..........................., .....

Maret 2020
Perihal : Bantuan Beasiswa Keluarga Tak Kepada,
Mampu Yth. BUPATI ROKAN HILIR
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah Kab. Rohil
di-
Bagansiapiapi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah
ini :

I. Biodata diri :
1. Nama lengkap : Tia amelia
2. Tempat & Tgl.Lahir : Bangko jaya,16 mei 2001
3. Desa / Kelurahan : Bangko permata
4. No. KTP : 1407105605010007
5. Alamat tempat tinggal : Dsn.sei rumbia
6. Telp./HP : 083803297220
7. E-Mail : Liaameliati@gmail.com
8. No. Rekening Bank : 8117-01-004063-53-0
II. PERGURUAN TINGGI :
1. Universitas : Uin suska riau
2. Fakultas : Fakultas dakwah dan komunikasi
3. Program Studi : Binmbingan konseling islam
4. Nomor Induk Mahasiswa : 11940220421
5. IP / IP Komulatif : 3,58
6. Semester/Tingkat :2
III. BIODATA KELUARGA :
1. Nama Ayah : Suyatno
2. Nama Ibu : Mariatun
Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Beasiswa Keluarga Tak Mampu Kabupaten Rokan Hilir yang
sedang menempuh study pada Perguruan Tinggi Jenjang Diploma III (DIII) dan Jenjang Diploma IV /Strata I (SI) T.A
2020, dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan guna menunjang kegiatan perkuliahan yang sedang saya
berlangsung, sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan :

1. Pakta Integritas (Materai 6000);

2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/Fakultas (Asli);
3. Photocopy Kartu Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh perguruan tinggi yang bersangkutan;
4. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua Orang Tua;
6. Photocopy Kartu Keluarga (KK);
7. Surat Keterangan Tidak Mampu / berpenghasilan rendah yang dikeluarkan oleh Lurah / Datuk Penghulu
setempat;
8. Photocopy Buku Tabungan BRI;
9. Tanda Terdaftar FORLAPDIKTI;
10. Pas Photo 3X4 sebanyak 2 lembar.
Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan bantuanya di ucapkan terimakasih.
 Hormat saya,
Pas Photo

3x4 Materai 6000

……………………………
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tia amelia......................................................................................................
Tempat & Tgl.Lahir : ..Bangko jaya,16 mei
2001....................................................................................................
No. KTP :
1407105605010007......................................................................................................

Alamat : Dsn.sei rumbia...................................................................................................

Telp/HP : 083803297220......................................................................................................
NIM : .11940220421.....................................................................................................
Jurusan/Program Studi : .Bimbingan konseling
islam.....................................................................................................
Fakultas : Dakwah dan
komunikasi..................................................................................................
Universitas : Uin suska riau..................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

a. Tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dan kepihak manapun terhadap penilaian yang dilaksanakan oleh
Panitia Bantuan Beasiswa Keluarga Tak Mampu Tahun Anggaran 2020.
b. Menggunakan dana Bantuan Beasiswa Keluarga Tak Mampu untuk kepentingan biaya perkuliahan.
c. Seluruh dokumen yang pada permohonan bantuan beasiswa ini adalah benar sesuai dengan aslinya.
d. Menerima pembatalan sepihak/tidak disalurkannya dana bantuan beasiswa oleh BPKAD jika persyaratan yang
ditetapkan oleh panitia Bantuan Beasiswa Keluarga Tak Mampu tidak dilengkapi.
e. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) / TNI dan POLRI.
f. Menyatakan bahwa status Kedua orang tua tidak sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI maupun POLRI.
g. Menyampaikan laporan pertanggung jawaban penggunaan dana Bantuan Beasiswa Keluarga Tak Mampu paling
lambat satu (I) bulan setelah dana di terima kepada Bupati Rokan Hilir melalui BPKAD Kabupaten Rokan Hilir.
h. Bersedia bekerjasama dengan pihak penyalur (Bank) untuk melaporkan/mengembalikan dana Bantuan
Beasiswa keluarga Tak Mampu Tahun Anggaran 2020 jika terjadi kesalahan transfer.
i. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dengan PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undang.

Demikian Pakta ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika dikemudian hari ternyata saya melanggar hal-hal
yang saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi atau tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir sebagai pemberi bantuan beasiswa keluarga tak mampu sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undang yang berlaku.

……………, ……......2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

………………………..
NIM. …………………….
 NAMA :…………………………………
PT :…………………………………
JURUSAN :…………………………………
Telp/HP :…………………………………
KOTA PT :…………………………………
*PT(Perguruan Tinggi)

Kepada,
Yth. BUPATI ROKAN HILIR
Cq. KEPALA BAGIAN KESRA SEKRETARIAT
DAERAH KABUPATEN ROHIL
JL. KOMPLEK PERKANTORAN BATU 6
Di-
BAGANSIAPIAPI

KLASIFIKASI PENDIDIKAN

D3/D4/S1
*Pilih salah satu