Nama Sekolah :

NPSN :
Status Sekolah : Negeri/Swasta
Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kontak Person ( Kepsek ) :
No HP :

No Kartu Calon Penerima

No NISN No Kartu Perlindungan BSM untuk Kelas 7 ( jika No Kartu Keluarga Nama Siswa Jenis Kelami Kelas Keterangan
sosial ada ) ( Jika ada ) Nama Ibu Nama Ayah
Perempuan/ Laki- laki

Tasikmalaya, 2013
Catatan: KEPALA SEKOLAH
1 Dibuat Pada Program Microsoft Excel
2 Hurup Memakai Kapital
3 Prinout 1 Rangkap + CD / Ke email dikmensmpkabtasik@gmail.com
Paling lambat Tanggal 12 Juli 2013 ……………………………………………..
NIP.
PENDATAAN SISWA MISKIN PRIORITAS KELAS 7 SMP
Nama Sekolah :
NPSN :
Status Sekolah : Negeri/Swasta
Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kontak Person ( Kepsek ) :
No HP :

No NISN Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Nama Ibu Nama Ayah Keterangan

Perempuan/ Laki- laki

Catatan: Tasikmalaya, 2013

1 Dibuat Pada Program Microsoft Excel KEPALA SEKOLAH
2 Hurup Memakai Kapital
3 Untuk melampirkan Surat Keterangan RTS Dari Pemerintah Daerah
4 Prinout 1 Rangkap + CD / Ke email dikmensmpkabtasik@gmail.com
Paling lambat Tanggal 12 Juli 2013
……………………………………………..
NIP.