INSTRUMEN PENELITIAN

HUBUNGAN SENAM HAMIL DENGAN TINGKAT KECEMASAN IBU

PRIMIPARA DALAM MENGHADAPI PERSALINAN DI UPT
PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE KOTA BANDUNG.

Beri Tanda Cheklis (√) Dibawah ini :

Karakteristik responden
Nomor kuesioner : ( tidak perlu diisi )

Hari / tanggal : ……………………………..

Indentitas responden
Nama inisial responden :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :

A. Tingkat Kecemasan
NO PERNYATAAN Ya Tidak
1. Apakah ibu merasa tegang dalam menjalani kehamilan ini
2. Apakah ibu merasa gelisah dalam menghadapi persalinan nanti
3. Apakah ibu merasa sukar tidur dimalam hari, karena memikirkan
persalinan nanti
4. Apakah ibu selalu mimpi buruk tentang persalinan yang dihadapi
5. Apakah ibu merasa khawatir dengan kehamilan ini
6. Apakah ibu pernah merasakan gelisah kehamilan saat ini
7. Apakah ibu mempunyai pirasat yang buruk terhadap persalinan
yang akan dihadapi
8. Apakah ibu selalu mempunyai perasaan berubah-ubah sepanjang
hari, karena memikirkan persalinan yang akan dihadapi nanti
9. Apakah ibu merasa tegang dalam menghadapi persalinan nanti
10. Apakah ibu merasa sedih dengan proses persalinan pada waktunya
nanti

B. Senam Hamil
Apakah ibu melakukan senam hamil ?
1. Melakukan senam hamil
2. Tidak melakukan senam hamil

KELOMPOK KONTROL