FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : BORME
Kabupaten : PEGUNUNGAN BINTANG
Provinsi : Papua

Injeksi
Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Ny. Veronika Payumka 18 tahun 2 tidak

3/2/2020

3/4/2020 An. Jeni Malo 8 tahun 4 tidak

3/7/2020 An. Reta Mul 2 tahun 3 tidak

3/16/2020 Tn. Gen Payumka 60 Tahun 2 tidak

30/02/2020 AN. Mondy Meku 2 tahun 2 Tidak

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi : Papua

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3/2/2020 Ny. Elisabet Berra 30 Tahun 4 Ya

3/4/2020 An. Etha Wisal 2 tahun 2 tidak

 3/5/2020 An. Jeni Malo 8 tahun 4 ya

3/6/2020 Mesi Payumka 17 3 Tidak

07/03//2020 An Brigita meku 3 tahun 1 tidak

3/16/2020 Tn. Medolkomu Lepi 42 tahun 3 ya

3/26/2020 An.Dey Mul 2 Tahun 3 tidak

3/27/2020 Nn. Dorce Deal 12 tahun 3 Ya

3/30/2020 Ny, Yolince Auwe 31 tahun 2 tidak

3/31/2020 Tn. Mendy Malo 21 Tahun 2 tidak

 Total
RerataItem Obat
Item Obat/
N= Lembar Resep
Persentase AB

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
PELAPORAN INDIKATOR DIARE NON SPESIFIK

Bulan : MARET
Tahun : 2020

Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )
Molagit tiap BAB 2 Tab 2 hari
Novatrim 2*1 5 Hari

molagit Tiap BAB 1 Tab 2 hari

Spektrem 2 *1 5 hari
Ambroxol 3 * 1/2 3 hari
Ctm 3 *!/2 3 hari

oralit Tiap BAB 1 samapi berhenti BAB

zink 1 *1 10 hari
Pct sirup 3*1 3 hari

Molagit Tiap BAB 2 Tab sampai berhanti

Cotrimoxazol 2*1 5 Hari

olarit tiap BAB 1 Sampai berhenti BAB

zink 1 *1 10 Hari
 FORM-POR. 1
ORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )

Ambroxol 3*1 3,3 hari

Cefixime 2*1 5 hari
Ctm 3*1 3,3 hari
Salbutamol 3*1 3,3 hari

Ctm 3*1 Pulv 3,3 hari

Vit 1*1 Pulv 10 hari

molagit 1 Tab tiap BaB samapi bernti BAB

ambroxol 3* 1/2 3 hari
spektrem 2*1 5 hari
ctm 3*1/2 3 hari

GG 3*1 3,3 hari

CTM 3*1 3,3 hari
Vit C 1*1 10 hari

PCT DROP 3*1 3 hari

GG 3*1 3,3 hari

Amoxicilin 3*1 3,3 hari

Vit C 1*1 10 hari

Anakonidin 3*1 3 hari

pct sirup 3*1 3 hari

Vit C 1*1 10 hari

Alpara 3*1 3,3 hari

Amox 3*1 3,3 hari

Vit C 1*1 10 hari

Ambroxol 3*1 3,3 hari

Vit c 1*1 10 hari

Alpara 3*1 3,3 hari

Vit C 1*1 10 hari
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGI

Puskesmas : BORME
Kabupaten : Pegunungan Bintang
Propinsi : Papua

Jumlah Item Injeksi

Tgl No. Nama Umur
Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3/2/2020 Tn. Andir meku 42 Tahun 3 tidak

1

3/3/2020 Ny. Kanna Napyal 32 Tahun 2 tidak

2

3/4/2020 3 Tn. Naman Kulka 30 Tahun 2 tidak

3/5/2020 Tn. Esai Dipur 15 tahun 3 tidak

4

3/6/2020 Ny.Sepina Mul 27 tahun 3 tadak

5

3/7/2020 An. Analisa Meku 8 tahun 3 tidak

6

3/16/2020 7 Tn.Daud Meku 50 tahun 2 tidak

6/17/2020 8 Tn.yunifas meku 20 tahun 2 tidak

3/26/2020 9 Ny. Lemina Lepitalen 24 tahun 3 tidak

3/27/2020 Tn. Epis Napyal 33 tahun 3 tidak

10

3/30/2020 11 Ny. Eperina meku 26 Tahun 3 tidak

3/31/2020 Tn.Nanus Mul 37 tahun 2 tidak

12
 Total Item Obat
N= Rerata
Persentase Injeksi
 Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGI

 FORM-POR.
PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan :
Tahun : 2020

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Nama Obat Dosis
(hari) Ya/Tidak
(8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

Piroxicam 2*1 5 hari

Ambroxol 3*1 3hari
Vit B 1*1 10 hari

Piroxicam 2*1 5 hari

Vit B 1*1 10 hari

piroxicam 2*1 5 hari

vit B 1*1 10 hari

piroxicam 2*1 5 hari

CTM 3*1 3 Hari
VIT C 1*1 10 hari

Piroxicam 2*1 5 hari

Vit B 1*1 10 hari

cuonterpein 2*1 sampai sembuh

piroxicam 2*1 5 hari
Vit B 1*1 10 hari

Amox 2*1 5 hari

Vit B 1*1 10 hari

Amox 3*1 3 hari

Vit B6 1*1 10 hari

natrium diclofenac 2*1 5 hari

Ranitidin 3*1 3 hari
Vit B6 1*1 10 hari

Natrium diclofenak 2*1 5 hari

pct 3*1 3 hari
Vit B6 1*1 10 hari

Alpara 3*1 3 hari

asam mefenamic 2*1 5 hari
cefadroxil 2*1 5 hari

asam mefenamic 2*1 5 hari

Vit B6 1*1 10 hari
mengacu pada standar pengobatan

FORM-POR. 3
PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
 FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas :
Kabupaten : Bulan : Januari
Propinsi : Tahun :

Lama
Jumlah Item Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

7
7

10

11

12

13

14

15

16
 16

1/16/2016 17

1/17/2016 18

1/18/2016 19

1/18/2016 20

1/19/2016 21

1/20/2016 22

1/21/2016 23

1/22/2016 24
1/27/2016 25

1/27/2016 26

1/28/2016 27

1/28/2016 28

1/29/2016 29

1/30/2016 30

0 23
Total Item Obat
N= 30 Rerata Item Obat/ 0
Lembar Resep
Persentase AB 76.666666667

Petugas,

............................................
NIP.
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik

FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
 LAPORAN CAP

Nama Puskesmas :
Provinsi : Papua
Kabupaten : Pegunungan Bintang

% Antibiotik pada % Antibiotik pada Rerata Item Obat

%Injeksi pada
Bulan Diare Non ISPA Non pd Diare Non-
Mylagia
Spesifik Pneumonia Spesifik
JANUARI 10 20 5 4,6
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
 LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR POR

Tahun

Rerata Item Obat pd Rerata Item Obat pd POR Diare Non POR ISPA Non
POR Myalgia
ISPA Non Pneumonia Myalgia Spesifik Pneumonia
5 3 97.8260869565217 100 95.959595959596
: 2020

Capaian Rerata Capaian Indikator

Item Obat POR
#VALUE!