FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Informasi mahasiswa

Nama mahasiswa :_Nadela Achyari Divkandidar__Tanggal pengkajian :__07. April. 2020

Informasi pasien

Nama pasien :_______Tn. H_____________umur : ____55____ tahun

Tanggal pasien masuk RS:__07 April 2020_jam 10.00_____ melalui: poliklinik/IGD/RWI

Tanggal masuk ICU: _______07 April 2020, jam 19.00_______

Jenis kelamin : P/L Agama : ___Islam_____ Suku :_____Jawa_____ bahasa sehari-hari :

__Indonesia____ Pekerjaan:______Wiraswasta___ Penanggung jawab pasien:_Anak

Ringkasan riwayat pasien sebelum masukICU/ICCU hingga saat ini (anamnesa,

pemeriksaan fisik, data penunjang):

 IGD

Tn. H usia 55 tahun, pada tanggal 07 april 2020 pukul 10.00, datang ke IGD
dengan keluhan penurunan kesadaran 1 jam SMRS. Klien memiliki riwayat
bepergian ke china 1 minggu yang lalu. Didapatkan hasil pengkajian : BB : 60 Kg,
kes : Somnolen dengan GCS 7 (E2M3V2), TD 180/80 mmHg, N 123 x/menit,
teraba kuat dari ireguler, P 26 x/menit, SpO2 92 %, nafas cepat dan dangkal,
ngorok (+), bunyi paru ronchi +/+, sputum (+), Kelemahan pada ekstremitas
kanan, pupil anisokor. Pemeriksaan penunjang : Hb 15 g/dl, Hematokrit %, eritrosit
8 juta, leukosit 13 ribu uL, trombosit 500 uL, GDS 150 mg/dL; SGOT 30 uL SGPT
35 uL; ureum 35 mg/dL; creatinin 0,5 mg/dL. Hasil Foto Thorax : jantung normal,
paru kanan dan kiri bercak-bercak infiltrate, suspek pneumonia (PDP); telah
dilakukan swab tenggorongan & hidung untuk pemeriksaan PCR Corona. Hasil CT
Scan Kepala menunjukan adanya perdarahan dan rencana Cito Craniotomy.
 OK

Lalu dibawa ke ruang operasi untuk dilakukan Cito Craniotomy. Operasi

berlangsung selama 3 jam. Terpasang ventilator dengan mode CMV, RR mengikuti
monitor, N 100 x/menit, TD : 120/80 mmHg. Diberikan sedasi diruang operasi untuk
anestesi.
 ICU

Tanggal 07 april 2020 pukul 19.00 dipindah ke ICU, kes tidak dapat terkaji
karena DPO. Saat masuk ICU pasien sudah terpasang ETT dan Bagging. TD
120/70 mmHg, N 100 x/menit, SatO2 98%, S 37,5. Klien mendapatkan O2 100%
dari ventilator dengan mode CMV, tidal volume sesuai BB adalah 480.
Instruksi Post Op yaitu Knock Down. Mendapat terapi : Fentanyl 2 mcg/
KgBB/hari, resofol 4 mg/KgBB/jam, triofusin 1000 1L/24 jam, NaCl 0,9% 1
L/hari, parenteral 3x 200 cc susu, meropenem 2x 1gr (iv).
Hasil Analisa Gas Darah jam 20.00 yaitu pH 7,50 ; Pa CO2 50 ; Pa O2 97;
HCO3- 25 mmol/L; Base Excess (BE) +4; ), Strong ion difference (SID) 39,9;
PCT 5.
Pemeriksaan fisik (bentuk dan fungsi) saat ini
Kepala : Kepala simetris, tidak ada memar atau kebiruan, luka tidak ada,

(kepala, mata, persebaran rambut merata, mata anemis, pupil anisokor, sklera

telinga, hidung anikterik, telinga kiri kanan simetris, tidak ada sekret yang

rambut) berlebih, tidak ada luka, hidung tidak ada kebiruan, tidak ada

patahan pada bagian tulang hidung.

Dada : Bunyi Jantung s1/s2, bunyi paru ronchi +/+, tidak ada retraksi

dada, pengembangan paru simetris kiri kanan

Abdomen : Abdomen teraba lunak, tidak ada luka, distensi (-), bising usus

normal
Ekstremitas : Kelemahan pada ekstremitas bagian kanan, tidak ada edema pada

esktremitas
Punggung : Tidak ada luka tekan, tidak ada kelainan pada tulang belakang
ANALISA DATA

Tangga Data-data Diagnosa keperawatan

l
Ruang Circulation Resiko Perfusi Serebral
IGD Ds : - Tidak Efektif d.d
07.04.20 Do : aneurisma serebri
20 TD 180/80 mmHg, N 123 x/menit, teraba kuat dan
Jam tidak teratur, P 26 x/menit, S 37, pupil anisokor,
10.00 suara jantung s1/s2, hasil ct scan kepala terdapat
perdarahan

Jam Airway
10.20 Ds : - Bersihan Jalan nafas Tidak
Do : Efektif b.d hipersekresi
Ngorok (+), bunyi ronci dikedua lapang paru, RR jalan nafas
26 x/menit, N 123 x/menit, sputum (+), leukosit
13ribu

Breathing
Jam Ds : -
10.40 Do : Pola Nafas Tidak efektif
P 26 x/menit, nafas cepat dangkal, paru-paru b.d Hambatan Upaya
terdengan ronchi +/+, SpO2 92%, hasil foto thorax Nafas
didapatkan bercak infiltrate di kedua lapang paru

Ruang Data Lain Resiko Infeksi d.d Efek

OK Ds : - prosedur invasif
07.04.20 Do :
20 TD 120/80 mHg, N 100 x/menit, RR mengikuti
Jam montor ventilator karena terdapat anestesi, mode
11.30 ventilator CMV

Airway (sputum, suara paru, benda asing, kelainan

bentuk, pemeriksaan penunjang )

Ruang
ICU
Jam
19.00 Breathing Pola Nafas Tidak Efektif
Ds : - b.d Depresi Pusat
Do : Pernapasan
Sedasi yang diberikan fentanyl 2 mcg/KgBB/hari,
 resofol 4 mg/KgBB/jam, frekuensi nafas dan pola
pernafasan masih terbantu oleh ventilator, mode
CMV, dengan tidal Volume 480, besar O2 yang
diberikan 100%. Dengan hasil pemeriksaam foto
thorax masih sama terdapat bercak infiltrate
dikedua lapang paru, SpO2 98%,

Resiko Infeksi d.d Pasca

19.30 Data Lain Bedah
Ds : -
Do :
Post Op Craniotomy, suhu 37,5, TD 120/70, N 100
x/menit, RR terpasang ventilator, terpasang IV line
NaCl 1L/24 jam

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 IGD
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d aneurisma serebri
 OK
1. Resiko infeksi d.d efek prosedur invasive
 ICU
1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d depresi pusat pernapasan
2. Resiko Infeksi d.d pasca bedah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : .Tn. H.......................

No. Registrasi : 00238765.............
Ruangan : .IGD....................................

Diagnosa dan tujuan INTERVENSI KEPERAWATAN

Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak  Pencegahan Aspirasi
efektif b.d hipersekresi jalan  Pemantauan Respirasi
nafas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan x20 menit,
bersihan teratasi dengan kriteria
hasil :
-

Pola Nafas Tidak Efektif b.d  Dukungan Ventilasi

Hambatan upaya nafas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan x 20 menit, ola
nafas dapat kembali membaik
dengan kriteria hasil :
- Teknik pernapasan yang
tepat meningkat
- Penggunaan alat bantu
yang benar

Resiko Perfusi Serebral Tidak  Pemantauan Tanda-tanda Vital

Efektif d.d Aneurisma Serebri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan x 10 menit, resiko
tidak terjadi dengan kriteria hasil
:
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : .Tn. H.......................

No. Registrasi : 00238765.............
Ruangan : .OK....................................

Diagnosa dan tujuan INTERVENSI KEPERAWATAN

Keperawatan
Resiko Infeksi  Pencegahan Infeksi
Setelah dilakukan tindakan  Pemantauan Tanda-tanda Vital
keperawatan. X 24 jam, resiko
tidak terjadi dengan kriteria hasil
:
- Mampu
mengidentifikasi factor
resiko
- Mampu mengontrol
resiko
 IMPLEMENTASI

Nama pasien :

Tanggal EVALUASI Paraf/

TINDAKAN KEPERAWATAN
& Jam Nama
 IMPLEMENTASI

Nama pasien :

Tanggal EVALUASI Paraf/

TINDAKAN KEPERAWATAN
& Jam Nama