ROLE PLAY

KEPALA RUANGAN
Hari/tanggal : …………………………………
A. Perencanaan
1. Struktur Organisasi

Kepala Ruangan

………………………………………………..

Ketua Tim

…………………………………………….

Anggota Tim A
……………..………………………………………..

…………………………………………………….….

…………………………………………………………

2. Tingkat ketergantungan
a. Minimal Care : ………….. orang
b. Moderate/Partial Care : ………….. orang
c. Total Care : ………….. orang
3. Rencana Harian Kepala Ruangan
Nama : ………………………………………………………………….
Ruangan : ………………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………….
 Jumlah Perawat : ………………………………………………………………….
Jumlah Pasien : ………………………………………………………………….
Waktu Kegiatan Keterangan

B. Pengorganisasian
1. Metode / Sistem Penugasan : ………………………………………………………….
2. Tujuan sistem penugasan : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
………........

3. Rincian Tugas
a. Ketua Tim
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
b. Anggota Tim
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
 4. Jadwal dinas
No Nama perawat Jabatan Senin Selasa Rabu Kamis Juma Sabtu Minggu
. t

5. Daftar Pasien
No Inisial pasien Lama rawat Diagnosa medis
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8.

6. Pendelegasian Tugas
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………
 Unit Kerja : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Menyatakan tidak dapat melaksanakan tanggungjawab sebagai Kepala Ruangan
dengan tugas ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…..pada Hari/Tanggal
……………………………………………………………………...
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, maka saya mendelegasikan pelaksanaan
tugas beserta kewenangannya kepada:
Nama : ……………………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Demikian surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Manado, ……………………2017

Yang Mendelegasikan Penerima Delegasi

………………………………… …………………………………

7. Identifikasi Masalah dan Cara Penanganan

a. Identifikasi Masalah
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
b. Cara Penanganan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
C. Pengarahan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
D. Pengawasan
No Nama perawat Tindakan Evaluasi
 .

ROLE PLAY KETUA TIM

Hari/Tanggal :
A. Perencanaan
1. Rencana Harian Ketua Tim
Nama Perawat : ………………………………………………………………….
Ruangan : ………………………………………………………………….
Nama Pasien : ………………………………………………………………….

Waktu Kegiatan Keterangan

2. Pembagian Tugas Anggota Tim

Tim : …………………………………
Ketua Tim : …………………………………
No Nama Dokter Ka. Tim Perawat pelaksana Ket.
 . pasien Pagi Sore Malam

3. Daftar Dinas Mingguan

No Nama perawat Jabatan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
.

4. Asuhan Keperawatan
Pasien 1
Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………..
Dx. Medis : ………………………………………………………………………………..

Laporan Pendahuluan
 Definisi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Etiologi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Manifestasi Klinik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
 Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Penatalaksanaan Medis
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 S:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
  O:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 A:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 P:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

B. Pengorganisasian
1. Pre Conference
a. Membuka acara
b. Menanyakan rencana harian
c. Memberi masukan dan tindak lanjut
d. Memberi reinforcement
e. Menutup acara
2. Post Conference
a. Membuka acara
b. Menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien
c. Menanyakan kendala pemberian asuhan
d. Menanyakan tindak lanjut pada dinas berikutnya
e. Memberikan reinforcement
 f. Menutup acara
3. Case Conference
a. Kesiapan bahan yang akan disampaikan
b. Memberikan salam
c. Menyampaikan kasus
d. Memberikan kesempatan bertanya pada perawat
e. Menjawab pertanyaan
f. Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
g. Menyimpulkan hasil
h. Menyampaikan rencana tindak lanjut
i. Menutup kegiatan
4. Visite Dokter
a. Menyampaikan data klien
b. Menyiapkan klien
Pelaksanaan
a. Memberikan salam
b. Menjelaskan data yang didapatkan dari klien
c. Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
d. Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan
e. Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik
f. Meminta klarifikasi dari dokter
g. Mendampangi dokter dalam pemeriksaan
h. Menggunakan komunikasi secara terapeutik
Dokumentasi
Meminta dokter untuk mendokumentasikan dalam status klien

C. Pengawasan dan Penilaian

No Nama perawat Tindakan Evaluasi
.
ROLE PLAY
PERAWAT PELAKSANA
Hari/Tanggal :
A. Rencana Harian Perawat Pelaksana
Nama Perawat : ………………………………………………………………….
Ruangan : ………………………………………………………………….
Nama Pasien : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Waktu Kegiatan Keterangan

Waktu Kegiatan Keterangan

B. Asuhan Keperawatan
Pasien 1
Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………..
Dx. Medis : ………………………………………………………………………………..

Laporan Pendahuluan
 Definisi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Etiologi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Manifestasi Klinik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
 Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Penatalaksanaan Medis
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 S:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 O:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 A:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 P:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
C. Implementasi Keperawatan
Pukul Implementasi Evaluasi