DAFTAR CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN

PUSKESMAS CIKANCUNG
TAHUN 2016

NO DOKUMEN di PUSKEMAS

MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

1 SK dan SPO Pemantauan, Pemeliharaan dan Perbaikan Sarana
dan Peralatan
2
Dokumentasi Pelaksanaan Pemantauan, Pemeliharaan, dan Perbaikan
3 SK dan SPO Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan
Penggunaan Bahan Berbahaya
4 SK dan SPO Pengendalaian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
5
SPO Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penanganan
Bahan Berbahaya, Bukti Pemantauan, dan Tindak Lanjut
6
SPO Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penanganan
Limbah Berbahaya, Bukti Pemantauan, dan Tindak Lanjut
7 Panduan Program Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas
8
SK Penanggungjawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas
9 Panduan Program Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas Memuat
Perencanaan, Pelaksanaan, Pendidikan, dan Pelatihan Petugas,
Pemantauan dan Evaluasi
10 Bukti Pelaksanaan Program, Evaluasi, dan Tindak Lanjut
11 SK dan SPO Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor; Alat yang
Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut
(Tidak Siap Pakai), Serta Alat-Alat yang Membutuhkan Persyaratan Khusus
Untuk Peletakannya
12 SPO Sterilisasi
13
SPO Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur Pemeliharaan
dan Sterilisasi Instrumen, SK Petugas Pamantau, Bukti
Pelaksanaan Pemantauan, Hasil Pemantauan, Tindak Lanjut
Pemantauan
14 SK dan SPO Tentang Bantuan Peralatan
15 SK Penanggung Jawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi
16 SPO Kontrol Peralatan, Testing, dan Perawatan Secara Rutin
Untuk Peralatan Klinis yang digunakan
17 Dokumentasi Hasil Pemantauan
18 SPO Penggantian dan Perbaikan Alat yang Rusak
AKREDITASI

KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
NO DOKUMEN di PUSKEMAS

lab
SK Tentang Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium yang
1 Tersedia, SPO Pemeriksaan Laboratorium,
Brosur Pelayanan Lab.
Pola Ketenagaan, Persyaratan Kompetensi, Ketentuan
2 Jam Buka Pelayanan
3 Persyaratan Kompetensi Analis/Petugas Lab
Persyaratan Kompetensi Petugas yang Melakukan
4 Interpertasi Hasil Pemeriksaan Lab
SPO Permintaan Pemeriksaaan, Penerimaan Spesemen,
5 Pengambilan dan Penyimpanan Spisemen

6 SPO Pemeriksaan Lab

SPO Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan
7 Lab, Hasil Pemantauan, Tindak Lanjut Pemantauan

8 SPO Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil,

Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

9 SPO Pelayanan diluar Jam Kerja

10 SPO Pemeriksaan Lab yang Berisiko Tinggi
11 Sppo Penggunaan Alat Pelindung diri, SPO
Pemantauan Terhadap Penggunaan Alat Pelindung diri

SPO Pengelolaan Barang Berbahaya dan Beracun, SPO

12 Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Lab

13 SPO Pengelolaan Reagen

14 SPO Pengelolaan Limbah
SK Tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil
Pemeriksaan Lab, SK Tentang Waktu Penyampaian
15 Laporan Hasil Pemeriksaan Lab Untuk Pasien Urgent
(CITO)
SPO Pemantauan Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan
16 Lab Untuk Pasien Urgent/Gawat Darurat.
Hasil Pemantauan
Hasil Pemantauan Pelaporan Hasil Pemeriksaan
17 Laboratorium
SPO Pelaporan Hasil Pemerikksaan Lab yang Kritis,
18 Rekam Medis
19 SPO Hasil Pemeriksaan Lab yang Kritis : Penetapan
Nilai Ambang Kritis Untuk Tiap Tes
20 SPO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab yang Kritis,
Rekam Medis
 SPO Monitoring, Hasil Monitoring, Tindak Lanjut
21 Monitoring, Rapat-Rapat Mengenai
Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Lab
22 SK Tentang Jenis Reagen Esensial dan Bahan Lain
yang Harus Tersedia
23 SK Tentang Menyatakan Kapan Reagensia Tidak
Tersedia (Batas Buffer Stock Untuk Melakukan Order)

24 SPO Penyimpanan dan distribusi Reagensia

25 Panduan Tertulis Untuk Evaluasi dan Tindak Lanjut
26 SPO Pelabelan
SK Tentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil
27
Pemeriksaan Lab
28 Form Laporan Hasil Pemeriksaan Lab
29 Form Laporan Hasil Pemeriksaan Lab Luar
SPO Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan
30 Tindak Lanjut
31 SK dan SPO Pengendalian Mutu Laboratorium
32 SPO Kalibrasi dan Validasi Instrumen
33 Bukti-Bukti Pelaksanaan Kalibrasi Atau Validasi
34 SPO Perbaikan, Bukti Pelaksanaan Perbaikan
35 SK Tentang PME Hasil PME
36 SPO Rujukan Laboratorium
37 SPO PMI dan PME, Bukti Pelaksanaan PMI dan PME

38 Kerangka Acuan Program

Keselamatan/Keamanan Laboratorium, Bukti
Pelaksanaan Program

Kerangka Acuan Program Keselamatan/Keamanan

39 Laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas
40 SPO Pelaporan Program Keselamatan dan
Pelaporan Insiden, Bukti Laporan
41 SK dan SPO Tentang Penanganan dan
Pembuangan Bahan Berbahaya
SPO Penerapan Manajemen Resiko Lab, Bukti
42 Pelaksanaan Manajemen Risiko : Identifikasi
Risiko, Analisis, dan Tindak Lanjut

SPO Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan /

43
Keamanan Kerja, Bukti Pelaksanaan Program Orientasi

SPO Pelatihan dan Pendidikan Untuk Prosedur Baru,

44 Bahan Berbahaya, Peralatan Baru, Bukti
Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
45 Obat
 SPO Penilaian , Pengendalian, Penyediaan dan
46 Penggunaan Obat
47 SPO Penyediaan dan Penggunaan Obat
48 SK Penanggung Jawab Pelayanan Obat
49 SK dan SPO Tentang Penyediaan Obat yang
Menjamin Ketersediaan Obat
50 SK Tentang Pelayanan Obat 24 Jam
51 Formularium Obat
SPO Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium,
52 Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
SPO Evaluasi Kesesuaian Peresepan Dengan
53 Formularium, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
SK Tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi
54 Resep
55 SK Tentang Persyaratan Petugas yang
Berhak Menyediakan Obat
SK Tentang Pelatihan Bagi Petugas yang diberi
56 Kewenangan Menyediakan Obat Tetapi Belum
Sesuai Persyaratan
SK dan SPO Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan
57 Obat
SPO Menjaga Tidak Terjadinya Pemberiaan Obat
58 Kadaluarsa, Pelaksanaan FIFO dan FEFO,
Kartu Stok/Kendali
59 Bukti Pelaksanaan Pengawasan
60 SK dan SPO Peresepan Psikotropika dan Narkotika
61 SK dan SPO Penggunaan Obat yang dibawa Sendiri
Oleh Pasien/Keluarga
62 SPO Pengawasan dan Pengendalian
Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
63 SPO Penyimpanan Obat
64 SPO Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan
65 SPO Pemberian Informasi Penggunaan Obat
SPO Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat
66 Atau Efek yang Tidak diharapkan

67 SPO Tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah

68 SK dan SPO Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
69 SPO Pelaporan Efek Samping Obat
SPO Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping
70 Obat, KTD
71 SPO Tindak Lanjut Efeksamping Obat dan KTD
SPO Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian
72 Obat dan KNC
73 Laporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC
74 SK Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan
75 Laporan, dan Bukti Perbaikan
SK dan SPO Penyediaan Obat-Obat Emergensi di Unit
76 Kerja. Daftar Obat Emergensi di Unit Kerja. Daftar
Obat Emergensi di Unit Pelayanan

77 SPO Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan

78 SPO Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di
Unit Kerja. Hasil Monitoring dan Tindak Lanjut
79 Rekam Medis
SK Tentang Standarisasi Kode Klasifikasi diagnostik dan
80 Terminologi yang digunakan
Standarisasi Kode Klasifikasi diagnostik dan Terminologi
81 di Puskesmas
82 Pembakuan Singkatan yang digunakan
83 SK dan SPO Tentang Akses Terhadap Rekam Medis

84 SK Pelayanan Rekam Medis dan Metoda Identifikasi

SK Tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan,
85 Dokumentasi Rekam Medis
86 SK dan SPO Penyimpanan Rekam Medis
SK dan SPO Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas,
87 Jadwal Pelaksanaan, Bukti Pelaksanaan

SPO Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi Listrik, Air,

88 Ventilasi, Gas dan Sistem Lain, Bukti Pemantauan
dan Tindak Lanjut
SPO Jika Terjadi Kebakaran, Ketersediaan APAR, Pelatihan
89 Pengggunaan APAR, Pelatihan Jika Terjadi Kebakaran

90 SK Tentan Gisi Rekam Medis

SPO Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam
91 Medis, Bukti Pelaksanaan Penilaian, Hasil dan
Tindak Lanjut Penilaian
92 SPO Kerahasiaan Rekam Medis
Manajeman Keamanan Lingkungan
93 SK dan SPO Pemantauan, Pemeliharaan dan
Perbaikan Sarana dan Peralatan
94 Dokumentasi Pelaksanaan Pemantauan,
Pemeliharaan, dan Perbaikan
95 SK dan SPO Inventarisasi, Pengelolaan,
Penyimpanan dan Penggunaan Bahan Berbahaya
SK dan SPO Pengendalaian dan Pembuangan Limbah
96 Berbahaya
SPO Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur
97 Penanganan Bahan Berbahaya, Bukti Pemantauan,
dan Tindak Lanjut
100
98

101
99
S uan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penanganan
P Limbah Berbahaya, Bukti Pemantauan, dan Tindak
O Lanjut
Panduan Program Keamanan Lingkungan
P Fisik Puskesmas
e
SK Penanggungjawab Pengelolaan Keamanan
m
Lingkungan Fisik Puskesmas
a
n Panduan Program Keamanan Lingkungan Fisik
t Puskesmas Memuat Perencanaan, Pelaksanaan,
a Pendidikan, dan Pelatihan Petugas, Pemantauan
dan Evaluasi

102 Bukti Pelaksanaan Program, Evaluasi, dan Tindak Lanjut

SK dan SPO Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang

Kotor; Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang
103 Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (Tidak Siap
Pakai), Serta Alat-Alat yang Membutuhkan Persyaratan
Khusus Untuk Peletakannya

104 SPO Sterilisasi

SPO Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur

105 Pemeliharaan dan Sterilisasi Instrumen, SK Petugas
Pamantau, Bukti Pelaksanaan Pemantauan, Hasil
Pemantauan, Tindak Lanjut Pemantauan

106 SK dan SPO Tentang Bantuan Peralatan

107 SK Penanggung Jawab Pengelolaan Peralatan
dan Kalibrasi
108 SPO Kontrol Peralatan, Testing, dan Perawatan
Secara Rutin Untuk Peralatan Klinis yang digunakan

109 Dokumentasi Hasil Pemantauan

110 SPO Penggantian dan Perbaikan Alat yang Rusak
111 Manajemen Sumber Daya Manusia
112 Pola Ketenagaan dan Persyaratan Kompetensi Tenaga
yang Memberi Pelayanan Klinis
113 SPO Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan
Kewenangan
114 SPO Kredensial, Tim Kredensial, Bukti - Bukti Sertifikasi
dan Lisensi

115 SPO Peningkatan Kompetensi, Pemetaan

Kompetensi, Rencana Peningkatan Kompetensi,
Bukti Pelaksanaan
116
SPO Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan Klinis,
Proses Evaluasi, Hasill Evaluasi dan Tindak Lanjut

117 Bukti Analisis, Bukti Tindak Lanjut

118
119 SK Tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan
Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis
120 Bukti Penyediaan Informasi Tentang Peluang
Pendidikan dan Pelatihan
121 Bentuk - Bentuk Dukungan Manajemen Untuk
Pendidikan dan Pelatihan
SPO Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan,
Bukti Pelaksanaan Evaluasi
122 Dokumen Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
123 Uraian Tugas Pemberi Pelayanan Klinis dan Kewenangan
Klinis

SK Tentan Gpemberian Kewenangan Jika Tidak

124
Tersedia Tenaga Kesehatan yang Memenuhi
Persyaratan, Bukti Pemberian Kewenangan Khusus
Pada Petugas
125
Penilaian Oleh Tim Kredensial Tentang Kompetensi
Petugas yang diberi Kewenangan Khusus, Bukti
Penilaian
126
SPO Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian
Kewenangan Pada Petugas Pemberi Pelayanan
Klinis, Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut
 DAFTAR CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN
PUSKESMAS CIKANCUNG
TAHUN 2016

NO DOKUMEN DI PUSKEMAS

PELAYANAN LABORATORIUM
1 SK Tentang Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium yang Tersedia, SPO
Pemeriksaan Laboratorium, Brosur Pelayanan Lab.
2 Pola Ketenagaan, Persyaratan Kompetensi, Ketentuan Jam Buka
Pelayanan
3 Persyaratan Kompetensi Analis/Petugas Lab
4 Persyaratan Kompetensi Petugas yang Melakukan Interpertasi Hasil
Pemeriksaan Lab
5 SPO Permintaan Pemeriksaaan, Penerimaan Spesemen, Pengambilan dan
Penyimpanan Spisemen
6 SPO Pemeriksaan Lab
7 SPO Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Lab, Hasil
Pemantauan, Tindak Lanjut Pemantauan
8 SPO Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil, Hasil Evaluasi dan
Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
9 SPO Pelayanan diluar Jam Kerja
10 SPO Pemeriksaan Lab yang Berisiko Tinggi
11 Sppo Penggunaan Alat Pelindung diri, SPO Pemantauan
Terhadap Penggunaan Alat Pelindung diri
12 SPO Pengelolaan Barang Berbahaya dan Beracun, SPO Pengelolaan
Limbah Hasil Pemeriksaan Lab
13 SPO Pengelolaan Reagen
14 SPO Pengelolaan Limbah
15 SK Tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Lab, SK
Tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Lab Untuk Pasien
Urgent (CITO)
16 SPO Pemantauan Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Lab Untuk
Pasien Urgent/Gawat Darurat. Hasil Pemantauan
17 Hasil Pemantauan Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
18 SPO Pelaporan Hasil Pemerikksaan Lab yang Kritis, Rekam Medis
19 SPO Hasil Pemeriksaan Lab yang Kritis : Penetapan Nilai Ambang Kritis
Untuk Tiap Tes
20 SPO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab yang Kritis, Rekam Medis
21 SPO Monitoring, Hasil Monitoring, Tindak Lanjut Monitoring, Rapat-Rapat
Mengenai Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Lab
22 SK Tentang Jenis Reagen Esensial dan Bahan Lain yang Harus Tersedia

23 SK Tentang Menyatakan Kapan Reagensia Tidak Tersedia (Batas Buffer

Stock Untuk Melakukan Order)
24 SPO Penyimpanan dan distribusi Reagensia
25 Panduan Tertulis Untuk Evaluasi dan Tindak Lanjut
26 SPO Pelabelan
27 SK Tentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Lab
28 Form Laporan Hasil Pemeriksaan Lab
29 Form Laporan Hasil Pemeriksaan Lab Luar
NO DOKUMEN DI PUSKEMAS

PELAYANAN LABORATORIUM
30 SPO Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut

31 SK dan SPO Pengendalian Mutu Laboratorium

32 SPO Kalibrasi dan Validasi Instrumen
33 Bukti-Bukti Pelaksanaan Kalibrasi Atau Validasi
34 SPO Perbaikan, Bukti Pelaksanaan Perbaikan
35 SK Tentang PME Hasil PME
36 SPO Rujukan Laboratorium
37 SPO PMI dan PME, Bukti Pelaksanaan PMI dan PME
38 Kerangka Acuan Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium, Bukti
Pelaksanaan Program
39 Kerangka Acuan Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
40 SPO Pelaporan Program Keselamatan dan Pelaporan Insiden, Bukti
Laporan
41 SK dan SPO Tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya

42 SPO Penerapan Manajemen Resiko Lab, Bukti Pelaksanaan Manajemen

Risiko : Identifikasi Risiko, Analisis, dan Tindak Lanjut
43 SPO Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan / Keamanan Kerja, Bukti
Pelaksanaan Program Orientasi
44 SPO Pelatihan dan Pendidikan Untuk Prosedur Baru, Bahan Berbahaya,
Peralatan Baru, Bukti Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
AKREDITASI

KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
 KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
 DAFTAR CEK
UNIT PEL

NO KRITERIA EP

1 8.2.1 EP.1

2 8.2.1 EP.2

3 8.2.1 EP.3

4 8.2.1 EP.4

5 8.2.1 EP.5

6 8.2.1 EP.6

7 8.2.1 EP.7

8 8.2.1 EP.8

9 8.2.2 EP.1

10 8.2.2 EP.2

11 8.2.2 EP.3

12 8.2.2 EP.4

13 8.2.2 EP.5

14 8.2.2 EP.6

15 8.2.2 EP.7

16 8.2.2 EP.8

17 8.2.2 EP.9
NO KRITERIA EP

18 8.2.3 EP.1

19 8.2.3 EP.3

20 8.2.3 EP.4

21 8.2.3 EP.5

22 8.2.3 EP.6

23 8.2.3 EP.7 & EP. 8

24 8.2.4 EP.1

25 8.2.4 EP.3

26 8.2.4 EP.4

27 8.2.5 EP.1

28 8.2.5 EP.2

29 8.2.5 EP.3

30 8.2.5 EP.4

31 8.2.6 EP.1

32 8.2.6 EP.2

33 8.2.6 EP.3
LIS KELENGKAPAN DOKUMEN
AKREDITASI AYANAN OBAT PUSKESMAS
CIKANCUNG
TAHUN 2016
KETER
DOKUMEN
ADA

SPO Penilaian , Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat

SPO Penyediaan dan Penggunaan Obat

SK Penanggung Jawab Pelayanan Obat

SK dan SPO Tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat

SK Tentang Pelayanan Obat 24 Jam

Formularium Obat

SPO Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium, Hasil Evaluasi dan

Tindak Lanjut
SPO Evaluasi Kesesuaian Peresepan Dengan Formularium, Hasil Evaluasi
dan Tindak Lanjut

SK Tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep

SK Tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat

SK Tentang Pelatihan Bagi Petugas yang diberi Kewenangan Menyediakan

Obat Tetapi Belum Sesuai Persyaratan

SK dan SPO Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat

SPO Menjaga Tidak Terjadinya Pemberiaan Obat Kadaluarsa, Pelaksanaan

FIFO dan FEFO, Kartu Stok/Kendali

Bukti Pelaksanaan Pengawasan

SK dan SPO Peresepan Psikotropika dan Narkotika

SK dan SPO Penggunaan Obat yang dibawa Sendiri Oleh Pasien/Keluarga

SPO Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika

dan Narkotika
 KETER
DOKUMEN
ADA

SPO Penyimpanan Obat

SPO Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan

SPO Pemberian Informasi Penggunaan Obat

SPO Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat Atau Efek yang
Tidak diharapkan

SPO Tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah

SK dan SPO Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak

SPO Pelaporan Efek Samping Obat

SPO Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat, KTD

SPO Tindak Lanjut Efeksamping Obat dan KTD

SPO Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC

Laporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC

SK Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan

Laporan, dan Bukti Perbaikan

SK dan SPO Penyediaan Obat-Obat Emergensi di Unit Kerja. Daftar Obat

Emergensi di Unit Kerja. Daftar Obat Emergensi di Unit Pelayanan

SPO Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan

SPO Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja. Hasil Monitoring

dan Tindak Lanjut
ANGAN
TIDAK ADA
ANGAN
TIDAK ADA
DAFTAR CEK UNIT PEL

NO KRITERIA EP

1 8.2.1 EP.1

2 8.2.1 EP.2

3 8.2.1 EP.4

4 8.2.1 EP.7

5 8.2.1 EP.8

6 8.2.2 EP.4

7 8.2.2 EP.5

8 8.2.2 EP.7

9 8.2.2 EP.8

10 8.2.2 EP.9

11 8.2.3 EP.1

12 8.2.3 EP.3

13 8.2.3 EP.4

14 8.2.3 EP.5

15 8.2.3 EP.6

16 8.2.3 EP.7 & EP. 8

17 8.2.4 EP.1

18 8.2.4 EP.3

19 8.2.4 EP.4
20 8.2.5 EP.1

21 8.2.6 EP.1

22 8.2.6 EP.2

23 8.2.6 EP.3
LIS KELENGKAPAN DOKUMEN
AKREDITASI AYANAN OBAT PUSKESMAS
CIKANCUNG
TAHUN 2016
KETER
JUDUL SOP
ADA

SPO Penilaian , Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat

SPO Penyediaan dan Penggunaan Obat

SPO Tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat

SPO Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium, Hasil Evaluasi dan

Tindak Lanjut
SPO Evaluasi Kesesuaian Peresepan Dengan Formularium, Hasil Evaluasi
dan Tindak Lanjut

SPO Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat

SPO Menjaga Tidak Terjadinya Pemberiaan Obat Kadaluarsa, Pelaksanaan

FIFO dan FEFO, Kartu Stok/Kendali

SPO Peresepan Psikotropika dan Narkotika

SPO Penggunaan Obat yang dibawa Sendiri Oleh Pasien/Keluarga

SPO Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika

dan Narkotika

SPO Penyimpanan Obat

SPO Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan

SPO Pemberian Informasi Penggunaan Obat

SPO Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat Atau Efek yang
Tidak diharapkan

SPO Tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah

SPO Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak

SPO Pelaporan Efek Samping Obat

SPO Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat, KTD

SPO Tindak Lanjut Efeksamping Obat dan KTD

SPO Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC

SPO Penyediaan Obat-Obat Emergensi di Unit Kerja. Daftar Obat

Emergensi di Unit Kerja. Daftar Obat Emergensi di Unit Pelayanan

SPO Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan

SPO Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja. Hasil Monitoring

dan Tindak Lanjut
ANGAN
TIDAK ADA
 DAFTAR
UNIT

NO KRITERIA EP

1 8.2.1 EP.3

2 8.2.1 EP.4

3 8.2.1 EP.5

4 8.2.2 EP.1

5 8.2.2 EP.2

6 8.2.2 EP.3

7 8.2.2 EP.4

8 8.2.2 EP.7

9 8.2.2 EP.8

10 8.2.3 EP.7 & EP. 8

11 8.2.5 EP.3

12 8.2.6 EP.1
CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN
AKREDITASI PELAYANAN OBAT PUSKESMAS
CIKANCUNG
TAHUN 2016
KETERA
JUDUL SK
ADA

SK Penanggung Jawab Pelayanan Obat

SK Tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat

SK Tentang Pelayanan Obat 24 Jam

SK Tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep

SK Tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat

SK Tentang Pelatihan Bagi Petugas yang diberi Kewenangan Menyediakan

Obat Tetapi Belum Sesuai Persyaratan

SK Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat

SK Peresepan Psikotropika dan Narkotika

SK Penggunaan Obat yang dibawa Sendiri Oleh Pasien/Keluarga

SK Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak

SK Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan

SK Penyediaan Obat-Obat Emergensi di Unit Kerja. Daftar Obat Emergensi di

Unit Kerja. Daftar Obat Emergensi di Unit Pelayanan
NGAN
TIDAK ADA
 DAFTAR CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN
PUSKESMAS CIKANCUNG
TAHUN 2016

NO DOKUMEN DI PUSKEMAS

REKAM MEDIS
1 SK Tentang Standarisasi Kode Klasifikasi diagnostik dan Terminologi yang
digunakan
2
Standarisasi Kode Klasifikasi diagnostik dan Terminologi di Puskesmas
3 Pembakuan Singkatan yang digunakan
4 SK dan SPO Tentang Akses Terhadap Rekam Medis
5 SK Pelayanan Rekam Medis dan Metoda Identifikasi
6
SK Tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis
7 SK dan SPO Penyimpanan Rekam Medis
8 SK dan SPO Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas, Jadwal
Pelaksanaan, Bukti Pelaksanaan
9 SPO Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi Listrik, Air, Ventilasi, Gas dan
Sistem Lain, Bukti Pemantauan dan Tindak Lanjut
10 SPO Jika Terjadi Kebakaran, Ketersediaan APAR, Pelatihan Pengggunaan
APAR, Pelatihan Jika Terjadi Kebakaran
11 SK Tentan Gisi Rekam Medis
12 SPO Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis, Bukti
Pelaksanaan Penilaian, Hasil dan Tindak Lanjut Penilaian
13 SPO Kerahasiaan Rekam Medis
AKREDITASI

KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
 DAFTAR CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN
PUSKESMAS CIKANCUNG
TAHUN 2016

NO DOKUMEN DI PUSKEMAS

PELAYANAN OBAT
1 Pola Ketenagaan dan Persyaratan Kompetensi Tenaga yang Memberi
Pelayanan Klinis
2 SPO Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan
3
SPO Kredensial, Tim Kredensial, Bukti - Bukti Sertifikasi dan Lisensi
4 SPO Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi,
Rencana Peningkatan Kompetensi, Bukti Pelaksanaan
5 SPO Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan Klinis, Proses Evaluasi,
Hasill Evaluasi dan Tindak Lanjut
6 Bukti Analisis, Bukti Tindak Lanjut
7 SK Tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam
Peningkatan Mutu Klinis
8
Bukti Penyediaan Informasi Tentang Peluang Pendidikan dan Pelatihan
9
Bentuk - Bentuk Dukungan Manajemen Untuk Pendidikan dan Pelatihan
10 SPO Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, Bukti Pelaksanaan
Evaluasi
11 Dokumen Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
12 Uraian Tugas Pemberi Pelayanan Klinis dan Kewenangan Klinis
13 SK Tentan Gpemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga
Kesehatan yang Memenuhi Persyaratan, Bukti Pemberian Kewenangan
Khusus Pada Petugas
14 Penilaian Oleh Tim Kredensial Tentang Kompetensi Petugas yang diberi
Kewenangan Khusus, Bukti Penilaian
15
SPO Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan
Pada Petugas Pemberi Pelayanan Klinis, Bukti Evaluasi dan Tindak
Lanjut
AKREDITASI

KETERANGAN
ADA TIDAK ADA