BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan
asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi
kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses
keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah
klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi,
serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan
pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan
manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain
dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya
karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang
berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan
kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan
merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan
pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan
intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses
keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan
masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan
kerja. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat
bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan
yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan
perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan,
perawatan yang diberikan, dan respons pasien. Berfungsi sebagai alat
komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan
perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan
berkesinambungan. 

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian dari dokumentasi keperawatan ?
2. Bagaimana dokumentasi keperawatan pada tahap implementasi ?
3. Bagaimana dokumentasi keperawatan pada tahap evaluasi ?
4. Bagaimana cara mengukur pencapaian tujuan ?
5. Bagaimana hasil evaluasi dokumentasi keperawatan ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui dan memahami pengertian dari dokumentasi
keperawatan
2. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana dokumentasi pada tahap
implementasi
3. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana dokumentasi pada tahap
evaluasi
4. Untuk mengetahui dan memahami cara pengukuran pencapaian tujuan
5. Untuk mengetahui hasil evaluasi dokumentasi keperawatan

1.4 Manfaat
Adapun manfaat dari penulisan makalah ini ialah agar mahasiswa mampu
mengetahui dan memahami lebih lanjut mengenai proses dan dokumentasi asuhan
keperawatan tindakan dan evaluasi asuhan keperawatan agar memudahkan
mahasiswa dalam melaksanakan praktikum ataupun kerja lapangan

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan
merupakan bukti tertulis dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat
(Priharjo, 1995 dalam Hariyati, 2007). Dokumentasi keperawatan
menggambarkan keadaan perkembangan pasien, mencatat asuhan
keperawatan yang telah diberikan, dan mencatat riwayat kesehatan untuk
masa yang akan datang.
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991, Carpenito, 1991).
Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan
kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk
mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja
anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang
relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien. Sedangkan
langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data
dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam
fungsi, dalam kehidupan sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan
sumber eksternal (Carnevali & Thomas, 1993). Evaluasi terjadi kapan saja
perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.

2.2 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

1. Pengertian Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status

3
 kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam
Potter & Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan
kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan
untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi
keperawatan.
Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada
pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a) Nama pasien, umur.
b) Ruangan, kamar, bed.
c) Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d) Hari, tanggal , dan waktu.
e) Nomor diagnosa.
f) Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g) Paraf dan nama jelas perawat.

2. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
(Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.

4
 2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu
dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri
(Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi

3. Kategori dalam Implementasi Keperawatan Menurut Craven dan Hirnle

(2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi
keperawatan, antara lain:
a) Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup
sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi
komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

b) Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,

meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik,

5
 menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan
dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan
lain lain.

c) Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan

kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan
dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal,
melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan,
dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat
dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis
implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis
implementasi keperawatan, antara lain:
a. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai
sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi
masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam
memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri,
mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-
spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan
dokumentasi, dan lain-lain.

b. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan

keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal
pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube
(NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini
misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek
samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat,
ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan

6
 dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah
pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.

c. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar

rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog
dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien
sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

4. Metoda Implementasi
a. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya
dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan,
berpakaian, menyikat gigi, berhias.

b. Konseling
Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan
menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara
klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk
membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual,
dan psikologis.

c. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang
perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien
tentang status kesehatannya.

7
 d. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
e. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
f. Tindakan preventif.
g. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien
untuk prosedur.
h. Tindakan menyelamatkan jiwa.
i. Mencapai tujuan perawatan.
j. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan
diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.

5. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Secara operasional

Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah:
a) Pada tahap persiapan.
a Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan
professional pada diri sendiri.
b Memahami rencana keperawatan secara baik.
c Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam
pelayanan keperawatan.
g Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk
mengukur keberhasilan.
h Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin
muncul.
i Penampilan perawat harus menyakinkan.

8
b) Pada tahap pelaksanaan.
a Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh
perawat.
b Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh
perawat.
c Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan
antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh
perawat.
d Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan
tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan
komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien
terhadap tindakan yang telah diberikan.

c) Pada tahap terminasi.

a Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
b Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
c Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d Lakukan pendokumentasian.

6. Hal-hal yang Harus Didokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi
a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

9
 b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut
c. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % Flasil : luka
tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
d. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan
yang telah melakukan intervensi.
Contoh pencatatan implementasi : No Hari / tgl Jam No. dx
Tindakan keperawatan TTD
a) Sabtu 7-3-1998 08.00 1 - Membantu pasien memberi makan
Respon Pasien makan habis 1 porsi tidak ada muntah
________________________ YUNI 09.00
b) Mengukur tanda vital Respon / hasil : TD : 150/90 mmHg S :
37.8oC RR : 24 x/mnt Klien mengeluh pusing ____________
YUNI

7. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi):
a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila
tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret
saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping. Contoh: RR: 24
kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit RR: 24 kali/menit, RR :
42 kali / menit
b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan Contoh 28
Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C Nadi : 98 kali/menit TD :140/90 mmHg
c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping
untuk mengisi tempat yang tidak digunakan Contoh: Mengukur
suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

10
d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa)
e. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
g. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus
dicatat. Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi
tusukan infus
h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan. Contoh : Membatasi
pengunjung, agar pasien dapat istirahat
i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua
kalimat harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan Contoh:
IVFD, NGT, dll
l. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu
tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud. Contoh :
Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering
menekuk kaki sebelahkanannya dan ia mengatakan "ingin bertemu'
suaminya dulu sebelum mati'
m. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk
penggunaan format.

11
 8. Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:
a. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah
dilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk :
a) Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi
tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi. Contoh :
Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga
diberikan obat kembali.
b) Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan
apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan
bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat.
c) Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan
keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)

b. Menjadi dasar penentuan tugas Sistem klasifikasi klien didasarkan

pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk
selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang
harus bertugas dalam setiap shift jaga.

c. Memperkuat pelayanan keperawatan Jalan keluar dari tindakan

malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.

2.3 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi

1. Pengertian Evaluasi
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna
dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh
mana tujuan tercapai. Evaluasi keperawatan : membandingkan efek /
hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan

12
yang sudah dibuat. Tahap akhir dari proses keperawatan. Menilai
tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak. Menilai efektifitas
rencana keperawatan atau strategi askep. Menentukan efektif /
tidaknya tindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap
masalah kesehatan. Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi
status dan kemajuan klien terhadap pencapaian hasil setiap hari.
Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda untuk masalah
kolaboratif versus diagnose keperawatan. Untuk diagnose
keperawatan, perawat akan:
a. Mengkaji status klien
b. Membandingkan respon ini pada criteria hasil
c. Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian
hasil.
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan efektivitas asuhan
keperawatan untuk mencegah atau mengobati respons klien terhadap
prosedur kesehatan yang telah diberikan. Evaluasi sudah dimulai sejak
tahap pengkajian data dan dapat menjadi indikator kemajuan klien
terhadap tujuan kriteria hasil.
Komponen evaluasi dicatat untuk :
1. Mengomunikasikan status klien dan hasilnya yang berhubungan
dengan semua arti umum untuk semua perawat.
2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan
aoakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi, atau
menghentikan asuhan keperawatan.
3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan keperawatan
berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformulasi
diagnosis keperawatan.

13
 2. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi
Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua
pernyataann tersebut dapat dibuat pada poin yang alamiah dalam
pemberian asuhan keperawatan terhadap klien. Contohnya, adalah
perawatan klien sehari-hari, masuk rumah sakit, rujukan, atau pulang.

3. Pernyataan Evaluasi Formatif

Pernyataan formatif merefleksikan observasi dan analisis perawat
terhadap respons klien pada intervensi keperawatan mengenai apa yang
sedang terjadi pada klien saat itu. Contohnya, “berjalan selama 15 menit di
ruang masuk. Tidak ada kelemahan atau sesak nafas yang diobservasi
pada klien”.

4. Pernyataan Evaluasi Sumatif

Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi
dan analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan-
pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi sesuai
kriteria hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan data pengkajian
yang didokumentasikan. Tanpa adanya data ini, evaluasi sumatif tidaklah
mungkin karena tidak ada standar lain yang dapat dibandingkan dengan
perkembangan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif, perawat perlu
merunjuk pada catatan data seperlunyadan harus menguji/memeriksa
pengaruh perawatan kumulatif.

CONTOH-CONTOH PERNYATAAN EVALUASI

A. Formatif (evaluasi respons klien saat itu) :

Berjaga-jaga dan orientasi setelah rangkaian GI. Tidak ada epigastric

distress. Prosedur yang ditolerir baik. Minum jus dan makan roti setelah
prosedur.

14
B. Sumatif (evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap hasil yang
diharapkan)

Menghadiri tiga sesi kelompok PKMRS terhadap penanganan diabetes.

Kembali demonstrasi 1:1 teknik pemberian insulin. Walaupun gelisah
ketika pertama kali memegang syringe, merasa nyaman dengan alat
tersebut pada hari kedua. Menunjukkan pemakaian insulin secara mandiri
selama tiga hari : rotasi tempat-tempat injeksi, menggunakan teknik
aseptik, dan menghitung dosis insulin yang benar.

C. Kombinasi Sumatif dan Formatif :

Transfer dari ruang Emergency ke CCU dengan O 2 portable. Tetesan

lidocaine IV pada 4 mg/jam untuk mengontrol PVCs. Mencurigai adanya
atrial fibrilasi setelah pemeriksaan EKG. Morfin sulfate 3 mg diberikan IV
x 2 --- mengurangi sakit p MgSO4, O2 per nasal cannula @ 6 LPM. N 80-
120 x/mnt dengan occ. PVC (kurang dari 6/menit). RR. 20-24 x/mnt,
100.20F, TD 180/92 mmHg.

D. Tinjauan Periodik Sumatif

Tidak ada perubahan penting sejak peninjauan akhir. Bingung di malam

hari memerlukan bantuan untuk semua aktifitas sehari-hari (activity daily
living – ADL). Keluarga tetap mendukung dan sering mengunjungi.
Masalah utama adalah inkontinensia urine berhubungan dengan terjadinya
infeksi kandung kemih berulang. Antibiotik dua kali dalam 3 bulan
terakhir. Infeksi urinary sudah ada. Klien menolak cairan oral bahkan
dengan bantuan. metamucil diberikan q.d. (setiap hari). Hasil sulit,
terbentuk stool q(setiap) 3-4 hari. Tujuan memfungsikan ADL dan
meningkatkan fungsi bowel dan bladder.

5. Format Evaluasi

15
 Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh
perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang
terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data
pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Di tabel
evaluasi juga terdapat:
a. Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan
tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam
pendokumentasiannya serta terperinci.
b. Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap
pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau
SOAPIER :
 S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan
oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil
 O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh
perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria
hasil.
 A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah
kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak
 P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan terhadap pasien.
 I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah
yang ada
 E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan R =
Revisi c). Paraf harus disertai nama jelas,.
Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat
jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada
ditangan hukum.

6. Pedoman Pendokumentasian Evaluasi

16
 Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan,
direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan
khusus dan dalam pelaksanaan dan perencanaan. Pedoman untuk
pendokumentasian evaluasi:
a) Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian
perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) :
tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas
meningkat.
b) Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan
evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap
intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah
minum obat
c) Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke
vasilitas lain atau dipulangkan
d) Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan
500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif :
dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga
tanpa bantuan.
e) Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan
perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat
sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi,
terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung
selama 30 menit.
f) Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di
pusat seperti ditikam.

7. Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi

17
 Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang
harus dilakukan:
a) Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.
b) Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
c) Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga.
d) Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

2.4 Mengukur Pencapaian Tujuan

Mengukur pencapaian tujuan, meliputi:
a. Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol
gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala
yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.
a) Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif
(menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan
aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil
terait dengan status kesehatannya).
b)
Kertas dan pensil.
a. Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang,
kemauan berkomunikasi, dsb.
1. Observasi secara langsung.
2. Feedback dari staf kesehatan yang lainnya.
b. Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh
lien.
c. Perubahan fungsi tubuh dan gejala.

18
2.5 Hasil Evaluasi
1. Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian
dari standar dan kriteria yang telah ditetapan.
3. Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.

19
 BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada
penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun
tindakan perawatan lebih lanjut.

3.2 Saran
1. Mahasiswa harus dapat memahami pendokumentasian keperawatan agar
dapat dikembangakan dalam tatanan layanan keperawatan.
2. Melatih pendokumentasian keperawatan melalui mendokumentasikan
asuhan keperawatan.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika.
Nursalam. 2008. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik Edisi 2.
Jakarta: Salemba Medika
Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan :
Konsep, Proses, dan Praktek Edisi 4. Jakarta: EGC.
http://www.kompasiana.com/detra18/dokumentasi-keperawatan-dokumentasi-
keperawatan- implementasi-dan-evaluasi_551ff2d98133113b719de1be diakses pada
tanggal 6 April 2016.

21