keluarga

2.1–Mendiskusikan akibat DM
dengan cara penyuluhan kesehatan
dengan menggunakan lembar balik
 -Memotivasi keluarga untuk
mengulang kembali akibat DM

-Memberikan reinforcement positif

atas usaha keluarga

2.2–Memotivasi keluarga untuk

mengambil keputusan dengan cara
keluarga menanyakan apa yang
harus dilakukan untuk mengatasi
DM pada ibu M.
2 30 maret
2008
S:
- Keluarga menanyakan kepada
penyuluh cara mengatasi DM
- Keluarga mengerti akibat DM

Dx 1 O:

3.1 -Mendiskusikan bersama - Keluarga dapat menyebutkan 3

keluarga tentang cara perawatan DM akibat DM dengan benar
dengan cara penyuluhan kesehatan
A:
dengan menggunakan lembar balik
Tujuan tercapai, masalah teratasi
-Memotivasi keluarga untuk
mengulang kembali cara perawatan P:
Dm pada ibu M.
Lanjutkan ke TUK 3
-Memberikan reinforcement positif
atas usaha keluarga

3.2 –Mendiskusikan bersama

keluarga tentang cara memilih bahan
makanan untuk DM

-Memotivasi keluarga untuk

mengulang kembali makanan yang S:
dapat dikonsumsi untuk penderita
DM -Keluarga mengatakan paham dan
30 maret mengerti tentang cara perawatan
3 2008 -Menberikan reinforcement positif DM dan makanan yang dapat di
Dx 1 atas usaha keluarga konsumsi untuk DM

O:

4.1 –Memotivasi keluarga untuk Keluarga dapat menyebutkan cara

menciptakan lingkungan yang aman perawatan Dm
untuk DM
A:
-Memberikan reinforcement positif
atas usaha keluarga Tujuan tercapai, masalah teratasi
 P:

Lanjutkan ke TUK 4

5.1 –Mendiskusikan bersama

keluarga tentang fasilitas kesehatan
yang dapat digunakan

5.2 –Mendiskusikan bersama

keluarga manfaat fasilitas kesehatan

-Memberikan reinforcement positif S:

atas usaha keluarga
-Keluarga mengerti tentang
lingkungan yang aman untuk DM

O:
4 30 maret
2008 Keluarga dapat menyebutkan
lingkungan yang aman untuk DM
Dx 1
A:

Tujuam tercapai, masalah teratasi

P:

Lanjutkan ke TUK 5

S:

-Keluarga mengatakan selalu

memeriksakan kesehatannya ke
30 maret klinik
5 2008 O:
Dx 1 -Keluarga tampak megerti mengenai
tentang pemanfaatan fasilitas
kesehatan yang ada untuk mengatasi
masalah DM
 A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Pertahankan TUK Dx 1 dan

Lanjutkan Dx 2

No Tanggal Pelaksanaan Evaluasi

1 02 april 1.1 - Mendiskusikan S: - Keluarga

2008 bersama keluarga tentang mengatakan paham dan mengerti
pengertian, penyebab, tanda dan tentang penyebab, tanda dan
gejala. gejala hipertensi.

- Memotivasi keluarga - Keluarga

untuk mengulang kembali mengatakan bahwa hipertensi
pengertian, penyebab, tanda dan adalah tekanan darah yang lebih
gejala hipertensi. dari 140/90 mmHg.

- Memberikan O: - Keluarga dapat

reinforcement atas usaha positif menyebutkan 4 dari 6 penyebab
keluarga. hipertensi.

Respon : Keluarga menyimak - Keluarga dapat

penjelasan yang diberikan dan
keluarga dapat mengulang kembali
apa yang telah dijelaskan mengenai
pengertian, penyebab, tanda dan
gejala hipertensi.
menjelaskan pengertian
hipertensi dengan benar.
- Keluarga dapat
menyebutkan 4 dari 6 tanda dan
gejala hipertensi.

A: Tujuan tercapai, masalah

teratasi.

P: Lanjutkan TUK 2

02 april 1.2 - Mendiskusikan S: - Keluarga

2008 bersama keluarga tentang akibat mengatakan paham dan mengerti
 hipertensi. akibat hipertensi.

- Memotivasi keluarga - Keluarga

untuk mengambil keputusan dengan mengatakan pada pesawat
cara menanyakan kepada perawat bagaimana cara mengatasi
apa yang harus dilakukan untuk hipertensi.
mengatasi hipertensi.
O: - Keluarga dapat
- Memberikan menyebutkan akibat dari
remforcement atau usaha positif hipertensi.
keluarga.
A: Tujuan tercapai, masalah
Respon : Keluarga menyimak teratasi.
penjelasan yang diberikan dan
keluarga menanyakan kepada P: Lanjutkan TUK 3
perawat apa yang harus dilakukan
untuk mengatasi hipertensi.

02 april 1.3 - Mendiskusikan

2008 bersama keluarga mengenai cara
perawatan dan pengobatan S: - Keluarga
tradisional hipertensi. mengatakan paham dan mengerti
tentang cara perawatan
Cara perawatan hipertensi antara hipertensi.
lain :
O: - Keluarga dapat
1. Diet makanan mengulang kembali cara
perawatan hiper-tensi dan
2. Penurunan berat badan keluarga dapat mendemons-
3. Berhenti merokok dan trasikan cara pengo-batan
minum alkohol. tradisional pada anggota
keluarga yang mengalami
4. Olahraga teratur hipertensi.

5. Kontrol dan minum obat A: Tujuan tercapai, masalah

teratur. teratasi.

Cara pembuatan obat-obatan P: Lanjutkan TUK 4

tradisional.

- Daun salam 4 lembar

ditambah 2 gelas air lalu rebus
sampai jadi 1 gelas, minum 2 x
sehari.

- Buah belimbing 2
buah yang besar diparut jadi 1 gelas,
minum 2x sehari.

- Ketimun 2 buah
diparut jadi 1 gelas, minum 2x
sehari.

- Motivasi keluarga
untuk mengulang kembali cara
perawatan hipertensi.

- Mendemonstrasikan
cara pengobatan tradisional pada
keluarga yang mengalami hipertensi.

- Memberikan
reinforcement atas usaha positif
keluarga.

Respon : Keluarga menyimak

penjelasan yang diberikan dan
keluarga dapat menjelaskan kembali
cara pembuatan obat-obata
tradisional.

1.4 - Mendiskusikan S: - Keluarga

bersama keluarga tentang akibat
pencegahan hipertensi.
- Memotivasi keluarga
untuk menyebutkan kembali cara
pencegahan hipertensi.
- Memberikan
remforcement atau usaha positif
keluarga.
Respon : Keluarga menyimak
penjelasan yang diberikan dan
keluarga dapat menjelaskan kembali
cara pencegahan hipertensi.
mengatakan cara pencegahan
hipertensi adalah menghindari
makan berlemak, olahraga
teratur, kontrol tekanan darah,
berhenti merokok, kurangi
konsumsi garam.
O: - Keluarga dapat
menjelaskan pencegahan
hipertensi.
A: Tujuan tercapai, masalah
teratasi.
P: Tindakan keperawatan
dilanjutkan ke TUK 5, tetapi
TUK 5 tidak dapat dilakukan
oleh penulis karena waktu yang
terbatas dan didelegasikan
kepada kader dan petugas
kesehatan
 ASKEP INDIVIDU

Pengkajian
Identitas klien

Klien bernama Tn. S berusia 43 tahun, status perkawinan menikah, beragama Islam,
suku Jawa, bangsa Indonesia dan pendidikan terakhir SLTA serta bahasa yang
digunakan adalah bahasa Indonesia. Klien beralamat di Jl. Syaridin No. 35 Jakarta
Pusat, sumber biaya ASKES, sumber informasi berasal dari klien dan keluarga.

Resume

Tn. S masuk ke UGD Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta pada tanggal 19
Juli 2008, dengan keluhan nyeri pada luka di kaki kiri sejak dua minggu sebelum
masuk rumah sakit. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Juli 2008, Hb = 9,9
g/dl, Ht = 28%, leukosit = 18,6 rb/ul, trombosit = 313 rb/ul, eritrosit = 3,61 juta/ul,
GDS = 449 mg/dl, Na = 132 mmol/l, K = 4,00 mmol/l, Cl = 112 mmol/l. Kemudian
klien dipindahkan ke lantai V selatan pada tanggal 20 Juli 2008 pada buku status
didapatkan data TTV = TD = 110/70 mmHg, N = 80x/mnt, Suhu = 36,8 0 C,
pernapasan = 20x/mnt. Sesak napas positif, BAK sedikit warna kuning jernih.
Masalah keperawatan yang muncul, resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh, resiko kurang volume cairan tubuh, pola napas tidak efektif, gangguan
integritas kulit, intoleransi aktifitas.

Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri pada luka di kaki kiri sejak dua minggu yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya karena klien sering olahraga dengan kaki telanjang di
jalan yang pernah terkena banjir, karena merasa gatal-gatal pada telapak kakinya,
kemudian digaruk dan menjadi luka yang tidak sembuh-sembuh, satu bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit, pada akhirnya klien dibawa ke Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati Jakarta.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien menderita diabetes melitus sejak lima tahun yang lalu pada tahun 2003. Sejak
menderita diabetes melitus klien menjadi alergi dengan makanan/ikan laut. Klien
mengkonsumsi obat glibenklamid 1x2 tablet sejak lima tahun yang lalu.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

 43

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki yang

: Perempuan menderita penyakit
: Laki-laki meninggal yang sama
: Perempuan meninggal
: Klien

Klien mempunyai tiga orang kakak laki-laki dan satu orang kakak perempuan, satu
orang adik perempuan dan dua orang adik laki-laki. Kakak laki-laki ketiga
mengalami penyakit yang sama, tetapi klien dan keluarga mengatakan orang tua
mereka tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Klien dekat dengan istri dan kakak ketiganya. Pola komunikasi dalam keluarga
terbuka, cara pembuatan keputusan yaitu dengan musyawarah. Kegiatan
kemasyarakatan yang diikuti oleh klien adalah gotong royong. Dampak penyakit
klien terhadap keluarga adalah keluarga merasa sedih dan khawatir. Mekanisme
koping klien dalam mengatasi stres adalah dengan pemecahan masalah.

Hal yang sangat dipikirkan saat ini adalah kesembuhannya, klien berharap bisa cepat
pulang dan bekerja kembali seperti semula setelah menjalani perawatan, perubahan
yang dirasakan setelah jatuh sakit adalah klien menjadi bergantung dengan istri dan
keluarga jika ingin melakukan aktivitas. Tidak ada nilai kepercayaan klien yang
bertentangan dengan kesehatan. Aktivitas agama yang biasa dilakukan klien adalah
sholat lima waktu.

e. Kondisi Lingkungan Rumah

Klien dan keluarga mengatakan rumahnya jauh dari jalan raya. Ventilasi dan
penerangan cukup dan selalu dibersihkan setiap hari, sehingga tidak mempengaruhi
dan tidak beresiko terhadap kesehatan.

f. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Sesudah Sakit

1) Pola Nutrisi

Sebelum sakit klien biasa makan 3 kali sehari dalam sehari, nafsu makan baik, porsi
makanan yang dihabiskan adalah satu porsi. Tidak ada makanan yang tidak disukai
dan makanan yang membuat alergi adalah ikan laut dan makanan pantangan klien
adalah makanan yang manis-manis. Klien tidak pernah diet terhadap makanan, klien
mengkonsumsi obat glibenklamid 2 kali sehari sebelum makan, klien tidak
menggunakan alat bantu pada saat makan.

Saat dirawat di rumah sakit frekuensi makan 3 kali dalam sehari, nafsu makan baik,
porsi makanan yang dihabiskan adalah satu porsi. Tidak ada makanan yang tidak
disukai dan makanan yang membuat alergi. Makanan pantangan adalah yang manis-
manis. Makanan diet yang diberikan pada klien adalah diet diabetes melitus 2100
kalori, klien diberikan terapi insulin (50 unit + NaCl 0,9% 50 cc) dalam syringe
pump dan 5 unit 3 kali sehari sebelum makan. Klien tidak menggunakan NGT.

2) Pola Eliminasi

Sebelum sakit klien buang air kecil 8-10 kali dalam sehari, warna kuning jernih,
tidak ada keluhan dan tidak menggunakan alat bantu seperti kateter pada saat buang
air kecil. Frekuensi klien buang air besar adalah 1 kali dalam sehari, pada pagi hari
berwarna coklat, bau khas, konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat buang air
besar dan tidak pernah menggunakan laxative.

Di rumah sakit klien buang air kecil 5-6 kali dalam sehari berwarna kuning jernih,
tidak ada keluhan dan tidak menggunakan alat kateter. Klien buang air besar 1 kali
sehari, waktu tidak tentu, warna coklat, bau khas, konsistensi lembek, tidak ada
keluhan saat buang air besar dan tidak menggunakan laxative.

3) Pola Personal Hygiene

Pada saat sebelum sakit klien mandi dua kali dalam sehari , pagi dan sore hari,
dengan menggunakan sabun mandi serta menggosok gigi dua kali dalam sehari.
Klien mencuci rambut sebanyak tiga kali dalam seminggu dengan menggunakan
shampoo.

4) Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit lama tidur siang klien kurang lebih 1 jam, lama tidur malam klien 7-8
jam perharinya, sebelum tidur klien biasanya berdoa.
Saat dirawat di rumah sakit klien tidur siang 2-3 jam, lama tidur malam 7-8 jam
perharinya. Dan sebelum tidur klien selalu berdoa.

5) Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien bekerja, waktu bekerja tergantung jadwal shift. Klien
berolahraga jogging dua kali dalam seminggu, tidak ada keluhan dalam beraktifitas.

Saat di rumah sakit aktivitas sehari-hari (BAK, BAB, personal hygiene) dibantu istri
dan keluarga, dan klien tidak pernah melakukan olahraga.

6) Kebiasaan yang mempengaruhi klien

Sebelum dan sesudah sakit klien tidak pernah merokok dan meminum minuman
keras.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum klien sakit sedang. Berat badan sekarang tidak dapat dikaji, berat
badan sebelum sakit 76 kg dengan tinggi badan 160 cm. Tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 88x/mnt, frekuensi napas 24x/mnt, suhu 370C, tidak didapatkan adanya
pembesaran kelenjar getah bening.

b. Sistem Penglihatan

Posisi mata klien simetri, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis, kornea normal, sklera ikterik, pupil isokor, otot mata tidak ada
kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak memakai
kaca mata ataupun lensa kontak dan reaksi terhadap cahaya baik.

c. Sistem Pendengaran

Daun telinga normal, tidak ada cairan dari telinga, kondisi telinga normal, tidak ada
perasaan penuh di telinga, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran baik dan tidak
menggunakan alat bantu dengar.

d. Sistem Wicara

Klien tidak mengalami gangguan dalam berbicara atau berkomunikasi, cara berbicara
klien jelas dan mudah dipahami.

e. Sistem Pernapasan

Jalan napas klien bersih, pernapasan tidak sesak, dalam bernapas klien tidak
menggunakan alat bantu pernapasan. Frekuensi 24x/menit dan irama teratur, jenis
pernapasan spontan, kedalaman napas dangkal, tidak ada batuk, tidak ada sputum,
pada palpasi dada tampak simetris, perkusi dada klien resonan, suara napas vesikuler,
tidak ada nyeri saat bernapas dan tidak menggunakan alat bantu napas.
f. Sistem Kardiovaskuler

Sirkulasi peripher nadi 88 kali/menit , irama teratur, tekanan darah 110/80 mmHg,
tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat,
pengisian kapiler lebih dari 3 detik dan tidak ada edema.

Sirkulasi jantung klien, kecepatan denyut apikal 88x/menit, irama teratur, tidak ada
kelainan bunyi jantung dan tidak ada sakit dada.

g. Sistem Hematologi

Klien tampak pucat dan tidak ada perdarahan.

h. Sistem syaraf Pusat

Tingkat kesadaran klien kompos mentis, tidak ada keluhan sakit kepala, GCS = E : 4,
M : 6, V : 5, dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (muntah, nyeri kepala, papil
edema). Tidak ada gangguan sistem persyarafan.

i. Sistem Pencernaaan

Keadaan mulut klien, gigi tidak karies, klien tidak menggunakan gigi palsu,
stomatitis tidak ada, lidah tidak kotor, salifa normal, muntah tidak ada, nyeri daerah
perut tidak ada, bising usus 6x/menit, tidak ada diare, tidak ada konstipasi, hepar
tidak teraba, abdomen kembung.

j. Sistem Endokrin

Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid, napas tidak berbau keton, poliuri dan
polidipsi tidak ada, poliphagi ada pada klien. Terdapat luka gangrene pada pedis
sinistra yaitu telapak kaki dengan diameter luka 0,5 cm, keadaan luka : tampak
adanya pus berwarna putih susu dan coklat serta mengeluarkan darah.

k. Sistem Urogenital

Tidak ada perubahan pola berkemih pada klien, tidak ada distensi kandung kemih
dan sakit pinggang, intake ; minum 600 ml/24 jam, parenteral : 1500 ml/24 jam.
Output : BAK : 900 ml/24 jam, IWL : 900 ml/24 jam sehingga balance cairan 2100
ml – 1800 ml = +300 ml/24 jam.

l. Sistem integument

Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit baik,
kelainan kulit tidak ada, kondisi kulit daerah penusukan syringe pump bengkak dan
klien merasa nyeri, syringe pump dipasang pada tanggal 20 juli 2008. Keadaan
rambut tekstur baik dan kebersihan baik.

m. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang,
sendi, kulit, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang, sendi dan kelainan
struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik.

n. Data tambahan (pemahaman tentang penyakit)

Klien dan keluarga mengerti tentang penyebab dan makanan yang harus dihindari.

3. Data penunjang

Pada tanggal 19 Juli 2008 dilakukan:

a. Pemeriksaan Laboratorium

1) Hematologi/darah lengkap; Hb: 9,9 g/dl(N; P:13,2-

17,3), Ht: 28% (N; 33%-45%), Leukosit: 18.000/ul (N: 5000-10000/ul),
Trombosit: 313000/ul (N: 150-440 rb/ul), Eritrosit: 3,61 juta/ul (N: 4,40-
5,90 juta/ul).

2) Cairan elektrolit ; natrium = 132 mmol/l (N = 135-

147 mmol/l), Kalium = 4,00 mmol/l (N = 3,10-5,10 mmol/l), klorida = 112
mmol/l (N = 95-108 mmol/l).

3) Fungsi ginjal ; kreatinin darah = 1,2 mg/dl (N = 0,6-

1,5 mg/dl).

4) Glukosa darah sewaktu = 449 mg/dl (N = 70 – 140

mg/dl).

5) Urinalisa ; berat jenis = 1,020 (N = 1,003 – 1,030).

Warna = kuning, kejernihan = jernih).

b. Pemeriksaan Radiologi

Foto pedis AP, hasil = pelvis : kontur dan struktur tulang normal tak tampak lesi titik
dan sklerotik, sela sendi normal soft tissue swelling, kesan : tak tampak kelainan
tulang

Pada tanggal 21 Juli 2008 dilakukan :

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Fungsi hati : protein total = 6,69 (N= 6,00 – 8,00), albumin = 2,50 g/dl (N =
3,40 – 4,80 g/dl), globulin = 4,19 g/dl (N = 2,50 – 3,00 g/dl).

2) Fungsi ginjal ; kreatinin darah = 1,1 mg/dl (N = 0,6 – 1,5 mg/dl).

Pada tanggal 22 Juli 2008 dilakukan :

a. Pemeriksaan laboratorium
 1) Glukosa darah sewaktu = 217 mg/dl (N = 70 – 140 mg/dl)

4. Penatalaksanaan

Tanggal 21 Juli 2008, klien mendapat terapi obat yaitu : ceftriaxone 1 x 2 gram,
captopril 2 x 6,25 gram, metronidazole 3 x 500 mg, paracetamol 3 x 500 mg. Terapi
cairan IVFD NaCl 0,9 % 20 tts/menit. Diet diabetes melitus 2100 kalori. Terapi
insulin, drip insulin 50 unit (Actrapid) +NaCl 0,9 % 50 cc dalam syringe pump = 2
unit/jam = 2 cc/jam. Actrapid 3 x 5 iu sebelum makan (pagi, siang, sore). Terapi
perawatan luka : kompres NaCl 0,9 % 2 x dalam sehari. Pemeriksaan sleeding scale
per 6 jam dalam sehari dan pemeriksaan GDN/2 PP 1 minggu 2 kali.

5. Data Fokus

Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. S (43 tahun) pada tanggal 22 Juli 2008,
didapatkan data fokus sebagai berikut :

Data subjektif = klien mengatakan nyeri pada luka apabila luka dibersihkan, skala
nyeri 6. Klien mengatakan infus NaCl 0,9 % dipasang pada tanggal 19 Juli 2008 dan
syringe pump dipasang sejak tanggal 20 Juli 2008, merasa nyeri pada daerah
penusukan syringe pump. Klien mengatakan BAK ± 5 – 6 kali sehari. Minum ± 600
ml/hari. Berat badan klien sebelum sakit (1 bulan yang lalu) 76 kg, keluarga klien
mengatakan berat badan klien menurun sejak sakit (1 bulan yang lalu). Klien
mengatakan terasa lemas.

Data objektif :

Tampak rembesan pus pada balutan luka, terdapat akses pada pedis sinistra, klien
tampak meringis saat luka dibersihkan, diameter luka 0,5 cm, keadaan luka : tampak
adanya pus berwarna putih susu dan coklat, serta mengeluarkan darah. Hasil
pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Juli 2008 leukosit = 18,4 ribu/ul. Tanggal 22
Juli 2008 = 217 mg/dl, balutan infus NaCl tampak bersih, daerah penusukan syringe
pump tampak bengkak, agak merah. Klien terpasang infus NaCl 0,9 % 500 ml/8 jam
= 20 tts/menit. Insulin drip 50 unit (Actrapid) + NaCl 50 cc dalam syringe pump.
TTV : TD = 110/80 mmHg, N = 88x/menit, pernapasan : 24x/menit, suhu : 370C.
Pengisian kapiler lebih dari 3 detik, intake ; minum = 600 ml/24 jam, parenteral =
1500 ml/24 jam. Output ; BAK = 900 ml/24 jam, IWL = 900 ml/24 jam. Balance
cairan : 2100 ml – 1800 ml = +300 ml/24 jam. Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 19 Juli 2008 Ht = 28 %, tanggal 21 Juli 2008, albumin 2,50 gr/dl. Klien
tampak lemas, konjungtiva klien anemis, warna kulit klien pucat, LILA klien 28 cm,
bising usus klien 6x/menit, berat badan sekarang belum dapat dikaji, hasil
pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Juli 2008 Hb = 9,9 gram/dl, tanggal 22 Juli
2008 GDN/2 PP belum ada, klien mendapatkan actrapid 3x5 iu sebelum makan
(pagi, siang, sore), keadaan umum sedang, klien tampak lemas, kesadaran kompos
mentis, GCS = E : 4, M : 6, V : kongjungtiva klien anemis.
 6. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. Data subjektif : Resiko tinggi Meningkatnya kadar

perluasan infeksi glukosa dalam
- Klien darah
mengatakan nyeri pada luka
apabila luka dibersihkan.

- Skala
nyeri 6

Data objektif :

Tampak
rembesan pus pada balutan

Terdapat
abses pada pedis sinistra

Diameter
luka 0,5 cm, keadaan luka: tampak
adanya pus berwarna putih susu dan
coklat, serta mengeluarkan darah

Hasil
pemeriksaan gula darah sewaktu
tanggal 19 Juli 2008

Leukosit : 18,4 ribu/ul, tanggal 22

Juli 2008 GDS : 217 mg/dl,

2. Data subjektif Resiko kelebihan Penurunan tekanan
volume cairan osmotic koloid
Klien
mengatakan BAK ± 5-6 x / hari

Minum ±
600 ml/24 jam

Data objektif :

- Intake ; minum 600 ml/24 jam,

parenteral 1500 ml/24 jam,
No Data Masalah Etiologi
- Output ; BAK = 900 ml/24
jam, IWL : 900 ml/24 jam

- Hasil laboratorium tanggal 19

Juli 2008 Ht : 28 %. Tanggal
21 Juli 2008 Albumin 2,50
gr/dl.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang muncul berdasarkan hasil pengkajian adalah :

1. Resiko tinggi perluasan infeksi berhubungan dengan meningkatnya kadar

glukosa dalam darah.

Tanggal ditemukan = 22 Juli 2008

Tanggal teratasi = belum teratasi

2. Resiko kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan penurunan

tekanan osmotik koloid.

Tanggal ditemukan = 22 Juli 2008

Tanggal teratasi = belum teratasi

Rencana Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi

Tanggal 22 Juli 2008

3. Diagnosa I

Resiko tinggi perluasan infeksi berhubungan dengan meningkatnya kadar glukosa

dalam darah.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perluasan

infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda infeksi dan peradangan (rubor, kalor, dolor, tumor, pus, bau) tidak ada
tanda-tanda vital dalam batas normal terutama suhu (360 C – 37.50C), hasil
laboratorium terutama leukosit dalam batas normal (5.000-10.000/ul). Hasil gula
darah sewaktu dalam batas normal (70-140 mg/dl).

Data subjektif :

- Klien mengatakan nyeri pada luka apabila luka

dibersihkan, skala nyeri 6.

Data objektif :

- Tampak rembesan pus pada balutan, terdapat abses pada

pedis sinistra, diameter luka 0,5 cm, keadaan luka:
tampak adanya pus berwarna putih susu dan coklat, serta
mengeluarkan darah, hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu tanggal 22 Juli 2008 GDS : 217 mg/dl (N : 70 –
140 mg/dl).

Rencana tindakan

a. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

(rubor, kalor, dolor, tumor, pus, bau).

Rasional : mengetahui tanda-tanda infeksi dan mengintervensi segera.

b. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan

cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan.

Rasional : sebagai proteksi diri dan mencegah terjadinya infeksi silang (nasokomial).

c. Lakukan perawatan luka 2 kali dalam sehari

dengan teknik septik dan aseptik.

Rasional : menurunkan resiko infeksi.

d. Observasi nilai laboratorium terutama leukosit.

Rasional : leukosit meningkat mengindikasikan terjadinya infeksi.

e. Observasi tanda-tanda vital (terutama suhu).

Rasional : dugaan adanya infeksi.

f. Kolaborasi : lakukan pemeriksaan kultur dan

sehingga dapat memilih/ memberikan terapi
antibiotik yang tepat.

g. Berikan obat antibiotik sesuai program.

Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.

 h. Berikan terapi insulin sesuai program.

Rasional : meningkatkan keadekuatan insulin.

Pelaksanaan :

Tanggal 22 Juli 2008

Pukul 10.00 WIB memberikan obat antibiotik (metronidazole 500 mg/100 ml), obat
masuk melalui IV dengan lancar.

Pukul 11.00 WIB mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan (rubor, kalor,
dolor, tumor, pus, bau). Terdapat tanda-tanda infeksi pada kaki kiri klien seperti :
panas, nyeri, kemerahan dan bengkak, pus berwarna putih susu dan coklat serta
mengeluarkan darah.

Pukul 11.10 WIB meningkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan tindakan (perawatan luka), perawat mencuci tangan.

Pukul 11.20 WIB melakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik, luka
klien terdapat pus berwarna putih susu dan coklat serta terdapat darah, mengambil
sampel pus untuk pemeriksaan kultur pus, hasil pemeriksaan kultur pus belum ada.

Pukul 12.00 WIB memberikan terapi insulin (actrapid), klien mendapatkan actrapid 5
iu sebelum makan.

Pukul 16.00 WIB melakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik (oleh
perawat ruangan), luka terdapat pus berwarna putih susu dan coklat serta terdapat
darah.

Pukul 17.30 WIB memberikan terapi insulin (oleh perawat ruangan), klien
mendapatkan actrapid 5 iu.

Pukul 18.00 WIB memberikan obat antibiotik (metronidazole 500 mg/100 ml) (oleh
perawat ruangan), obat masuk melalui IV dengan lancar.

Pukul 21.00 WIB memberikan terapi insulaktad (oleh perawat ruangan),

mendapatkan insulaktad 5 iu.

Pukul 22.00 WIB memberikan antibiotik ceftriaxone 2 gram (oleh perawat ruangan),
obat masuk melalui intravena.

Pukul 02.00 WIB memberikan obat antibiotik Metronidazole 500 mg/100 ml, (oleh
perawat ruangan), obat masuk melalui intravena.

Pukul 06.30 WIB memberikan terapi insulin actrapid (oleh perawat ruangan), klien
mendapatkan actrapid 5 iu.
Evaluasi

Tanggal : 23 Juli 2008

Pukul 07.30 WIB

S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada lukanya apabila luka

dibersihkan, skala nyeri 6

O : terdapat rembesan pus pada balutan, tanda-tanda vital, hasil TD =

110/70 mmHg (N : 120/80 mmHg), N = 80x/menit (N : 60-100x/menit), P =
22x/menit (N : 16-20x/menit), S = 370 C (N : 36 - 37.50 C). Hasil laboratorium :
leukosit =untuk tanggal 23 Juli 2008 tidak ada, hasil : GDS pukul 06.00 = 105 mg/dl
(N : 70 – 140 mg/dl).

A : Resiko tinggi perluasan infeksi berhubungan dengan meningkatnya

kadar glukosa dalam darah masih ada

P : Intervensi

1. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

3. Lakukan perawatan luka 2 kali dalam sehari

4. Observasi nilai laboratorium terutama leukosit

5. Observasi tanda-tanda vital

7. Berikan obat antibiotik

8. Berikan terapi insulin

Pelaksanaan

Tanggal 23 Juli 2008

Pukul 08.00 WIB mengobservasi nilai laboratorium leukosit, tidak ada hasil
laboratorium leukosit untuk tanggal 23 Juli 2008.

Pukul 07.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital (terutama suhu), S = 370 C (N :

36 – 37.50 C).

Pukul 10.00 WIB memberikan obat antibiotik (metronidazole 500 mg/100 ml), obat
masuk melalui intravena dengan lancar.

Pukul 11.00 WIB melakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik
(bersama perawat ruangan), luka klien terdapat pus berwarna putih susu dan coklat
serta terdapat darah.

Pukul 12.00 WIB memberikan terapi insulin (actrapid), klien mendapatkan actrapid 5
iu sebelum makan.
Pukul 16.00 WIB melakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptik (oleh
perawat ruangan), luka klien terdapat pus berwarna putih susu dan coklat serta
terdapat darah.

Pukul 17.30 WIB memberikan terapi insulin, klien mendapatkan actrapid 5 iu.

Pukul 18.00 WIB memberikan obat antibiotik metronidazole 500 mg/100 ml, (oleh
perawat ruangan) obat masuk melalui intravena dengan lancar.

Pukul 21.00 WIB memberikan terapi insulin insulaktad (oleh perawat ruangan), klien
mendapatkan insulaktad 5 iu.

Pukul 22.00 WIB memberikan antibiotik ceftriaxone 2 gram (oleh perawat ruangan),
obat masuk melalui intravena.

Pukul 02.00 WIB memberikan obat antibiotik metronidazole 500 mg/100 ml (oleh
perawat ruangan), obat masuk melalui intravena dengan lancar.

Pukul 06.30 WIB memberikan terapi insulin actrapid (oleh perawat ruangan) klien
mendapatkan actrapid 5 iu.

Evaluasi

Tanggal: 24 Juli 2008

Pukul 08.30 WIB

S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada lukanya saat dibersihkan

kemarin, skala nyeri 6

O : Tampak rembesan pus pada balutan, tanda-tanda vital, TD = 120/80

mmHg (N : 120/80 mmHg), Nadi = 80x/menit (N : 60 - 100x/menit, pernapasan =
20x/menit (N : 16-20 x/menit), suhu = 36.90 C (N : 36 - 37.50 C), hasil laboratorium
tanggal 24 Juli 2008 leukosit = 4.800/ul (N : 5.000 – 10.000/ul), GDS = 202 mg/dl
(N : 70-140 mg/dl)

A : Resiko tinggi perluasan infeksi berhubungan dengan meningkatnya

kadar glukosa dalam darah masih ada

P : Intervensi

1. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

3. Lakukan perawatan luka 2 kali dalam sehari

5. Observasi tanda-tanda vital

7. Berikan obat antibiotik

8. Berikan terapi insulin

 Pelaksanaan

Tanggal 24 Juli 2008

Pukul 08.00 WIB mengobservasi nilai laboratorium leukosit, leukosit 4.800/ul (5.000
-10.000/ul). Mengobservasi tanda-tanda vital (suhu), suhu = 36.90 C (N : 36 – 37.50
C).

Pukul 10.00 WIB memberikan obat antibiotik metronidazole 500 mg/100 ml, obat
masuk melalui intravena dengan lancar.

Evaluasi

Tanggal: 24 Juli 2008

Pukul 12.10 WIB

S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada lukanya saat dibersihkan

kemarin, skala nyeri 6

O : Tampak membesar pus pada balutan, tanda-tanda vital, TD = 120/80

mmHg (N : 120/80 mmHg), Nadi = 76x/menit (N : 60-100x/menit), pernapasan =
20x/menit (16-20x/menit), suhu = 36.50 C (N : 36-37,50 C), hasil laboratorium
tanggal 24 Juli 2008 leukosit = 4.800 ul (N : 5.000-10.000/ul), GDS = 202 mg/dl (N:
70 – 140 mg/dl)

A : Resiko tinggi perluasan infeksi berhubungan dengan meningkatnya

kadar glukosa dalam darah masih ada

P : Klien rencana operasi debridement pukul 01.00 WIB

Intervensi post debridement : dilanjutkan dan didelegasikan kepada

perawat ruangan.

1. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan

5. Observasi tanda-tanda vital (terutama suhu)

7. Berikan obat antibiotik

8. Berikan terapi insulin

4. Diagnosa II

Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan tekanan osmotic

koloid, ditandai dengan:

Data subjektif :
 - Klien mengatakan BAK ± 5-6 x/hari, minum ± 600
ml/sehari

Data objektif:

- Intake ; minum : ± 600 ml/24 jam, parenteral = 1500

ml/24 jam, output ; BAK = 900 ml/24 jam, IWL = 900
ml/24 jam. Balance cairan 2100 – 1800 = ± 300 ml/24
jam. Hasil laboratorium tanggal 19 Juli 2008 Ht = 28 %
(N : 33 – 45%), tanggal 21 Juli 2008 albumin = 2,50
gr/dl (N : 3,40 – 4,80 g/dl)

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kelebihan

volume cairan tidak terjadi.

Kriteria hasil :

Intake dan output seimbang, tanda-tanda vital dalam batas normal (TD = 120/80
mmHg, Nadi = 60-100x/menit, pernapasan = 16-20x/menit, suhu = 36-37.50 C), tidak
ada edema, hasil laboratorium : hematokrit dalam batas normal (33-45%). Albumin
dalam batas normal (3,40 – 4,80 gr/dl).

Rencana tindakan

a. Ukur intake dan output tiap hari

Rasional : menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya perbaikan perpindahan

cairan, dan respon terhadap terapi.

b. Observasi derajat perifer/edema dependen

Rasional : perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi natrium dan air,
penurunan albumin dan penurunan ADH

c. Anjurkan untuk tirah baring (bila ada asites)

Radional : dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis

d. Kolaborasi : pantau albumin serum dan elektrolit (khususnya kalium dan

nutrisi)

Rasional : penurunan albumin serum mempengaruhi tekanan osmotik koloid plasma,

mengakibatkan pembentukan edema

e. Berikan albumin sesuai indikasi

Rasional : albumin mungkin diperlukan untuk meningkatkan tekanan osmotik koloid

dalam kompartemen vaskuler
 Pelaksaan

Tanggal 22 Juli 2008

Pukul 11.00 WIB mengukur intake dan output klien, intake ; minum : ± 200 ml/8
jam., parenteral : 500 ml/8 jam. Output ; urine : 300 ml/8 jam, IWL = 300/8 jam.

Pukul 11.05 WIB mengobservasi derajat edema, tidak terdapat edema pada kedua
esktremitas klien.

Pukul 13.00 WIB memantau albumin serum dan elektrolit, tidak ada hasil
pemeriksaan albumin serum dan elektrolit untuk tanggal 22 Juli 2008.

Pukul 19.30 WIB mengukur intake dan output klien (oleh perawat ruangan), intake ;
minum = ± 200 ml/8 jam. Parenteral 500ml/8 jam, output; urine = 300 ml/8 jam,
IWL = 300 ml/8 jam.

Pukul 07.30 WIB mengukur intake dan output klien (oleh perawat ruangan), intake ;
minum ± 200 ml/8 jam, parenteral : 500 ml/8 jam, output ; urine : 300 ml/8 jam, IWL
: 300 /8 jam.

Evaluasi

Tanggal : 23 Juli 2008

Pukul 07.40 WIB

S : Klien mengatakan kemarin BAK ± 5-6x/hari, minum ± 600 ml/hari

O : Output dan intake klien, intake ; minum : ± 600 ml/24 jam, parenteral
= 1500 ml/24 jam, output ; urine = 700 ml/24 jam, IWL = 900 ml/24 jam. Balance
cairan = 2100 – 1800 = +300 ml/24 jam. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg (N :
120/80 mmHg), N : 80x/menit (N : 60 – 100x/mnt), P : 22x/menit (N : 16 – 20
x/mnt), S : 370C (N : 36 – 37,50C). Hasil laboratorium albumin dan hematokrit tidak
ada untuk tanggal 23 Juli 2008

A : Resiko kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan

penurunan tekanan osmotik koloid, masih ada

P : Intervensi

1. Ukur intake dan output tiap hari

2. Observasi derajat perifer / edema dependen

4. Pantau albumin serum dan elektrolit

 Pelaksanaan

Tanggal 23 Juli 2008

Pukul 13.00 WIB mengukur intake dan output klien : intake ; minum = 300 ml/8
jam, parenteral 500 ml/8 jam, output ; urine : 450 ml/8 jam, IWL : 300 ml/8 jam,
mengukur tanda-tanda vital, TD = 110/70 mmHg, Nadi = 84x/menit, pernapasan =
20x/menit, suhu = 370 C, mengobservasi derajat edema, tampak edema lokal pada
daerah bekas penusukan syringe pump (tangan kanan).

Pukul 19.30 WIB mengukur intake dan output klien intake ; minum ± 400 ml/8jam,
parenteral 300 ml/8 jam, transfusi darah 250 ml. output ; urine : 500 ml/8 jam, IWL :
300 ml/8 jam.

Pukul 06.00 WIB mengukur tanda-tanda vital klien, TD = 120/80 mmHg (N : 120/80
mmHg). Nadi : 80x/menit (N : 60 – 100 x/mnt), pernapasan : 20x/menit (N : 16 – 20
x/mnt), suhu : 36.90C (36 – 37,50C).

Pukul 07.30 WIB mengukur intake dan output klien, intake ; minum : 300 ml/8 jam,
parenteral 300 ml/8 jam, transfusi darah 250 ml. output ; urine : 500 ml/8 jam.

Evaluasi

Tanggal : 24 Juli 2008

Pukul 08.10 WIB

S : Klien mengatakan kemarin BAK ± 8- 9x/hari, minum ± 1000 ml/8

jam, dan klien puasa sejak pukul 04.00 pagi

O : Intake dan output, intake ; minum : ± 1000 ml/24 jam, parenteral :

1100 ml/24 jam, transfuse : 500 ml/24 jam, output ; urine : 1550 ml/24 jam, IWL :
900 ml/24 jam. Balance cairan = 2600 – 2350 = +250 ml/24 jam. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg (N : 120/80 mmHg). , N : 80x/menit (N : 60 – 100 x/mnt, P :
20x/menit (N : 16 – 20x/mnt), S : 36.90C (N : 36 – 37,50C. Oedema pada daerah
bekas penusukan syringe pump sudah berkurang

A : Resiko kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan

penurunan tekanan osmotik koloid, masih ada

P : Intervensi

1. Ukur intake dan output tiap hari

2. Observasi derajat perifer / edema dependen

4. Pantau albumin serum dan elektrolit

Pelaksanaan
Tanggal 24 Juli 2008

Pukul 11.00 mengukur intake dan output klien. Intake ; minum : klien puasa sejak
pukul 04.00 pagi, parenteral : 300 ml/8 jam. Output ; urine : 300 ml/8 jam.

Pukul 11.20 mengobservasi derajat edema. edema sudah berkurang.

Pukul 11.30 mengukur tanda-tanda vital, TD : 120/80 mmHg (N : 120/80 mmHg),

Nadi : 76x/menit (N : 60 – 100x/mnt), pernapasan : 20x/menit (N : 16 – 20x/mnt),
suhu : 36.50 C (36 – 37.50C).

Pukul 11.40 memantau albumin serum dan elektrolit dan albumin untuk tanggal 24
Juli 2008 tidak ada dan hematokrit : 27% (33 – 45%).

Evaluasi :

Tanggal : 24 Juli 2008

Pukul 12.10 WIB

S : Klien mengatakan masih puasa, BAK 2 kali

O : Balance cairan klien, intake ; minum : klien puasa, parenteral : 300

ml/8 jam. Output ; urine : 300 ml/8 jam, IWL : 300 ml/8 jam. Balance cairan : 300 –
600 = -300 ml/8 jam. Edema sudah berkurang..

A : Kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan penurunan

tekanan terjadi perubahan

P : Intervensi

1. Ukur intake dan output tiap hari

2. Observasi derajat perifer / edema dependen

4. Pantau albumin serum dan elektrolit

5. Berikan albumin bebas garam/ plasma, proten 3 x 48 gram/hari extra telur 3

butir / hari