N DK TUJUAN ( NOC ) INTERVENSI ( NIC )

O
1. Hipertermia NOC NIC
Definisi: peningkatan suhu Thermoregulation Fever treatment
tubuh diatas kisaran Kriteria hasil : - monitor suhu sesering
normal.  suhu tubuh dalam rentang mungkin
Batasan karakteristik: normal - monitor IWL
- Konvulsi  nadi dan RR dalam - monitor warna dan suhu kulit
- Kulit kemerahan rentang normal - monitor tekanan darah, nadi
- Peningkatan suhu  tidak ada perubahan dan RR
tubuh diatas kisaran warna kulit dan tidak ada - monitor penurunan tingkat
normal pusing kesadaran
- Kejang - monitor
WBC, HB, dan Hct
- Takikardi - monitor intake dan output
- Takipnea - berikan anti piretik
- Kulit terasa hangat - berikan pengobatan untuk
faktor yang berhubungan mengatasi penyebab demam
: - selimuti pasien
- Anastesia - lakukan tapid sponge
- Penurunan respirasi - kolaborasi pemberian cairan
- dehidrasi intravena
- pemajanan lingkungan - kompres pasien pada lipat
yang panas paha dan aksila
- penyakit - tingkatkan sirkulasi udara
- pemakaian pakaian - berikan pengobatan untuk
yang tidak sesuai mencegah terjadinya
dengan suhu menggigil
lingkungan.
- Peningkatan laju Temperature regulation
metabolisme - monitor suhu minimal tiap 2
- Medikasi jam
- Trauma - rencanakan monitoring suhu
- Aktivitas berlebihan secara kontinyu
- monitoring TD, nadi, dan RR
- monitor warna dan suhu kulit
- monitor tanda-tanda
 hipertermi dan hipotermi
- tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
- selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
- diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
- beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
- ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
- berikan anti piretik jika perlu
vital sign monitoring
- monitor TD, nadi suhu , dan
RR
- catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- monitor VS saat pasien
berbaring , duduk, atau
berdiri
- auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- monitor TD, nadi, RR,
sebelum , selama, dan setelah
aktivitas
- monitor kualitas dari nadi
- monitor frekuensi dan irama
 pernapasan
- monitor suara paru
- monitor pola pernapasan
abnnormal
- monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- monitor sianosis perifer
- monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.

2. Nyeri akut b. d. inflamasi NOC NIC

dan infeksi uretra, kandung
kemih dan struktur traktus
urinarius lain.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatn selama ... x 24
jam klien dapat
Mengontrol nyeri, (pain
control) dengan kriteria :
- Mengenal faktor
penyebab nyeri
- Onset nyeri
- Tindakan pencegahan
- Tindakan
Manajemen Nyeri (pain
manajement)
- kaji secara komphrehensif
tentang nyeri, meliputi: lokasi
, karakteristik dan onset,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/ beratnya nyeri dan
faktor- faktor presipitasi.
- Observasi isyarat-isyarat non
verbal dari ketidaknyamanan,

- pertolongan non- khususnya dalam

analgetik ketidakmampuan untuk

- Menggunakan komunikasi secara efektif .

analgetik dengan tepat - Berikan analgetik sesuai

- Mengenal tanda- tanda dengan anjuran

pencetus nyeri untuk - Gunakan komunikasi

mencari pertolongan terapeutik agar klien dapat

- Melaporkan gejala- mengekspresikan nyeri.

gejala kepada tenaga - Tentukan dampak dari

kesehatan ekspresi nyeri terhadap

(perawat/dokter) kualitas hidup: pola tidur,

 - nafsu makan, aktivitas
Menunjukan tingkat nyeri kognisi, mood, relationship,
(pain level)dengan kriteria: pekerjaan, tanggungjawab
- melaporkan nyeri peran.
- pengaruh pada tubuh - Kaji pengalaman individu

- frekuensi nyeri terhadap nyeri, keluarga

- lamanya episode nyeri dengan nyeri kronis.

- ekspresi wajah tenang - Evaluasi tentang keefektifan

dari tindakan mengontrol
- klien tidak gelisah
nyeri yang telah digunakan.
- tidak ada perubahan
- Berikan dukungan terhadap
respirasi
klien dan keluarga
- tidak ada perubahan
- Berikan informasi tentang
nadi
nyeri, seperti: penyebab,
- tidak ada perubahan
berapa lama terjadi dan
tekanan darah
tindakan pencegahan
- Anjurkan klien untuk
memonitor sendiri nyeri.
- Ajarkan penggunaan teknik
non-farmakologi (misal :
relaksasi, guided imagery,
terapi musik, distraksi,
aplikasi panas- dingin
massage)
- Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan
mengontrol nyeri berdasarkan
respon klien
- Tingkatkan tidur/ istirahat
yang cukup
- Anjurkan klien untuk
berdiskusi tentang
pengalaman nyeri secara
tepat
- Beritahu dokter jika tindakan
 tidak berhasil atau terjadi
keluhan.
- Informasikan kepada tim
kesehatan lainnya/ anggota
keluarga saat tindakan non-
farmakologi dilakukan, untuk
pendekatan preventif
- Monitor kenyamanan kien
terhadap manajemen nyeri
Pemberian analgetik (analgetic
adminnistration)
- Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan
- Berikan obat dengan prinsip
5 benar
- Cek riwayat alergi obat
- Libatkan klien dalam
pemilihan analgetik yang
akan digunakan
- Pilih analgetik secara tepat/
kombinasi lebih dari satu
analgetik jika telah
diresepkan.
- Monitor tanda-tanda vital,
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
- Monitor reaksi obat dan efek
samping obat
- Dokumentasikan respon
analgetik dan efek efek yang
tidak diinginkan
- Lakukan tindakan-tindakan
untuk menurunkan efek
analgetik (konstipasi / iritasi

3. Retensi urine NOC
Definisi : pengosongan
kandung kemih tidak
komplit Kriteria hasil:
Batasan karakteristik
- Tidak ada haluaran
urine
- Distens kandung kemih
- Menetes, disuria
- Sering berkemih
- Inkontinensia aliran
berlebih
lambung)
Manajemen lingkungan :
kenyamanan (environment
management: comfortable)
- Pilih ruangan dengan
lingkungan yang tepat
- Batasi pengunjung
- Tentukan hal hal yang
menyebabkan
ketidaknyamanan pasien
seperti pakaian lembab.
- Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
- Tentukan temperatur ruangan
yang paling nyaman
- Sediakan lingkungan yang
tenang
- Perhatikan hygyene klien
untuk menjaga kenyamanan.
- Atur posisi klien yang
membuat nyaman.
NIC
 Urinary elimination Urinary retention care
 Urinary continence - Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat
 Kandung kemih antikolionergik
kosong penuh - Monitor derajat distensi
 Tidak ada residu bladder
urine > 100-200 cc - Instruksikan pada pasien dan
bebas dari ISK keluarga untuk mencatat
 Tidak ada spasme outpu urine
bladder - Sediakan privacy untuk
 Balance cairan eliminasi
seimbang
 - Residu urine, berkemih - Stimulasi reflek bladder
sedikit dengan kompres dingin pada
- Sensasi kandung kemih abdomen
penuh - Katerisasi jika perlu
Faktor yang - Monitor tanda dan gejala
berhubungan ISK ( panas, hematuria,
- Sumbatan perubahan bau dan
- Tekanan ureter tinggi konsistensi urine)
- Inhibisi arkus reflex, Urinary elimination
sfingter kuat management
4. Gangguan eliminasi NOC NIC
urine  Urinary elimination Urinary Retention Care
Definisi : disfungsi pada  Urinary continuence - Lakukan penilaian kemih
eliminasi urine Kriteria hasil: yang komprehensif berfokus
Batasan karakteristik :  Kandung kemih pada inkontinensia ( misalnya
- Disuria kosong secara penuh output urin, pola berkemih,
- Sering berkemih  Tidak ada residu fungsi kognitif, dan masalah
- Anyang-anyangan urine >100-200 cc kencing praeksisten)

- Inkontinensia  Intake cairan dalam - Memantau penggunaan obat

- Nokturia rentang normal dengan sifat antikolinergik

 Bebas dari ISK atau properti alpha agonis
- Retensi
- Memonitor efek dari obat-
- Dorongan
 Tidak ada spasme obatan yang diresepkan,
Faktor yang
bladder seperti calcium channe
berhubungan :
blockers dan antikolinergik
- Obstruksi anatomic  Balance cairan
- Menyediakan penghapusan
- Penyebab multiple seimbang
privasi
- Gangguan sensori
- Gunakan kekuatan sugesti
motorik infeksi
dengan menjalankan air atau
saluran kemih
disiram toilet
- Merangsang refleks kandung
kemih dengan menerapkan
dingin untuk perut, membelai
tinggi batin, atau air
- Sediakan waktu yang cukup
untuk pengosongan kandung
 kemih (10 menit)
- Gunakan spirit wintergreen di
pispot atau urinal
- Menyediakan manuver
Crede, yang diperlukan
- Gunakan double-void teknik
- Masukkan kateter kemih,
sesuai
- Anjurkan pasien / keluarga
untuk merekam output urin,
sesuai
- Instruksikan cara-cara untuk
menghindari konstipasi atau
impaksi tinja
- Memantau asupan dan
keluaran
- Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi
- Membantu dengan toilet
secara berkala, sesuai
- Memasukkan pipa ke dalam
lubang tubuh untuk sisa,
- Menerapkan katerisasi
intermitten, sesuai
- Merujuk ke spesialis
kontinensia kemih, sesuai
5.
6.
7.