FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama mahasiswa : Elina

Nama Pasien :Tn A Usia :72 tahun
Tanggal masuk IGD : 15 April 2020 Tanggal Pengkajian : 15 April 2020

Resume
Pasien datang ke IGD tgl 15 April 2020 pukul 11.00 WIB tidak sadarkan diri
sebelumnya keluarga mengatakan pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti ditekan. Hasil
anamnesa dengan keluarga bahwa pasien memiliki riwayat jantung sedang mengkonsumsi
obat namun lupa nama obatnya, DM disangkal, Asma disangkal riwayat merokok (+) namun
sudah berhenti sejak 10 thn lalu. Dilakukan pemeriksaan fisik primer didapatkan hasil
kesadaran samnolen GCS 11, pupil mata pinpoint, TD 170/90mmHg, nadi 128x/mnt, S
36,5°C, mengorok(+) RR 31x/mnt, cuping hidung (+) SPO2 90%. Dilakukan tindakan
pemberian 02 nasal kanul 3lpm , pemangan opa, Pemasangan EKG, pengambilan darah untuk
pemeriksaan penunjang, CT Scan dan Rontgen Pemasangan IV line, pemberian terapi Aspirin
dan Cedocard 5 mg SL hasil dari EKG adanya ST depresi (Iskemia). Hasil lab didapatkan
Kolestrol 359gr/dL , Enzim jantung : 0, 18ug/L (< 0.60 ug/L). Hasil CT Scan tidak
ditemukan kelainan pada kepala, r hasil rontegan ditemukan adanya kardiomegali. Setelah
pemberian terapi cedocard pasien sadar GCS 15 dengan TD 130/80mmHg, Nadi 97x/mnt, RR
24x/mnt, S 36,2°C SPO2 97. Dilakukan Anamnesa pada pasien pasien mengatakan bahwa
nyeri dada kiri seperti di tekan hebat, nyeri tiba-tiba dan semakin sakit skala nyeri
sebelumnya 8 sekarang menurun menjadi skala 4. Pasien kooperatif dan dilakukan
pengkajian sekunder.

Pengkajian primer

Keluhan utama : Masuk IGD dengan tidak sadarkan diri, keluarga mengatakan mengeluh

nyeri dada bagian kiri menjalar ke punggung 4 Jam SMRS, nyeri seperti ditekan, terus-

menerus, muntah (-)

Circulation : Nadi 128x/mnt, Irama jantung irreguler, TD 170/90mmHg, Suhu 36,5

Akral hangat, membran mukosa bibir pucat, CRT <3detik, turgor kulit

baik , Tidak ada edema

Air way : Snoring (+), sputum (-)

Breathing : Sesak (+), cuping hidung (+) RR 31x/mnt , jejas (-), pergerakan dinding
 dada simetris, SPO2 90%

Disability : Repon nyeri (+), Buka Mata saat dipanggil

GCS:11 Samnolen E3M5V3

pupil pinpoint, refleks cahaya positif

Diagnosa keperawatan primer

1. Bersihan Jalan napas tidak efektif b/d benda asing
2. Resiko perfusi miokard tidak efektif
3. Resiko perfusi Serebral tidak Efektif

No Data Diagnosa

DS: Pola Napas Tidak Efektif

DO:
Snoring (+), RR 31x/mnt , SPO2 90%, cuping
hidung (+)
DS: Resiko perfusi miokard tidak
Riwayat CAD, keluarga mengatakan pasien efektif
mengeluh nyeri dada kiri sebelum tidak
sadarkan diri
DO:
Nadi 128x/mnt, Irama jantung irreguler, TD
170/90mmHg, EKG ST Depresi, Kardiomegali

DS: Resiko perfusi Serebral tidak

DO: Efektif
Penurunan Kesadaran, GCS:11 Samnolen
E3M5V3
pupil pinpoint, TD 170/90 mmHg
DS: Nyeri Akut
P: Setelah melakukan aktivitas
berkebun
Q: Rasanya seperti ditekan hebat
 R: Nyeri dada kiri menjalar ke
punggung
S: skala 8
T: 4 Jam SMRS. Nyeri datang
mendadak
DO:
Diaforesis (+), meringis (+)

Implementasi Primer
Tanggal /
jam Tindakan keperawatan paraf

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

 Stabilisasi jalan Napas
- Memonitor saturasi O2: 90%
- Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada. Hasil:
simetris
- Pemasangan Oropharyngeal Airway (OPA)
 Terapi Oksigen
- Pemberian O2 Nasal Kanul 2-3 lpm/ NRM 5lpm pantau
Saturasi O2
 Manajemen Jalan Napas
- Memonitor pola napas. Hasil: frekuensi 31x/mnt, dangkal
- Monitor bunyi napas tambahan. Hasil Snoring (+)
- Monitor sputum. Hasil (-)

Resiko Perfusi Miokard tidak efektif

 Manajemen syok kardiogenik
- Memonitor status kardiopulmonal. Hasil: TD 135/80mmHg,
Nadi 98x/mnt, RR 24x/mnt, S 36,5°C, Saturasi O2 97%
- Memonitor status oksigenasi: Pengambilan darah AGD
 - Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil. Hasil GCS 15
E4M6V5 CM, respon pupil +
- Pemasangan EKG 12 lead. Hasil: ST Depresi -> adanya
iskemia pada jantung . Monitor Hasil EKG
- Pemasangan IV line : Terpasang RL 500cc/24jam
- Pengambilan sample darah (DPL, Enzim Jantung, GDS,
Elektrolit). Hasil : Terlampir
- Mengobservasi rontgen dada. Hasil: Edema paru (-),
Kardiomegali (+)
- Pemasangan Urine Kateter
- Pemberian Aspirin 160-325mg dikunyah bila tidak sadar
Aspirin Suppositoria 325mg
- Pemberian Nitrogliserin (NTG) SL 5mg, 3x setiap 5 menit.
Hasil Pasien Sadar
- Monitor efek samping dari pemberian obat seperti:
Mual,muntah,bradikardi, depresi pernapasan. Hasil: tidak
ada

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

 Pemantauan TIK
- Pemantauan tingkat kesadaran. Hasil: Sadar setelah
diberikan Nitrogliserin/ Cedocard SL 5mg
- Kolaborasi pemeriksaan CT Scan kepala. Hasil: Tidak ada
kelainan

Nyeri Akut
 Manajemen Nyeri
- Identifikasi nyeri. Hasil:
P: Setelah melakukan aktivitas berkebun
Q: Rasanya seperti ditekan hebat
R: Nyeri dada kiri menjalar ke punggung
S: skala 8
T: 4 Jam SMRS. Nyeri datang mendadak
 - Mengobservasi respon verbal. Hasil:
Diaforesis (+), VAS 4, Klien tampak meringis, RR cepat
- Kolaborasi pemberian analgesik. Hasil: Sudah diberikan
Aspirin dan Cedocard

Evaluasi
S: Nyeri dada berkurang, sesak (+)
O: Kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5)
 TD 135/80mmHg
 Nadi 98x/mnt
 RR 24x/mnt
 Suhu 36,6°C
 Sat O2 97%
 Snoring (-)
A: Bersihan Jalan Napas tidak efektif teratasi
Nyeri Akut b/d Agen cedera fisiologis (Iskemia) belum teratasi
Resiko Perfusi Serebral tidak efektif belum teratasi
Resiko Perfusi Miokard tidak efektif
P:
 Monitoring Tanda-tanda Vital
 Monitoring hasil EKG
 Monitoring balance cairan
 Terapi dilanjutkan
- Pemberian O2
- Terapi medikasi/ obat-obatan
 Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder (pengkajian lanjutan setelah primer teratasi)
- Riwayat penyakit terdahulu : Merokok (+) sejak usia 17tahun, dan sudah berhenti
merokok sejak 10tahun lalu, Riwayat DM disangkal, Riwayat Kolestrol tinggi.
Sedang dalam pengobatan CAD namun nama obat lupa/tidak dibawa, terakhir makan
2jam sebelum nyeri dada, pasien sedang melakukan aktivitas berkebun
- Status Generalis : GCS 15 E4M6V5, BB 88Kg, TB 168cm, IMT: 31,2 (obesitas)
- Kepala : Benjolan (-), nyeri tekan (-)
- Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor
- Leher : Tidak ada pembengkakan KGB, tidak ada peningkatan JVP
- Paru : pergerakan dinding dada simetris, bunyi suara vesikuler, ronki-/,
- Jantung : Bunyi suara jantung S1/S2 , hasil Rontgen Kardiomegali
- Musculoskeletal : kekuatan otot 5, tidak ada nyeri (-) deformitas(-), ADL (Activity of
Daily Living) dibantu oleh perawat dan keluarga, Pulse (+/+) Motorik (+/+) Sensasi
(+/+)
- Kebutuhan nutrisi : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menghabiskan 1
porsi penuh dengan diit lemak jantung, Kebutuhan cairan: oral air putih ± 1000 cc/24
jam, parenteral terpasang infuse RL 500 cc/24 jam.
- Pola eliminasi buang air kecil : Pasien terpasang kateter, jumlah urine output 500cc/5
jam, warna kuning jernih, tidak ada rasa sakit saat BAK. BAB : tidak ada diare, bising
usus 10x/menit
- Intoksikasi: tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, gigitan binatang, alkohol, zat
kimia dan obat-obatan.
- Pola istirahat dan tidur : Pasien mengatakan tidak terganggu.
- Hasil pemeriksaan di dapatkan hasil pemeriksaan EKG 12 lead : II,III, aVF
gelombang ST depresi (NSTEMI)
- Selama dalam proses perawatan Tn. A mendapatkan terapi infus RL 7 tpm/IV, ISDN
-
Pemeriksaan Diagnostik
Darah Lengkap : Leukosit 12rb/ul (5rb-11rb/ ul)
Hemoglobin 15gr/dL (12-16gr/dL)
Hematokrit 40% (36-45%)
Trombosit 350rb/ul (150-400rb/ul)
Kolestrol : 359gr/dL
Gula Darah Sewaktu : 100mg/dL (<180mg/dL)
Analisa Gas Darah : pH 7,36, Pco2 60mmHg Po2 108, Hco3 27mmol/L , BE +2, Saturasi
97%
Foto Thorax : Tidak ada Kelainan
Enzim Jantung : 0, 18ug/L (< 0.60 ug/L)
Elektrolit : Na 137 mmol/L (135-145 mmol/L)
Kalium 4,0 mmol/L (3,5-5,5 mmol/L)
Cl 100mmol/L (96-112 mmol/L)

Diagnosa keperawatan sekunder

1. Penurunan Curah Jantung b/d Perubahan irama jantung
2. Nyeri Akut b/d Agen cedera fisiologis
3. Resiko perfusi Serebral tidak efektif

Implementasi keperawatan sekunder

Tanggal TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI paraf
/ jam
S: nyeri dada berkurang,
 Terapi Oksigen sedikit pusing
 Manajemen Nyeri Sesak (+) Mual (-) Muntah
 Pemberian Analgesik (-)
 Pemantauan TIK O: TD 135/85 mmHg, RR

 Perawatan Jantung 24x/mnt, S 36,8°C, Nadi

87x/mnt, Sat O2 97%, VAS 3

- Mengobservasi TTV. Hasil: TD A:

130/85 mmHg, RR 24x/mnt, S - Penurunan Curah

36,8°C, Nadi 87x/mnt, Sat O2 Jantung b/d

98% Perubahan irama

- Memonitor keluhan nyeri dada. jantung belum

Hasil: Nyeri berkurang, VAS 3 teratasi

- Memberikan posisi semifowler - Nyeri Akut belum

- Pemberian O2 Nasal Canul teratasi

- Resiko perfusi
 3lpm Serebral tidak
- Monitor Input cairan: Terpasang efektif belum
infus RL 500cc/24jam teratasi
- Memonitor Output cairan:
Terpasang kateter urin 400cc/ 5 P:
jam - Observasi TTV
- Kolaborasi pemberian terapi: - Terapi dilanjutkan
Atorvastatin 80mg/hari - Rencana pindah ruang
ICCU jika terjadi
perburukan
- Rencana pemasangan
shunt

Mahasiswa Instrruktur klinik

( ………………………. ) (…………………………)