JOURNAL READING

STRESS EMOTIONAL ACUTE AS A TRIGGER FOR INTRAOCULAR PRESSURE

ELEVATION IN GLAUCOMA
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan
Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Penyakit Mata

RSUD dr. R. Soedjadti Soemodiardjo Purwodadi

Disusun oleh :

OCTADIKHO M N
30101407282

Pembimbing :
dr. Puryanto, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
Stres emosional akut sebagai pemicu peningkatan
tekanan intraokular pada Glaucoma
Kevin Gillmann1 , Kirsten Hoskens1 dan Kaweh Mansouri1,2 *

Abstrak

Latar Belakang: Aktivasi sistem saraf simpatik yang diinduksi oleh stres menyebabkan
serangkaian reaksi metabolik. Stres emosional adalah bentuk stres yang lebih spesifik di
mana stresor merupakan respons psikologis terhadap situasi yang secara subyektif
dianggap traumatis. Hormon stres dapat memiliki berbagai efek pada tubuh, namun, masih
belum jelas apakah dan bagaimana hal itu dapat mempengaruhi fisiologi mata. Laporan ini
menyajikan kasus hipertensi okuler parah di mana stres emosional adalah satu-satunya
penyebab yang timbul, dan mengeksplorasi faktor-faktor potensial yang memperburuk.
Presentasi kasus: Seorang wanita berusia 78 tahun, tipe A kepribadian, dengan riwayat
pseudo-eksfoliatif glaukoma disajikan dengan peningkatan asimetris akut dalam tekanan
intraokular (TIO) segera setelah gangguan keluarga. TIO-nya sebelumnya tetap stabil
setelah sklerektomi mendalam di mata kanan dan shunt EX-PRESS di mata kiri.
Pemeriksaannya sepenuhnya normal jika tidak, dengan filtrasi paten dan bleb difus yang
dikonfirmasi dengan pencitraan OCT segmen anterior. Hampir normalisasi TIO-nya
diamati dalam 24 jam, bersamaan dengan penurunan tingkat stresnya. Tidak ada penyebab
lain untuk episode hipertensi akut sementara yang ditemukan. Kesimpulan: Laporan kasus
ini menunjukkan bahwa stres emosional akut dapat sangat mempengaruhi TIO pada pasien
yang menderita glaukoma. Ini bisa menjadi penting ketika merawat pasien glaukoma. Ini
juga akan menyarankan bahwa tipe kepribadian, dan konteks emosional dan sosial adalah
lebih banyak faktor untuk dipertimbangkan dalam studi glaukoma. Pengamatan ini
didasarkan pada laporan kasus tunggal dan perlu diverifikasi pada skala yang lebih besar.
Kata kunci: Glaukoma, Tekanan intraokular, Stres, Kecemasan, Kesehatan
mental, Faktor risiko

Latar belakang

Patofisiologi dan mekanisme biologis yang mendasari perubahan glaukoma masih belum
sepenuhnya dipahami [1]. Telah jelas didokumentasikan, bahwa tekanan intraokular (IOP)
memainkan peran penting dalam proses penyakit dan peningkatan TIO adalah salah satu faktor
risiko utama untuk perkembangan glaukoma [2, 3]. Sebaliknya, memperoleh TIO rendah di mata
glaukoma terbukti memperlambat perkembangan penyakit dan meningkatkan prognosis visual
jangka panjang [4-7]. Stres secara medis didefinisikan sebagai gangguan dalam keadaan
homeostatis suatu organisme. Pada skala multi-organ telah lama diketahui bahwa hormon, dan
lebih khusus hormon stres, dapat memiliki berbagai efek pada tubuh manusia dan model hewan
[8-11]. Aktivasi yang diinduksi oleh stres dari sistem saraf simpatik mengarah ke kaskade reaksi
metabolik yang dikenal sebagai respons stres. Respons ini, terutama diperantarai melalui poros
hipotalamus-hipofisis-adrenal, tertarik dengan tingkat fisiologis hormon yang beredar, termasuk
kortisol [12]. Variasi kadar hormon ini dapat menyebabkan penyakit sistemik seperti tekanan
darah tinggi atau aterosklerosis [13]. Stres emosional adalah bentuk stres yang lebih spesifik di
mana stresor merupakan respons psikologis terhadap situasi yang secara subyektif dianggap
traumatis. Sifatnya yang subyektif dan pertanyaan-pertanyaan etis yang terkait dengan dampak
tekanan emosional yang parah pada subjek manusia membuat bentuk stres ini lebih sulit untuk
dipelajari dalam pengaturan yang terkendali. Namun, ada banyak laporan tentang bagaimana
situasi stres emosional dapat memengaruhi homeostasis kardiovaskular [14] dan bertanggung
jawab atas perubahan patologis akut, seperti pada sindrom Takotsubo [15]. Terlepas dari bukti-
bukti ini, masih belum jelas apakah dan bagaimana perubahan matabolik ini dapat
mempengaruhi fisiologi mata. Beberapa penelitian kecil menunjukkanringan tetapi efek stres
yang meningkatkan TIOsignifikan secara statistik [16] dan, sebaliknya, data anekdotal dapat
ditemukan di littera-ture, menunjukkan bahwa relaksasi mungkin memiliki efek yang berlawanan
[17].
Kami melaporkan sebuah kasus di mana stres emosional akut diidentifikasi sebagai satu-
satunya pemicu untuk peningkatan TIO parah dan membahas implikasi dari kasus ini untuk
pencarian ulang dan manajemen glaukoma di masa depan dalam konteks pengetahuan kami saat
ini.

Presentasi kasus

Seorang wanita 78 tahun dari etnis Hispanik, dengan pseudo-ex-foliative glaucoma (PEXG) dan
degenerasi macu-lar (AMD) eksudatif terkait usia yang dipresentasikan untuk pertemuan tindak
lanjut rutin di klinik oftalmologi tersier besar dengan TIO akut yang terangkat di mata kiri.
Sejarah bedahnya di masa lalu terdiri dari gabungan shunt glaukoma Ex-PRESS dan operasi
katarak di mata kiri 12 tahun sebelumnya. Mata kanannya menjalani gabungan sclerectomy dan
operasi cata-ract 11 tahun sebelum presentasi ini, dengan goniopuncture YAG berikutnya
dilakukan 2 tahun pasca operasi. TIO-nya sejak saat itu relatif stabil antara 14 dan 19 mmHg di
mata kanan, dan 16-21 mmHg di mata kiri dengan terapi topikal latano-prost (Xalatan, Pfizer
PFE Switzerland GmbH, Swiss) dan timolol 0,1% (Timogel , Théa Pharma SA, Swiss). AMD
tetap stabil sejak menyelesaikan serangkaian tiga ranibizumab (Lucentis, Novartis Pharma,
Swiss) injeksi intravitreal di mata kiri 4 bulan sebelumnya.
Pada presentasi yang dijelaskan, pasien benar-benar tanpa gejala tanpa rasa sakit atau gangguan
yang dilaporkan dan ketajaman visual yang paling baik dari 10/10 di mata kanan dan 7/10 di
mata kiri. Pada pemeriksaan, TIO-nya adalah 18 mmHg di mata kanan dan 48 mmHg di mata
kiri, yang diukur dengan tonometer Golmann, dengan pachymetry 552 dan 555 μm masing-
masing di mata kanan dan kiri.
 Pemeriksaan slit-lamp mengonfirmasikan sel-sel anterior yang sunyi dengan lensa intraokular
telah terpasang, dan bleb filtrasi dif-fuse berukuran besar di kedua mata, dengan dua jahitan
skleral in situ di dalam bleb kiri. Pemeriksaan gonioskopi biasa-biasa saja menunjukkan sudut
terbuka di kedua mata, dengan membran trabeculo-Descemetic terbuka di mata kanan dan shunt
Ex-PRESS in situ di mata kiri, posisi dan paten yang dikonfirmasi dengan anter-ior segmen
optical coherence tomography (OCT) (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering AG, Jerman).
Yang terakhir juga mengkonfirmasi penampilan fungsional dan difus dari kedua blebs filtrasi.
Pemeriksaan fundus, bidang visual dan pencitraan OCT stabil, dengan drusens luas di kedua
mata, tidak ada berulang edema makula, pembuluh darah retina normal, dan rasio cup / disc 0,6
di mata kanan dan 0,7 di kiri, di 1,4 mm-dia-meter papillae (Gambar 1, 2, 3).
Riwayat subyektif menegaskan kepatuhan yang baik terhadap terapi medis dan tidak adanya
insiden trauma fisik baru-baru ini. Namun, pasien secara sukarela menjalani masa stres
emosional yang parah karena gangguan keluarga baru-baru ini dan argumen emosional segera
sebelum janji temu. Kepribadiannya secara subyektif dinilai sebagai tipe A oleh tim medis.
Dia mulai dengan kombinasi timolol topikal dan dorzolamide (Cosopt, Santen, Jepang) dan
brimonidine (Alphagan, Allergan, Dublin, Irlandia) dua kali sehari di mata kiri, dan dosis harian
500 mg acetazolamide (Diamox, Vifor Pharma, Swiss) diberikan secara oral, dalam upaya untuk
segera menormalkan IOP dan mempertahankan serat saraf.
Hari berikutnya, TIO telah dinormalisasi masing-masing menjadi 10 mmHg dan 16 mmHg di
mata kanan dan kiri. Obat sistemik dikurangi dan dihentikan, dan TIO kembali ke tingkat
mendekati garis dasar, dengan tindakan selanjutnya antara 12 dan 16 mmHg di mata kanan dan
18-23 mmHg di mata kiri, seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 1. Sementara itu, pasien
melaporkan beberapa pengurangan subyektif dalam tingkat stresnya meskipun kecemasan terus-
menerus dan situasi keluarga yang sulit. Dua bulan kemudian, TIO di kedua mata masih stabil di
bawah timolol topikal dan dorzolamide di mata kiri (Gbr. 4). Untuk mengecualikan variasi
tindakan dan variasi diurnal, pemantauan 24 jam terhadap variasi terkait TIO menggunakan
sensor lensa kontak Triggerfish (Sensimed SA, Lausanne, Swiss) dilakukan. Ini menyarankan
stabilitas relatif dari tekanan sepanjang hari dan di malam hari, dengan perubahan minimal
setelah berangsur-angsur terapi topikal (Gbr. 5). Jarum posterior dikombinasikan dengan jahitan
lisis dilakukan untuk lebih meningkatkan kontrol TIO di mata kiri, namun meskipun perbaikan
awal ringan, TIO stabil pada 22 mmHg setelah 2 bulan. Prosedur Baerveldt XEN-aug-mented
telah dilakukan, mencapai TIO 16 mmHg tanpa pengobatan pada 1 bulan [18].

Diskusi dan kesimpulan

Laporan kasus ini menunjukkan bahwa stres emosional yang parah dapat secara akut
mempengaruhi kontrol TIO pada pasien yang menderita PEXG. Hal ini terutama didukung oleh
tidak adanya identifikasi obstruksi aliran keluar anatomi atau fisiologis, di hadapan blebs filtrasi
fungsional yang besar. Meskipun demikian, PEXG dikenal karena ketidakstabilan dan sifat
agresifnya, dan dekompensasi yang terus-menerus yang diabadikan oleh faktor-faktor yang tidak
teridentifikasi menunjukkan kemungkinan mekanisme campuran. Stabilitas relatif TIO sebelum
pemicu stres terkait dengan resolusi dekat dari krisis hipertensi okular saat situasi emosional
pasien membaik, namun merupakan indikator lebih lanjut bahwa stres emosional setidaknya
berkontribusi pada krisis akut.
Dalam hal ini, responsnya jelas asimetris, dengan peningkatan TIO yang lebih besar di mata
kiri dibandingkan dengan yang kanan. Meskipun beberapa deskripsi dari perbedaan TIO antara
mata pasien yang menjalani operasi glaukoma bilateral dalam literatur [19, 20], pengamatan ini
agak tidak terduga. Namun, hal itu dapat dipertanggungjawabkan oleh beberapa perbedaan antara
kedua mata. Pertama, oleh perbedaan struktural setelah operasi. Mata kanan menjalani
sclerectomy dalam tanpa penetrasi dengan Nd: YAG laser goniopuncure, menciptakan koneksi
langsung antara ruang anterior dan ruang subconjunctival, sementara mata kiri menjalani
implantasi shunt Ex-PRESS. Teknikyang digunakan dalam yang terakhir ini mirip dengan
trabeculectomy penetrat-ing, hanya setelah flap scleral dinaikkan, shunt logam bukan pukulan
scleral digunakan untuk mendapatkan akses ke ruang anterior[21].Meskipun memberikan
resistensi intrinsik yang lebih daripada trabeculectomy, Ex-PRESS shunt hanya memberikan
resistensi aliran keluar minimal dalam kondisi fisiologis (resistensi 0,09 mmHg) dan dengan
demikian bergantung pada penjahitan penutup scleral untuk mencegah hipotoni segera pasca
operasi [22]. Sepuluh bagian dalam scleral flap menciptakan lebih banyak resistensi aliran keluar
daripada yang dicapai oleh model penyaringan terbuka dari sclerectomy mendalam pasca-gonio-
tusukan, yang dapat menjelaskan perbedaan di antara kedua mata. Peningkatan TIO yang
berhubungan dengan stres pada mata yang menjalani operasi filtrasi, sehingga melewati sistem
vena episclreal, menunjukkan bahwa stres tidak hanya memiliki efek pada resistensi aliran
keluar, tetapi juga pada tingkat produksi cairan, karena hal ini telah dilakukan dalam model
hewan oleh Niederer et al. [23] Kedua, paparan unilateral terbaru terhadap ranibizumab
berpotensi berkontribusi pada perbedaan yang diamati pada TIO antara kedua mata. Dalam
penelitian terbaru, Foss et al. [24] telah menunjukkan bahwa perawatan anti-VEGF menginduksi
peningkatan TIO yang lebih tahan lama dan kumulatif setelah setiap injeksi intravitreal, yang
mengarah ke perbedaan yang berangsur-angsur melebar di TIO antara mata yang dirawat dan
mata yang tidak diobati. Namun, meskipun signifikan, efek yang dijelaskan relatif kecil. Dengan
demikian kami tidak mengharapkannya bertanggung jawab sepenuhnya atas perbedaan yang
diamati dalam kasus ini. Namun demikian, penelitian lain menunjukkan bahwa agen anti-VEGF
dikaitkan dengan penurunan produksi prostaglandin-I 2 (PGI2) [25], sejenis prosta-glandin yang
terbukti menekan beberapa efek kortisol pada model hewan. [26]. Oleh karena itu dapat berteori
bahwa terapi anti-VEGF, melalui tingkat PGI2 yang lebih rendah, dapat mengarah pada tindakan
kortisol yang tidak ditentang, sehingga secara lokal mempotensiasi efeknya dan berpotensi
meningkatkan efek stres. Akhirnya, tingkat keparahan penyakit mungkin menjadi faktor lain
yang bertanggung jawab atas perbedaan TIO antara kedua mata. Dalam studi mereka Gottanka et
al. menunjukkan bahwa, di mata dengan PEXG, TIO maksimum secara langsung berkorelasi
dengan jumlah kerusakan aksonal yang diamati pada saraf optik dan jumlah bahan pseudo-
eksfoliatif (PEX) di dalam kanal Schlemm [27]. Dalam kasus ini, TIO yang lebih tinggi dicatat
di mata kiri, di mana PEXG secara klinis lebih parah. Oleh karena itu, dapat diduga bahwa ini
akan dikaitkan dengan lebih banyak bahan PEX dalam kanal Schlemm, yang mungkin
merupakan faktor lain yang bertanggung jawab untuk IOP yang lebih tinggi di mata ini.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa variasi hormon dan respons emosional dapat
memengaruhi TIO pada model wanita, seperti yang diilustrasikan oleh Brody et al. yang
mengamati peningkatan 1,3 mmHg pada TIO setelah subjek diminta untuk mengambil bagian
dalam tugas aritmatika mental yang kompleks [28], atau oleh Mansouri et al. yang
menggambarkan pengurangan substansial dalam TIO terkait dengan aktivitas seksual dan
orgasme [29]. Dampak dari tekanan emosional pada TIO, bagaimanapun, adalah kurang
didokumentasikan dan pengamatan studi bertentangan.

Pada tahun 2018, Méndez-Ulrich et al. menemukan bahwa TIO rata-rata 2,3 mmHg lebih tinggi
pada kelompok relawan gugup yang dilaporkan sendiri dibandingkan dengan kelompok subjek
dengan kecemasan rendah [30]. Kelompok pertama juga ditemukan memiliki detak jantung yang
lebih tinggi daripada yang terakhir, tetapi tidak ada perbedaan signifikan dalam tekanan darah
yang ditemukan. Sebuah studi sebelumnya oleh Ismail et al. mendukung temuan ini ketika
mereka mencatat bahwa pengurangan kecemasan yang dimediasi melatonin sebelum operasi
katarak dikaitkan dengan penurunan simultan pada TIO, tetapi melaporkan penurunan yang
signifikan secara statistik pada tekanan darah arteri rata-rata tanpa perubahan pada denyut
jantung [31]] Dalam studi ini, TIO diukur pada beberapa kesempatan termasuk 90 menit sebelum
operasi (sebelum pra-pengobatan diberikan), setelah memasuki ruang operasi dan pasca operasi.
Sangat menarik untuk dicatat bahwa, dalam kelompok kontrol tanpa obat, tidak satu pun dari
tindakan IOP ini menunjukkan variasi yang signifikan secara statistik, sementara orang mungkin
mengharapkan tingkat kecemasan yang berbeda saat memasuki ruang operasi atau setelah
operasi selesai. Dalam studi yang sebanding tentang efek melatonin pada stres dan TIO, Khezri
et al. bertentangan dengan hasil ini ketika mereka menggambarkan bahwa pengurangan
kecemasan farmakologis mengurangi dampak kardiovaskular tetapi tidak memiliki efek
signifikan pada TIO [32].
Variasi dalam pengamatan efek kecemasan ini dapat dijelaskan oleh beberapa faktor. Pertama,
seperti Terracciano et al. Disorot dalam penelitian mereka menganalisis kejadian sindrom jas
putih dalam berbagai jenis kepribadian, di mana mereka mengamati bahwa jenis kecemasan per-
sonality cenderung menemukan konteks klinis meyakinkan pemeriksaan kesehatan, stres
emosional adalah pengalaman subjektif dan dapat sulit untuk berteori tentang apa yang akan
dianggap sebagai pengalaman yang menegangkan untuk sebagian besar mata pelajaran [33].
Kedua, itu menunjukkan bahwa tipe dan usia kepribadian subyek dapat memiliki dampak yang
signifikan pada variasi TIO, dengan kepribadian tipe A menunjukkan variabilitas terbesar [34].
Karakteristik ini tidak dianalisis atau dikoreksi untuk sebagian besar studi yang ditinjau.
Terakhir, diketahui bahwa pasien yang menderita glaukoma, dan bahkan PEXG, menghadirkan
variasi TIO yang lebih luas pada siang hari [35].yang
Studiditinjau melatonin tidak secara khusus menyertakan atau mengecualikan mata Glau-
comatous, proporsi yang berpotensi mempengaruhi hasil.
Dalam konteks ini, kasus kami menunjukkan bahwa stres emosional akut berpotensi memicu
atau memicu respons okular yang parah dalam bentuk kenaikan TIO yang nyata. Sejauh mana
respons terhadap rangsangan stres dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor termasuk diagnosis
glaukoma, jenis glaukoma, riwayat operasi mata, tipe kepribadian pasien dan tingkat keparahan
tekanan emosional yang dirasakan. Ini bisa penting untuk diingat ketika merawat pasien
glaukoma, terutama pada populasi yang lebih muda di mana diagnosis glaukoma cenderung
dikaitkan dengan tingkat kecemasan yang lebih tinggi [36]. Ini juga akan menyarankan bahwa
tipe kepribadian, dan konteks emosional dan sosial adalah lebih banyak faktor untuk
dipertimbangkan dalam studi glaukoma. Pengamatan dan hipotesis ini didasarkan pada satu
laporan kasus tunggal dan perlu diverifikasi pada skala yang lebih besar, dengan pendekatan
terstruktur dan standar-dised.