PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Puskesmas Minasa Upa No. Register

Nama Perawat yang Desiyanti Mandani Tanggal 7 Februari
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Tn. N Bahasa sehari- Indonesia
Keluarga hari
Alamat Rumah & Telp Jln. Syech Yusuf, Katangka Jarak yankes Puskesmas Minasa Upa
terdekat
Agama & Suku Makassar Alat Angkutan Umum
Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub Um JK Suku Pendidikan Terakhir Pekerjaan Saat Ini
o dgn ur
KK
1 Ny. L Istri 26 P Makassar SD IRT
2 An. I Anak 3 LK Makassar - -

LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah
o Umum Saat ini Alergi Kesehatan Individu
1 Tn. N Baik sehat Tidak ada
2 Ny. L Baik Kurang Sehat Tidak ada
3 An. I Baik sehat Tidak ada

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada ibu nifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
kondisi rumah kurang bersih, pengaturan kesehatan :
perabot rumah tidak teratur, pencahayaan Ya/ Tidak*
kurang
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
 Ventilasi : Ya/ Tidak*
Cukup/Kurang*
ventilasi rumah kurang baik, luas ventilasi  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
kurang dari 10% luas lantai rumah Ya/ Tidak*

 Pencahayaan Rumah :  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:

Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
pencahayaan kurang, cahaya matahari kurang Untuk kebutuhan minun, masak, dan mandi keluarga
bisa masuk ke semua ruangan di dalam rumah menggunakan air sumur pompa

 Saluran Buang Limbah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:

Baik /Cukup/Kurang* Ya/ Tidak*
pembuangan limbah langsung ke selokan yang Untuk kebutuhan sehari-hari keluarga menggunakan air
telah disediakan, air limbah mengalir namun sumur pompa, keadaan air bersih, tidak berwarna,
terdapat sedikit genangan. berbau, dan tidak berasa.

1
 Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak Sehat* suber air dari PDAM
namun air di konsumsi tanpa di masak terlebih
dahulu
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
Keluarga menggunakan jamban sendiri,jamban
model leher angsa, namun kondisinya kurang
bersih dan terawat
 Tempat Sampah:
Ya/Tidak*
Tidak ada tempat sampah khusus yang tersedia di
rumah, sampah biasanya dikumpul di dalam
plastik terlebih dahulu setelah itu dibuang di
tempat penampungan sampah.
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah
Anggota Keluarga 8m2/orang : Ya/Tidak*
luas bangunan rumah 3x5 m² , luas bangunan
belum memenuhi standar rasio luas banganan
yang sehat
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak*
keeluarga selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan dan saat setelah buang air besar. Ny. L selalu
mengajari anak untuk melakukan cuci tangan pada saat
sebelum makan, setalah makan, dan setelah buang air
besar.
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/ Tidak*
Keluarga Tn. N saat membuang sampah dikumpul di
plastik, setelah itu dibuang di tempat penampungan
sampah
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak*
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
Keluarga selalu mengkonsumsi lauk pauk dan sayur
setiap hari.
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
Untuk membuang air besar, keluarga menggunakan
jamban sendiri dengan model leher angsa, kondisi
jamban bersih dan terawat

 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :

Ya/ Tidak*
Keluarga Tn. N menguras bak mandi setiap seminggu
sekali. Dan menutup tempat-tempat penampungan air
yang biasa digunakan untuk minum

 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*

Ny. L selalu memasak sayur untuk hidangan makan
setiap harinya, Ny. L mengatakan keluarganya selalu
makan sayur tiap hari.
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Keluarga Tn. N tidak pernah melakukan olah raga
dikarenakan sibuk dengan pekerjaan masing-masing.

 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak*

Tn. N merupakan perokok aktif, Tn. N biasa
menghabiskan lebih dari satu bungkus dalam satu hari,
kebiasaan merokok Tn. N dilakukan di luar rumah
maupun di dalam rumah saat berkumpul bersama
keluarga.
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya 
2
 Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: 
Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila
tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak

6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara
aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya:
 Ya  Tidak,
jelaskan ..........................................................................................................................................................
.........................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan. Tn. N masih merokok di dalam rumah saat berkumpul dengan keluarganya
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan kurangnya pengetahuan masalah efek dari
penyakit ..........................................................................................................................................................
.........................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan...........................................................................................................................................................
...........
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1) : Kunjungan Keempat (K-4) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat Kunjungan Kelima (K-5) :
: Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat Kunjungan Keenam (K-6) :
: Perawat :
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

3
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 15 jantung: .....  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD :120/90 mm/Hg  Asites  Akral dingin  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 22 x/ menit  Tanda Perdarahan:  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 36, 7 0C purpura/ hematom/  Nyeri saat BAK 
N : 92 x/ menit petekie/ hematemesis/  KemampuanBAK : Mandiri/ Ronki ................
 Takikardia melena/ epistaksis* Bantu sebagian/tergantung* ........................
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Otot bantu
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah  Gunakan Obat :Tidak/Ya*... napas .................
 Menggigil pucat/ Bibir pucat/  Kemampuan BAB :Mandiri/ .
Akral pucat* Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu
 Tanda Dehidrasi:  Alat bantu: Tidak/Ya*... nafas .................
mata cekung/ turgor kulit ...
berkurang/ bibir kering *  Dispnea
 Pusing  Kesemutan  Sesak
 Berkeringat  Rasa Haus  Stridor
 Pengisian kapiler  2 detik  Krepirasi
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Nafsu Makan :  Fraktur …….............
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi pada ..........................…
 Disphagia ……...........…  Alat bantu …........  Disorientasi
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......  Parese
 Kerusakan gigi/gusi/ …......…..  Visus ………........  Halusinasi
lidah/  Malaise / fatique  Disartria
 Atropi Fungsi pendengaran :  Amnesia
geraham/rahang/palatum  Kekuatan otot ....….............  Paralisis
* …..  Kurang jelas  Refleks patologis
 Distensi Abdomen  Postur tidak ……
 Bising normal .................  Tuli  Kejang : sifat
Usus: .............................  RPS Atas : bebas/ terbatas/ …….. lama ..……
... kelemahan/ kelumpuhan  Alat bantu
 Konstipasi (kanan / kiri)* frekwensi ....................................
 Diare .......x/hr  RPS Bawah  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Hemoroid, :bebas/terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
grade ..................... kelemahan/kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen (kanan / kiri)*  Terganggu
.........  Berdiri : Mandiri/ Bantu
 Stomatitis  sebagian/tergantung* Kulit
Warna ...................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Jaringan parut  Memar  Laserasi 
 Riwayat obat sebagian/tergantung* Ulserasi  Pus ………
pencahar .........  Alat Bantu :  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Maag Tidak/Ya*..............  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
 Konsistensi ..........  Nyeri : warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*.......................  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidak/Ya*................ Tidur dan Istirahat
 Kebiasaan makan-  Susah tidur
minum :
4
 Mandiri/ Bantu  Waktu tidur
sebagian/ ……………………………………………………
Tergantung* …………
 Alergi  Bantuan obat,
makanan/minuman : …………………………………………..
………………
Tidak/Ya*......................
............
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas  Denial   Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor Sehari-hari
Marah Baik/  Mata kotor  Kulit kotor  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus asa tehambat* ......................  Perineal/genital kotor Bantu
Depresi  Berkomunikasi :  Hidung kotor  Kuku
 Rendah diri  Lancar/ kotor sebagian/tergantung*
Menarik diri terhambat* ...............  Telinga kotor  Berpakaian :
 Agresif Perilaku  Kegiatan sosial sehari-hari :  Rambut-Kepala kotor Mandiri/ Bantu
kekerasan
 Respon pasca ……………………………… sebagian/tergantung*
trauma ..... …….  Menyisir Rambut :
 Tidak mau melihat Mandiri/
bagian Bantu
tubuh yang rusak sebagian/tergantung*

5
6