Taman Wisata Blok E20 no.

03 RT 002/032 Desa Bahagia,

Kecamatan Babelan, Kabupaten Bekasi
No. Tlp 082121074224

SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS

Dengan Ini Menerangkan Bahwa ,

Nama Peserta : Kenzo Alghifari

Tanggal Lahir : 16-01-2016

Nama Perusahaan : PT INTAN SEJAHTERA UTAMA

Nomor Peserta : 1151687957105

Tanggal pelayanan : 15/11/2023

Deskripsi Kronologis Kejadian

Pasien berobat pada tanggal 15/11/2023 petugas penginput melakukan kesalahan input untuk
biaya dokter dan admin

Data biaya yang terinput :

Dokter : Rp. 55.000
Admin : Rp. 15.000

Data Biaya yang benar :

Dokter : Rp. 75.000
Admiin : Rp. 20.000

Paraf petugas

(Nurul Baitiah)
 Taman Wisata Blok E20 no. 03 RT 002/032 Desa Bahagia,
Kecamatan Babelan, Kabupaten Bekasi
No. Tlp 082121074224

SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS

Dengan Ini Menerangkan Bahwa ,

Nama Peserta : Irfan Yulianis

Tanggal Lahir : 26/07/1977

Nama Perusahaan : PT MANDIRI UTAMA FINANCE

Nomor Peserta : 1101449201573

Tanggal pelayanan : 21/11/2023

Deskripsi Kronologis Kejadian

Pasien berobat pada tanggal 15/11/2023 petugas penginput melakukan kesalahan input untuk
biaya Obat

Data biaya yang terinput :

Obat : Rp. 102.800

Data Biaya yang benar :

Obat : Rp. 112.400

Paraf petugas

(Nurul Baitiah)