Kasus 1

Pengkajian dilakukan pada tanggal 19 April 2018 jam 08.00 WIB. Di Instalasi Perawatan Intensif
Rumah Sakit Baptis Kediri, pasien dirawat sejak tanggal 18 April 2018 jam 21.30 WIB. Nomor register
pasien 783554. Pasien Tn. K usia 74 tahun, jenis kelamin laki-laki, berstatus duda, beragama islam,
pendidikan terakhir pasien tamat SMP, pasien adalah Purna POLRI, suku bangsa Jawa, pasien
beralamat di Pesantren, Kota Kediri, pasien masuk rumah sakit dengan diagnosa medis Congestive
Heart Failure (CHF).

Keluhan utama yang dialami Tn. K adalah pasien mengatakan sesak napas seperti tertindih benda
berat, sesak terus menerus selama 3 hari ini, bertambah saat digunakan beraktivitas berkurang saat
istirahat. Riwayat penyakit sekarang pasien mengatakan ± sejak 3 hari yang lalu napas terasa sesak,
batuk jarang ± 4 hari. Kemudian pada tanggal 18 April 2018 pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD
RS Baptis Kediri untuk memeriksakan kesehatannya setelah diperiksa dokter, pasien di diagnosa
Congestive Heart Failure (CHF). Pada tanggal 18 April 2018 pasien disarankan untuk di rawat di
Instalasi Perawatan Intensif. Penyakit yang pernah di derita pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit lain seperti hipertensi atau diabetes mellitus maupun TBC, pasien pernah MRS
dengan CHF pada tahun 2017 di RS Bhayangkara Kediri. Penyakit yang pernah diderita keluarga
pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus
maupun TBC.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak lemah, kesadaran pasien
komposmentis, pada jari telunjuk tangan kanan terpasang oximeter. Tekanan darah 121/87 mmHg,
suhu badan 36,5OC denyut nadi 59x/menit, pernapasan 33x/menit. Pada pemeriksaan pernafasan
pola nafas tidak teratur, sesak nafas, sesekali batuk, suara nafas rales, terdapat pernapasan cuping
hidung, terdapat retraksi dada, terpasang oksigen binasal 4 liter/menit, saturasi oksigen 98%, posisi
tidur semi fowler. Pada pemeriksaan kardiovaskuler irama jantung regular, tidak ada nyeri dada,
bunyi jantung S3 S4 murmur, CRT (Capilary Refill Time) lebih dari 3 detik, akral teraba dingin kering,
tidak ada tekanan vena carotis. Pada pemeriksaan GCS (Glasgow Coma Scale) 4-5-6: eye 4 : dapat
membuka mata spontan, verbal 5: orientasi baik, motoric 6: mengikuti perintah, refleks fisiologis
normal, refleks patologis normal, tidak ada tanda peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial), pasien
tidak mengeluh mengalami gangguan tidur, pasien tidur sekitar 7-8 jam/hari. Pemeriksaan
pengindraan pada mata pupil isokor, sclera/kongjuntiva anemis, tidak terdapat gangguan
pendengaran, bentuk hidung normal tidak terdapat gangguan penciuman. Pada pemeriksaan
perkemihan genetalia bersih, menggunakan folley kateter dengan jumlah urin 500 cc (pukul 08.00-
12.00), warna urin kuning jernih dengan bau khas amoniak, tidak terdapat pembesaran dan nyeri
tekan pada kandung kemih dan tidak mengalami gangguan pada perkemihan. Pada pemeriksaan
pencernaan nafsu makan baik pasien habis setengah porsi makan, minum 600 cc/hari dengan teh
dan air putih, mulut kotor, mukosa bibir kering, tidak terdapat nyeri telan, tidak terdapat asites,
peristaltik usus 10x/menit, tidak terdapat pembesaran hepar, pasien buang air besar 1 kali sehari
dengan konsistensi lembek. Pada pemeriksaan endokrin tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.
Kemudian pada pemeriksaan muskuloskeletal/integument tidak ada kelainan pada ekstermitas atas
dan bawah, turgor kulit cukup, terdapat pitting edema pada ekstermitas bawah dengan derajat 1,
didapatkan hasil MMT (Manual Muscle Test) yaitu 5 pada masing-masing ekstermitas atas dan
bawah, dan mampu mengangkat beban maksimal : ada kontraksi otot, ada gerakan melawan
gravitasi, dan mampu melawan beban maksimal.
Pada tanggal 18 April 2018 pemeriksaan penunjang hasil foto dada kardiomegali bronchopneumonia
efusi pleura sinistra, pemeriksaan EKG (Elektrokardiografi) terdapat PVC (Premature Ventricular
Contraction) Bigeminy dengan nadi 75x/menit, hasil pemeriksaan laboratorium dan kimia darah
hasilnya didapatkan :

Table 4.1 Pemeriksaan Penunjang Responden I (Tn. K)

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

Glukosa Sewaktu

313 mg/dl

<200

Normal

Kimia Darah

1) BUN

41 mg/dl

7 - 22

Meningkat

2) Ureum Darah

88 mg/dl

10 - 50

Meningkat

3) Kreatinin darah

1.69 mg/dl

0.67 - 1.17

Meningkat

4) Troponin I

0.05 mg/dl

0.00 – 0.02
Meningkat

5) Natrium (Na+)

142 meq/L

136 – 146

Normal

6) Kalium (K+)

3.5 meq/L

3.5 – 5.0

Normal

7) Ca++

1.05 mmol/L

1.15 – 1.29

Menurun

Darah Lengkap

1) HGB

13.3 g/dl

12.1 – 17.6

Normal

2) RBC

4.23 10^6/ul

4.50 – 5.90

Menurun

3) HCT

40.3 %

40.0 – 52.0

Normal

4) WBC
11.44 10^3/ul

4.50 – 11.30

Meningkat

5) PLT

220 10^3/ul

139 - 335

Normal

Hasil Ca++ menurun sebagai indikator menurunnya kadar kalsium dalam tubuh, meningkatnya
troponin I 0.05 mg/dl sebagai indicator melebarnya kerusakan jantung, peningkatan hasil BUN 41
mg/dl dan kreatinin 1.69 mg/dl sebagai indicator adanya gangguan ginjal sehingga mengganggu
cairan tubuh.

Terapi yang diterima pasien adalah pemberian infus Ringer Laktat 500 cc / 24 jam, pemberian
oksigen binasal 4 liter/menit, obat enteral Spironolakton 100 mg PO diberikan 1 kali sehari, Digoxin
0,25 mg PO diberikan 1 kali sehari, Clopidogrel 75 mg PO diberikan 1 kali sehari, Atorvastatin 20 mg
PO diberikan 1 kali sehari, obat parenteral drip NTG 1 ampul dalam NS (Normal Saline) 100 cc, drip
Xyillocain 2 vial dalam NS (Normal Saline) 100 cc, Furosemide IV 1 ampul diberikan 3 kali sehari PRN,
Diviti SC 0,5 ml diberikan 1 kali sehari selama 5 hari, serta diet lunak jantung.