I.

Identitas diri klien

Nama : Ny. N

Tanggal lahir : 16 september 1970

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Tanggal masuk Rumah sakit : 02 oktober 2019

Sumber informasi : anak

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Alamat : jln. Letnan arsyad utara kayuringin jaya bekasi

selatan

Status perkawinan : kawin

Agama : islam

Suku : jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Lama bekerja :

II. Status kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : klien dating ke UGD dengan kesadaran
composmentis keluhan sesak,lemas, nyeri dada menjalar kepunggung.
2. Factor pencetus : -
3. Lamanya keluhan : pasien mengatakan sudah 4hari yang lalu
4. Timbulnya keluhan : -
5. Factor yang memberatkan : pasien mengatakan jadi sulit beraktivitas saat sesak
dan lemas.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : pasien mengatakan istirahat saat
keluhan dirasakan.
 7. Diagnose medic : ACS
III. Riwayat kesehatan yang lalu.
1. Penykit yang pernah dialami : pasien mengatakn belum pernah sakit sebelumnya.
2. Alergi : pasien mengatkan tidak mempunyai alergi obat, makanan, serta udara.
3. Imunisasi : pasien mengatakan tidak pernah dapat imunisasi
4. Kebiasaan : -
5. Obat-obatan : pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat herbal.
6. Pola nutrisi
Bb : 45
Tb : 150
Makanan yang disuka : sayur bening
Makanan yang tidak disuka :
Makanan yang dipantang : pasien mengatakan tidak boleh mengkonsumsi
makanan cepat saji
Nafsu makan : kurang baik
7. Pola eliminasi
a. Bab :
Frekuensi : lancar
Waktu : pagi
Warna : kuning
b.Bak :
Frekuensi : baik
Warna : kuning
Bau : -
8. Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : 5 jam
Lama tidur/hari : 10 jam /hari
9. Pola aktivitas dan latihan : pasien mengatakan tidak pernah olahraga namun sering
jalan-jalan kecil tiap pagi di depan rumah dan sambil mengerjakan pekerjaan
rumah.
10. Pola kerja : pasien mengatakan saat dirumah sering beres-beres dan menyapu
dihalaman rumah.
IV. Riwayat keluarga : pasien mengatkan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang
sama dengan pasien.
V. Riwayat lingkungan : pas
VI. Aspek psikososial
1. Pola piker dan persepsi
a) Alat bantu yang digunakan : pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
dengar dan lihat.
b) Kesulitan yang dialami : pasien mengatkan sulit beraktivitas saat sesak.
2. Persepsi diri
- Harapan setelah menjalani perawatan : pasien mengatakan ingin sembuh seperti
sebelum sakit.
- Perubahan yang dirasa setelah sakit : pasien mengatakan merasa takut karena
penyakitnya.
3. Suasana hati : pasien mengatakan gelisahkarena memikirkan ingin sembuh seperti
biasa.
4. Hubungan/komunikasi :
a. Bicara : jelas
Bahasa utama : bahasa Indonesia
Bahasa daerah : bahasa jawa
b.Tempat tinggal bersama : suami dan anak
c. Kehidupan keluarga
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : bersama-sama
- Pola komunikasi : baik
- Keuangan : cukup
d.Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual yang disebabkan kondisi : -
b.Pemahaman terhadap fungsi seksual : paham
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : bersama
b.Yang disukai tentang diri sendiri : rajin menabung
c. Yang ingin dirubah dari diri sendiri : emosi
d.Yang dilakukakn bila stress : tidur dan istirahat
e. Apa yang dilakukakn perawat agar anda nyaman dan aman : caring,peduli, baik.
7. System nilai kepercayaan
 a. Siapa atau apasumber kekuatan : tuhan
b.Apakah tuhan, agama kepercayaan penting untuk anda : Iya
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin di lakukan : mengaji bersama
tetangga.
VII. Pengkajian fisik :
- Kepala : tidak teraba adanya benjolan
- Mata : konjungtiva tampak anemis, ukuran pupil normal, fungsi penglihatan
sinus.
- Hidung : tidak ada reaksi alergi, pernah mengalami flu tapi tidak pernah
mengalami sinus
- Mulut dan tenggrokan : mukosa mulut lembab dan tenggorokan tidak terdapat
adanya hematoma, tidak kesulitan untuk menelan.
- Pernafasan : tampak sesak, tidak terdapat sputum, tidak mengalami batuk darah,
tampak penggunaan otot-otot napas.
- Sirkulasi : TD : 110/80 mmHg, S : 36◦C, N : 100x/m, R : 28
- Suara jantung : sonor terdengar ireguler dan cepat, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
- Nutrisi : nafsu makan baik, tidak terdapat rasa mual dan muntah.
- Eliminasi : bab = konsintensi lembek, bak = lancar
- Reproduksi :
- Neurologis : gelisah dan cemas
- Musculoskeletal : mudah shock
- Kulit : lembab
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. N tanggal masuk : 02 oktober 2019

Ruangan : aster tanggal pengkajian : 03 oktober

2019

Diagnose medis : acs

DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
Ds : Pola nafas tidak efektif Hambatan upaya
- pasien mengatakan nafas sesak nafas (mis,
- pasien mengatkan lemas kelemahan otot
-pasien mengatkan tidak nyaman karena pernapasan)
nafasnya sesak
Do :
- Kesadaran composmentis
- pasien tampak sesak.
- ttv : td : 110/80 mmHg, N : 100x/m, S :
36,8◦C, R : 28

Ds : Nyeri akut Agen pencedera

- pasien mengatakannyeri dada sebelah fisiologis
kiri menjalar kepunggung (mis,iskemia)
- pasien mentakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
Do :
- kesadaran composmentis
- pasien tampak meringis
- pasien tampak memegang daerah nyeri
- ttv : td : 110/80 mmHg, N : 100x/m, S :
36,8◦C, R : 28
Ds : Gangguan mobilitas fisik Penurunan
- pasien mengatakan sulit beraktivitas kekuatan otot
- pasien mengatakan lemas
- pasien mengatakan sesak jika
beraktivitas
Do :
- kekuatan otot menurun
- rentang gerak (ROM) menurun
- N : 100x/m, R : 28x/m

RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. N tanggal masuk : 02 oktober 2019

Ruangan : aster tanggal pengkajian : 03 oktober

2019

Diagnose medis : acs

Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan

keperawatan
Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan - posisikan pasien untuk
efektif b.d keperawatan selama 1x24 jam memaksilkan ventilasi
Hambatan upaya diharapkan pasien menunjukan - monitor respirasi dan
nafas (mis, keefektifan jalan nafas dengan KH : status O2
kelemahan otot - pasien bernafas dengan mudah - lakukan fisiotrapi dada
pernapasan) - pasien meningkatkan ttv dalam - anjurkan pasien untuk
rentang normal istirahat dan tekhnik napas
dalam
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan - Eksplorasi factor yang
Agen pencedera keperawatan selama 1x24 jam dapat menurunkan rasa
fisiologis diharapkan pasien menunjukan nyeri
(mis,iskemia) keefektifan jalan nafas dengan KH : -ajarkan prinsi dalam
-frekuensi nyeri menurun manajemen nyeri
- ekspresi tenang - observasi skala nyeri
- mengatur posisi pasien
agar tidak merasa nyeri.
Gangguan Setelah dilakukan tindakan - Batasi aktivitas pasien
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 1x24 jam dengan memantau pasien
Penurunan diharapkan pasien menunjukan - kaji adanya factor
kekuatan otot keefektifan jalan nafas dengan KH : penyebab kelelahan
- pasien bugar - bantu pasien untuk
- pasien mampu beraktivitas mengindentifikasi aktifitas
yang mampu dilakukan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. N tanggal masuk : 02 oktober 2019

Ruangan : aster tanggal pengkajian : 03 oktober
2019

Diagnose medis : acs

Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan

keperawatan
Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan - posisikan pasien untuk
efektif b.d keperawatan selama 2x24 jam memaksilkan ventilasi
Hambatan upaya diharapkan pasien menunjukan - monitor respirasi dan
nafas (mis, keefektifan jalan nafas dengan KH : status O2
kelemahan otot - pasien bernafas dengan mudah - lakukan fisiotrapi dada
pernapasan) - pasien meningkatkan ttv dalam - anjurkan pasien untuk
rentang normal istirahat dan tekhnik napas
dalam
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan - Eksplorasi factor yang
Agen pencedera keperawatan selama 1x24 jam dapat menurunkan rasa
fisiologis diharapkan pasien menunjukan nyeri
(mis,iskemia) keefektifan jalan nafas dengan KH : -ajarkan prinsi dalam
-frekuensi nyeri menurun manajemen nyeri
- ekspresi tenang - observasi skala nyeri
- mengatur posisi pasien
agar tidak merasa nyeri.
Gangguan Setelah dilakukan tindakan - Batasi aktivitas pasien
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 1x24 jam dengan memantau pasien
Penurunan diharapkan pasien menunjukan - kaji adanya factor
kekuatan otot keefektifan jalan nafas dengan KH : penyebab kelelahan
- pasien bugar - bantu pasien untuk
- pasien mampu beraktivitas mengindentifikasi aktifitas
yang mampu dilakukan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. N tanggal masuk : 02 oktober 2019

Ruangan : aster tanggal pengkajian : 03 oktober
2019

Diagnose medis : acs

Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan

keperawatan
Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan - posisikan pasien untuk
efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam memaksilkan ventilasi
Hambatan upaya diharapkan pasien menunjukan - monitor respirasi dan
nafas (mis, keefektifan jalan nafas dengan KH : status O2
kelemahan otot - pasien bernafas dengan mudah - lakukan fisiotrapi dada
pernapasan) - pasien meningkatkan ttv dalam - anjurkan pasien untuk
rentang normal istirahat dan tekhnik napas
dalam
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan - Eksplorasi factor yang
Agen pencedera keperawatan selama 1x24 jam dapat menurunkan rasa
fisiologis diharapkan pasien menunjukan nyeri
(mis,iskemia) keefektifan jalan nafas dengan KH : -ajarkan prinsi dalam
-frekuensi nyeri menurun manajemen nyeri
- ekspresi tenang - observasi skala nyeri
- mengatur posisi pasien
agar tidak merasa nyeri.
Gangguan Setelah dilakukan tindakan - Batasi aktivitas pasien
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 1x24 jam dengan memantau pasien
Penurunan diharapkan pasien menunjukan - kaji adanya factor
kekuatan otot keefektifan jalan nafas dengan KH : penyebab kelelahan
- pasien bugar - bantu pasien untuk
- pasien mampu beraktivitas mengindentifikasi aktifitas
yang mampu dilakukan

CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. N tanggal masuk : 02 oktober 2019

Ruangan : aster tanggal pengkajian : 03 oktober
2019

Diagnose medis : acs

Diagnose Waktu Tindakan paraf

keperawatan
Pola nafas tidak 3/10/19 - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
efektif b.d 10:00 S : pasien mengatakan cukup nyaman dengan posisi
Hambatan upaya untuk memaksimalkan ventilasi.
nafas (mis, O : pasien tampak cukup nyaman dengan posisinya
kelemahan otot 10:00 - memonitor respirasi dan oksigen
pernapasan) S : pasien mengatakan masih sesak
O : pasien tampak sesak
10:10 - melakukan fisioterapi dada
S:
O : pasien tampak masih sesak
10:10 - Mengajarkan pasien untuk istirahat dan tekhnik
nafas dalam
S : pasien mengatakan istirahat cukup dan dapat
melakukan teknik napas dalam
O : pasien tampak nyaman
Nyeri akut b.d 3/10/19 - mengeksplorasi factor yang dapat memperburuk
Agen pencedera 10:00 nyeri
fisiologis S : pasien mengatakan masih nyeri
(mis,iskemia) 10:00 O : pasien tampak meringis sakit didadanya
- mengajarkan prinsip dalam manajemen nyeri
S : pasien mengatakan terbantu
10:10 O : pasien mengulangi nafas dalam
- mengurangi hal-hal yang dapat mengganggu
kenyaman pasien.
S : pasien mengatakan sudah mengurangi hal yang
dapat mengganggu kenyamanan
10:10 O : pasien tampak nyaman
- mengobservasi skala nyeri dengan latihan
 S : pasien mengatakan sedikit terbantu
10:00 O : pasien mengulangi nafas dalam
- mengatur posisi pasien agar nyaman
S : pasien mengatakan nyaman dengan posisinya
O : pasien tampak nyaman
Gangguan 3/10/19 - membantu aktivitas pasien dengan memantaunya
mobilitas fisik 09:00 S : pasien mengatakan membatasi aktivitas
b.d Penurunan O : pasien tampak istirahat
kekuatan otot 09:10 - mengkaji adanya factor penyebab kelelahan
S : pasien mengatakan masih lelah jika aktivitas
O : pasien tampak lelah
09:10 - membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
S : pasien mengatakan aktivitas dibatasi
O : pasien tampak mengurangi aktivitas

CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. N tanggal masuk : 02 oktober 2019

Ruangan : aster tanggal pengkajian : 03 oktober
2019

Diagnose medis : acs

Diagnose Waktu Tindakan paraf

keperawatan
Pola nafas tidak 3/10/19 - memonitor respirasi dan oksigen
efektif b.d 09:00 S : pasien mengatakan sesak berkurang
Hambatan upaya O : pasien tidak sesak
nafas (mis,
kelemahan otot 09:00 - melakukan fisioterapi dada
pernapasan) S:
O : sesak pasien berkurang

Nyeri akut b.d 3/10/19 - mengeksplorasi factor yang dapat memperburuk

Agen pencedera 09:00 nyeri
fisiologis S : pasien mengatakan masih nyeri
(mis,iskemia) O : pasien tampak meringis sakit didadanya
09:00
- mengobservasi skala nyeri dengan latihan
S : pasien mengatakan sedikit terbantu
O : pasien mengulangi nafas dalam

Gangguan 3/10/19 - mengkaji adanya factor penyebab kelelahan

mobilitas fisik S : pasien mengatakan masih lelah jika aktivitas
b.d Penurunan 09:00 O : pasien tampak lelah
kekuatan otot - membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
09:00 S : pasien mengatakan aktivitas dibatasi
O : pasien tampak mengurangi aktivitas
CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. N tanggal masuk : 02 oktober 2019

Ruangan : aster tanggal pengkajian : 03 oktober

2019
Diagnose medis : acs

Diagnose Waktu Tindakan paraf

keperawatan
Pola nafas tidak 3/10/19 - memonitor respirasi dan oksigen
efektif b.d 09:00 S : pasien mengatakan tidak sesak
Hambatan upaya O : pasien tidak sesak
nafas (mis,
kelemahan otot 09:00 - melakukan fisioterapi dada
pernapasan) S:
O : pasien tampak tidak sesak

Nyeri akut b.d 3/10/19 - mengeksplorasi factor yang dapat memperburuk

Agen pencedera 09:00 nyeri
fisiologis S : pasien mengatakan tidak terasa nyeri
(mis,iskemia) O : pasien tampak sudah tidak meringis sakit
Gangguan 3/10/19 - mengkaji adanya factor penyebab kelelahan
mobilitas fisik S : pasien mengatakan sudah tidak lelah jika
b.d Penurunan 09:00 beraktivitas
kekuatan otot O : pasien tidak lelah

EVALUASI

Nama klien : Ny. N tanggal masuk : 02 oktober 2019

Ruangan : aster tanggal pengkajian : 03 oktober 2019

Diagnose medis : acs

Diagnose Waktu Evaluasi paraf

keperawatan
Pola nafas S:
tidak efektif - pasien mengatakan tidak sesak
b.d Hambatan O:
upaya nafas - ttv : td : 110/80 mmHg, N : 100x/m, S : 36,8◦C,
(mis, RR : 28x/menit
kelemahan - pasien tidak sesak
otot - pasien tampak tidak sesak
pernapasan) A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan
Nyeri akut b.d S:
Agen - pasien mengatakan tidak terasa nyeri
pencedera O:
fisiologis - pasien tampak sudah tidak meringis sakit
(mis,iskemia) A:
- nyeri akut teratasi
P:
- intervensi dihentikan
Gangguan S:
mobilitas fisik - pasien mengatakan sudah tidak lelah jika
b.d Penurunan beraktivitas
kekuatan otot O:
- pasien tidak lelah
Do : - N : 100x/m RR : 28x/m