ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

”Z” DENGAN MASALAH PEMENUHAN KEBUTUHAN NYERI

DIRUANGAN GILI MOYO KLS III RSUP NTB DARI TANGGAL 23 S/D 28 DESEMBER 2019

1. PENGKAJIAN

Hari/ tgl Masuk Rs : 17 Desember 2019

Jam Masuk Rs : 18.15 wita

Tgl/ jam pengkajian : 24/ 15.50 wita

No. kamar/ kelas : 205/ III

No. Rm : RSUD Provinsi NTB

Diagnosa Medis : Cedera kepala ringan

A. Data Biografi

1. Identitas pasien

Nama : Ny “z”

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Suku: sasak

Agama : islam

Alamat: Desan Tawar, Kediri, lobar

2. identitas penanggung jawab

Nama: sri Anim

Umur : 39 tahun

Alamat: lelede. Kec. Diri

Hub dg pasien: keluarga

B. Riwayat kesehatan

1. keluhan utama

a. saat masuk Rs: nyeri kepala bagian belakang

b. saat dikaji: nyeri bagian kepala bagian belakang

2. riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 17 Desemver 2019 sekitar pukul 08.30 klien erjatuh dijalan saat pergi kepasar untuk
berjualan, klien ditemukan pingsan oleh anak laki-lakinya. Klien kemudian dibawa oleh keluarganya ke
RSUD Gerung untuk menerima u tuk pertologan pertama. Di RSUD Gerung klien muntah 7x, mual (+),
keadaan umum sedang dan didapatkan nilai TTV : TD= 149/74 mmHg, N= 62X/ mnt, RR= 18X/mnt, S=
36,5oc ,ateral hangat , pulmo veskular. Selanjutnya klien dirujuk ke RSUD NTB oleh keluarganya pada
tanggal 17/12/2019 jam 17.00 wita, dengan keluhan nyeri kepela, klien muntah ± 7x / hari , kesadaran
somnelon, GCS= 13 ( E3 ,V4, V6), didapatkan TTV: TD= 130/80 mmHg, N= 62x/mnt, RR=20x/mnt, s=37 0c,
SPO2= 97%. Kemudian pasien di opname diruang Gii Moyo jam 18.00 wita, saat dikaji pada tanggal
24/12/2019 jam 15.50 wita, klien terlihat terpasang infus RL 500 ml ( 20 tmp) ditangan sebelah tangan
klien mengatakan nyeri di kepala bagian kepala belakang P= jika banyak bergerak Q= seperti ditusuk-
tusuk, R=dikepala bagian belakang S= 4 ( sdang ), T= hilang timbul 1-2 menit, klien tampak meringis

3. riwayat penyakit dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM,Hipertensi , asma atau sejenisnya

4. riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami kecelakaan seperti klien dan tidak ada keluarga
yang mengalami penyakit kronis dan akut

5. genogram

Gunakan alat bantu apapun

Persepsi yang tidak nyaman/ nyeri: PQRST

P ( pemicu): nyeri bertambah pada saat klien banyak bergerak

Q (kualitas): nyeri seperti ditusuk

R (lokasi) : kepala bagian belakang

S ( skla ): 4 ( nyeri sedang ) – (4-6)

T ( waktu ) : tidak menantu

7. pola konsep diri-presepsi diri

a. sebelum sakit

klien mengatakan dirinya adalah seorang pedagang dipasar, klien mengatakan keluarganya dalam
keadaan baik, klie juga bergaul dengan keluarga dengan lngkungan rumahnya

b. saat sakit

klien mengatakan tidak dapat berperan penuh dan tidak dapat menjalani kegiatanya sehari-hari seperti
dulu

8. pola hubungan peran

a. sebelum sakit
klien mengatakan ia adalah seorang ibu dan dan seorang istri dan ingin selalu bersama-sama, klien
mengatakan bersyukur punya keluarga dan lingkungan yang baik

b. saat sakit

klien masih berhubungan baik dengan kelarga dabn lingkungan, namun karena penyakitnya klien sedikit
berbicara

9. pola repruduktif- seksualitas

a. sebelum sakit

klien mengatakan bahwa dia adalah seorang wanita yang bersuami

b. saat sakit

klien masih sadar bahwa dia adalah seorang wanita yang bersuami

10. pola toleransi terhadap stress koping

a. sebelum sakit

apabila klien ada masalah maka ia akan bercerita kepada suaminya atau anaknya

b. saat sakit

selamasakit klien hanya bercerita kepada suaminya dan membutuhkan keluarga sebagai penyemangat

11. pola keyakinan-Nilai

a. sebelum sakit

klien mengatakan walaupun sibuk dengan aktivitas, klien tetap menjalankan perintah Allah ( klien
mengaji, sholat 5 waktu)

b. saat sakit

klien mengatakan selama sakit klien tidak pernah sholat dan mengaji, klien hanya berdoa agar cepat
disembuhkan.

H. Pengelompokan Data

Ds: - klien mengatakan nyeri dikepala bagian belakang

- Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan terbangun jika nyeri dibagian kepala belakang muncul
- Persepsi ketidaknyamanan nyeri klien ( PQRST)

P ( Pemicu): klien mengatakan nyeri bertambah pada saat banyak bergerak

Q ( kualitas): klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R ( lokasi ): klien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang
S ( skala ): klien mengatakan nyeri dengan skala 4 ( sedang)
 T ( Waktu ): nyeri hilang timbul 1-2 menit

DO: - klien tampak lemas

- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang kepala belakang
- TTV: TD: 120/90 mmHg
N: 89X/mnt
S: 36,50c
RR: 20X/mnt