FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Cindy Karmila

Nama Pasien : Tn. X Usia : 72 tahun
Tanggal Masuk IGD : 14-04-2020 Tanggal Pengkajian : 14-04-2020

Pengkajian Primer

Keluhan Utama : Klien tidak sadarkan diri sejak 2 jam SMRS.

Circulation : Sianosis (+), akral dingin, berkeringat, CRT > 3 detik, nadi kuat,

N 120 x/menit, TD 170/90 mmHg, S 36,5oC.

Airway : Tidak ada sumbatan, snoring (+).
Breathing : Tampak sesak, hiperventilasi, pernapasan cepat-dangkal, P 25 x/menit,

cuping hidung (+), sonor (+/+), vesikuler (+/+).

Disability : Keadaan umum lemah, somnolen, GCS 9, E3V2M4.

Diagnosa Keperawatan Primer

1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d hiperventilasi.
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah d.d TD 170/90 mmHg.
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d hipertensi.

Implementasi Primer
Tanggal
Tindakan Keperawatan Paraf
/Jam
14-04-2020
J 11.00 Memonitor statur respirasi: jalan napas bebas, tampak sesak, Cindy
hiperventilasi, snoring (+), P 25 x/menit, cuping hitung (+),
sonor (+/+), vesikuler (+/+).
J 11.05 Memonitor tanda-tanda vital: KU lemah, somnolen, akral dingin, Cindy
berkeringat, CRT > 3 detik, nadi kuat, N 120 x/menit, TD 170/90
mmHg, P 25 x/menit, S 36,5oC.
J 11.15 Memberikan terapi oksigenasi dengan non rebreathing mask Cindy
10-12 lpm dan memberi posisi semi-fowler: tampak sesak berkurang, P 23
x/menit, hiperventilasi.
Melakukan pemasangan infus NaCl 0,9% 500 cc dan pengambilan
 J 11.25 darah (analisa gas darah). Cindy
Berkolaborasi untuk pemeriksaan analisa gas darah.
J 11.35 Berkolaborasi untuk terapi farmakologi (obat pengontrol tekanan Cindy
J 11.40 darah). Cindy
Melakukan pemeriksaan EKG: sinus takikardi.
J 11.50 Mengidentifikasi tanda-gejala peningkatan TIK: penurunan Cindy
J 12.00 kesadaran, muntah (-), kejang (-), riwayat jatuh di kamar mandi, Cindy
riwayat hipertensi.
Berkolaborasi pemeriksaan radiologi foto toraks dan CT-Scan
J 12.15 kepala. Cindy

Pengkajian Sekunder (pengkajian lanjutan setelah primer teratasi)

S (Sign and Symptom)
A (Allergies)
M (Medications)
P (Previous Medical)
L (Last Meal/Time)
E (Events)
: Tidak sadarkan diri 2 jam SMRS.
: Tidak ada riwayat alergi.
: Amlodipine 10 mg/hari via oral.
: Riwayat hipertensi dan penyakit jantung sejak usia 50 tahun.
: 4 jam SMRS makan nasi dan sayur sop.
: 2 jam SMRS mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri menjalar
ke punggung dan terjatuh di kamar mandi yang licin.

 Tanda-Tanda Vital:
KU lemah, somnolen, akral dingin, sianosis (+), CRT > 3 detik, nadi kuat, N 110
x/menit, TD 140/80 mmHg, S 36oC, P 22 x/menit, cuping hidung (+).

 Pemeriksaan Fisik:
a. Kepala dan leher: lesi (-), hematom (-), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Dada: simetri, lesi (-), hematom (-), sonor (+/+), vesikuler (+/+), gallop (+)
c. Abdomen: lunak, nyeri tekan (-), BU 10 x/menit.
d. Ekstremitas bawah: simetri, edema (+/+), hematom (-).
e. Genitalia: bersih, lesi (-), hematom (-).
 Pengkajian Nyeri:
P (Provokes) : keluarga mengatakan klie mengeluh nyeri bertambah
ketika klien menarik napas.
Q (Quality) : belum dapat terkaji.
 R (Radiantes) : nyeri pada dada sebelah kiri dan menjalar ke
punggung sebelum tidak sadarkan diri.
S (Severity) : belum dapat terkaji.
T (Time) : nyeri mendadak.

 Pemeriksaan Laboratorium:
Analisa Gas Darah (AGD) tgl 14-04-2020 pukul 11.35 WIB
pH 6,9 HCO3 18 mEq/L
PO2 65 mmHg SpO2 88%
PCO2 55 mmHg

 Pemeriksaan Radiologi:
Foto Toraks tgl 14-04-2020 pukul 12.15 WIB
Kardiomegali, kesan CHF.

CT_Scan tgl 14-04-2020 pukul 12.30 WIB

DBN (normal).

Diagnosa Keperawatan Sekunder

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload d.d tekanan darah meningkat.
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d asisdosis
metabolik.
3. Risiko jatuh d.d penurunan tingkat kesadaran.
4. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis: iskemia d.d nadi cepat-kuat.

Implementasi Keperawatan Sekunder

Tanggal/
Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Jam
14-04-2020
J 13.00 Memonitor tanda-tanda vital:
somnolen, akral dingin, nadi
kuat, N 110 x/menit, TD
140/80 mmHg, S 36oC, P 22
x/menit.
J 13.15 Memberikan posisi semi-
fowler dan memasang sisi
tempat tidur.
J.13.30 Memonitor saturasi oksigen:
SpO2 95%.
J 13.35 Memberikan terapi oksigenasi
nasal kanul 4 lpm.
J 13.50 Memonitor nyeri: respon nyeri
(+), GCS 9, riwayat nyeri dada
SMRS.
J 14.00 Berkolaborasi pemberian
analgetik.
J 14.15 Meinterpretasikan hasil
pemeriksaan AGD: pH 6,9,
HCO3 18 mEq/L, PO2 65
mmHg, PCO2 55 mmHg, SpO2 S : -
88%.
J 14.25 Menginterpretasikan hasil
pemeriksaan foto toraks:
kardiomegali, kesan CHF.
J 14.45 Menginterpretasikan hasil
pemeriksaan CT-Scan kepala:
DBN (normal).
J 14.30 Berkolaborasi untuk tranfer
klien ke ruang ICCU.
S:- Cindy
O: KU lemah, somnolen, tampak
sesak, sianosis (+), akral dingin,
nadi kuat, N 110 x/menit, TD
140/80 mmHg, S 36oC, P 22
x/menit, CRT > 3 detik, gallop
(+), edema (+/+)
A: Penurunan curah jantung
P : Perawatan jantung dilanjutkan
S:- Cindy
O: Somnolen, tampak sesak,
sianosis (+), takikardia, cuping
hidung (+), pH 6,9, PO2 65
mmHg, PCO2 55 mmHg, HCO3 18
mEq/L, SpO2 88%
A: Gangguan pertukaran gas
P : Pemantauan respirasi dan
terapi oksigenasi dilanjutkan
Cindy
O: KU lemah, somnolen, usia 72
tahun, riwayat jatuh 2 jam SMRS,
riwayat penyakit jantung
A: Risiko jatuh
P : Pencegahan jatuh dilanjutkan
S : Keluarga mengatakan klien Cindy
mengeluh nyeri dada sebelah kiri
dan menjalar ke punggung, nyeri
timbul mendadak sebelum tidak
sadarkan diri.
O: Respon nyeri (+), GCS 9.
 A: Nyeri akut
P : Manajemen nyeri dilanjutkan

Mahasiswa Instrruktur Klinik

(Cindy Karmila) (…………………………)