FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Informasi mahasiswa

Nama mahasiswa : Nurul Fadillah/41191095000042 Tanggal pengkajian : 14 April 2020

Informasi pasien

Nama pasien : Tn. AR Umur : 58 tahun

Tanggal pasien masuk RS: 12 April 2020 melalui: poliklinik/IGD/RWI

Tanggal masuk ICCU: 13 April 2020

Jenis kelamin : P/L Agama : Islam Suku : Jawa Bahasa sehari-hari : Indonesia

Pekerjaan : Pensiunan Penanggung jawab pasien : Tn. X (Anak)

Ringkasan riwayat pasien sebelum masukICU/ICCU hingga saat ini (anamnesa,

pemeriksaan fisik, data penunjang) :

Tn. AR (58th) mengeluh nyeri dada, dialami sejak 6 hari SMRS ketika pasien sedang
beristirahat. Menurut pasien nyeri digambarkan terasa seperti tertekan, nyeri menjalar ke
tangan kiri dan dagu, nyeri dirasakan selama 10-15 menit, lalu membaik kembali. Nyeri dada
dirasakan berulang 2x setelah nyeri dada pertama sehingga Tn. AR memutuskan untuk ke RS
di Pangkep. Di RS Pangkep pasien kembali merasakan nyeri dada, lalu dirujuk ke RS
Wahidin dengan keluhan sesak saat terjadi serangan, mual (+), muntah (+), pitting edema (+/
+), demam (-), riwayat demam juga tidak ada, BB 58kg. Hasil pemeriksaan lab saat ini di
dapatkan : Hb 15,3 g/dl, leukosit 15,1 rb/uL, trombosit 351, kalium 3,61 mmol/L, natrium
146,6 mmol/L, klorida 106,6 mmol/L, BUN 11 mg/dL, SCr 0,97 mg/dL, GDA 114 mg/dL,
SGOT 169 U/L, SGPT 57 U/L. Nilai Analisa gas darah di dapatkan : pH 7,36, PCO 2 35, PO2
92, HCO3 19,8, BE -5,6. Terapi farmakologis yang diberikan : furosemide 3x1 amp (inj),
ranitidine 2x50mg, acetosal 1x100mg, brilinta 2x90mg, glostazole 2x100mg, spironolactone
1x25mg, bisoprolol 1x1,25mg, alprazolam 0-0,05mg, ramipril 1x2,5mg, KSR 3x1tab,
atorvastin 0-0,40mg, ISDN pump 0,25mg/jam, laxadyn syr 3xCI, IVFD (+) Nacl 0,9% 500
ml+KCI 25 meq/24jam.
Pemeriksaan fisik (bentuk dan fungsi) saat ini
Kepala : Kepala simetris (+), persebaran rambut merata, lesi (-), hematom

(kepala, mata, (-), edema (-), kedua mata simetris (+), konjungtiva anemis (+/+),

telinga, hidung sklera ikterik (+/+), pupil isokhor (+/+) kedua telinga simetris

rambut) (+), sekret (-), pendengaran baik tanpa alat bantu, hidung simetris

(+), sekret (-), polip (-), nyeri tekan (-)

Dada : Bentuk simetris (+), bunyi jantung S1 S2 S3, ada suara tambahan

jantung murmur (+), CRT <3dtk, nyeri dada (+) dan berulang

Suara paru vesikuler (+/+), tidak ada suara tambahan, sonor

(+/+), lesi (-), hematom (-)

Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), BU 6x/menit, skibala (-), lesi (-), hematom

(-), memar (-), turgor kulit kembali cepat

Ekstremitas : Terdapat edema pada kedua ekstermitas bawah, IVFD (+) pada

tangan kiri pasien

Punggung : Tidak ada kelainan tulang (kifosis, lordosis, scoliosis)

ANALISA DATA

Tangga Data-data Diagnosa keperawatan

l
14/4/20 Circulation (perdarahan/diare, TD, suhu, 1. Nyeri Akut b.d
nadi/HR, kapileri refill, akral, warna kulit wajah, Agen Pencedera
edema, pupil, sianosis, suara jantung, EKG, JVP , Fisiolgis (Iskemia)
status hidrasi) 2. Penurunan Curah
HR 63x/menit, irama teratur, denyut kuat, TD Jantung b.d
100/60 mmHg, akral hangat, warna kulit pucat, Perubahan
CRT <3dtk, edema (+/+) pada ekstermitas bawah. afterload
Klien juga mengeluh nyeri dada sejak 6 hari yll
SMRS, nyeri seperti tertekan berdurasi 10-15
menit nyeri berulang dan menjalar ke tangan kiri
sampai dagu
Airway (sputum, suara paru, benda asing, kelainan
bentuk, pemeriksaan penunjang )
Bebas tidak ada sumbatan atau benda asing

Breathing (sedasi, frekuensi & ritme nafas, Intoleran aktivitas b.d

kedalaman, irama, pola pernafasan, pemeriksaan Ketidakseimbangan antara
paru-paru, oxymetri, pemeriksaan penunjang) suplai dan kebutuhan
Klien mengeluh sesak jika ia bergerak, seperti oksigen
miring kiri atau kanan, mengeluh nyeri dada saat
sedang beristirahat, RR 20x/menit, irama teratur,
ada reflex batuk non produktif

Disability (tingkat kesadaran, Glascow Coma

Scale kekuatan otot, pemeriksaan fisik neurologis,
pemeriksaan penunjang)
Tingkat kesadaran pasien composmentis (sadar
penuh), dengan GCS : E4M6V5 jumlah 15, ROM
5,5,5,5
 Data-data lain :
Hb 15,3 g/dl, leukosit 15,1 rb/uL, trombosit 351,
kalium 3,61 mmol/L, natrium 146,6 mmol/L,
klorida 106,6 mmol/L, BUN 11 mg/dL, SCr 0,97
mg/dL, GDA 114 mg/dL, SGOT 169 U/L, SGPT
57 U/L. Nilai Analisa gas darah di dapatkan : pH
7,36, PCO2 35, PO2 92, HCO3 19,8, BE -5,6.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

3. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiolgis (Iskemia)
4. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan afterload
5. Intoleran aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
6. ...............................................................................
7. ...............................................................................
8. ...............................................................................
9. ...............................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. AR

No. Registrasi : 1259 1569
Ruangan : ICCU

Diagnosa dan tujuan INTERVENSI KEPERAWATAN

Keperawatan
Nyeri Akut b.d agen pencedera A. Manajemen Nyeri
fisiologis (iskemia) 1. Observasi
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
keperawatan selama 1x24 jam kualitas, dan intensitas nyeri
diharapkan nyeri pasien - Identifikasi skala nyeri
berkurang dengan KH : - Identifikasi nyeri non verbal
1. Skala nyeri 0 - Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
2. Klien mampu nyeri.
melaporkan bahwa 2. Terapeutik
nyeri berkurang - Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurasi rasa
3. Tanda vital dalam batas nyeri
normal - Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Tidak mengalami 3. Edukasi
gangguan tidur - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri nyeri secara mandiri
- Ajarkan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. AR

No. Registrasi : 1259 1569
Ruangan : ICCU

Diagnosa dan tujuan INTERVENSI KEPERAWATAN

Keperawatan
Penurunan Curah Jantung b.d A. Perawatan Jantung
Perubahan afterload 1. Observasi
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
keperawatan selama 1x24 jam (meliputi dispneu, kelelahan, edema, ortopneu,
diharapkan penurunan curah paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
jantung klien teratasi dengan - Monitor tekanan darah
KH : - Monitor intake dan output cairan
1. Tanda vital dalam batas - Monitor saturasi oksigen
normal - Monitor keluhan nyeri dada (mis : intensitas, lokasi,
2. Tidak ada edema radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
3. AGD dalam batas - Monitor EKG 12 sadapan
normal - Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
2. Terapeutik
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis : batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
3. Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
B. Manajemen Elektrolit : Hipokalemia
1. Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar kalium
- Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG
- Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis : PaO2
rendah, PaCO2 tinggi, kelemahan otot pernapasan)
- Monitor kadar kalium serum dan/atau urine
2. Terapeutik
 - Pasang monitor jantung (terutama jika koreksi kalium
>10 mEq/jam)
- Pasang akses IV, jika perlu
- Berikan suplemen kalium, sesuai indikasi
- Hindari pemberian KCI jika haluaran urine <0,5
mL/kgBB/jam
3. Edukasi
- Anjurkan modifikasi diet tinggi kalium (mis : pisang,
sayuran hijau, tomat, cokelat), jika perlu
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian KCI intravena (10-20 mEq dalam
100 mL Nacl) selama 1 jam, pada hypokalemia berat
(<2,5 mEq/L), sesuai indikasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. AR

No. Registrasi : 1259 1569
Ruangan : ICCU

Diagnosa dan tujuan INTERVENSI KEPERAWATAN

Keperawatan
Intoleran Aktivitas b.d
Ketidakseimbangan antara suplai
darah dan kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan klien dapat toleran
ketika beraktivitas dengan KH :
1.
A. Manajemen Energi
1. Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
2. Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis :
cahaya, suara dan kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
3. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
4. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan