 PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama pasien :

Usia :

Jenis kelamin :

2. Keluhan Utama

 PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Terdapat sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir. RR : 28 x/ menit, cepat dan dangkal

2. Breathing

Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, Irama pernafasan : cepat, Kedalaman :

dangkal. RR : 28 x/ menit.

3. Circulation

Tekanan Darah pasien : 100/60 mmHg (kuat dan regular), Nadi : 67 x/menit, capillary refill :
<2 dtk="" sianosis="" span="" terdapat="" tidak="">, EKG menunjukkan sinus bradikardia.

4. Disabiliti

Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2. Tingkat kesadaran
somnolen.

 PENGKAJIAN SEKUNDER

Pengkajian dilakukan alloanamnesa dengan keluarga klien

Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe bongkrek.

b.      Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat dirumah sakit.

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

 Dalam keluarga klien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan klien.

d.      Anamnesa singkat

Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi.

e.       Pemeriksaan head to toe

1)      Kepala : mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok.

2)      Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+)terhadap cahaya kunjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik.

3)      Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan pendengaran

4)      Hidung : Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.

5)      Wajah : wajah klien tampak simetris.

6)      Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir basah.

7)      Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

8)      Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 28 x/menit, cepat dan dangkal, HR
55x/menit, suara jantung s1 dan s2 tunggal.

9)      Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar,
peristaltik usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.

10)  Ekstremitas : Tidak terdapat luka, capilari revil <2 akral="" detik="" dingin.="" span="">

11)  Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak terpasang kateter.

f.       Pemeriksaan tanda-tanda vital:

Tekanan darah          : 100/60 mmHg

BB                            : 54 kg (BB semula 55 kg)

Nadi                          : 67 x/ menit

RR                            : 28 x/menit

Suhu                          : 360C

Pemeriksaan fisik
a.       Keadaan umum

Kesadaran menurun

b.      Pernafasan

Nafas tidak teratur

c.       Kardiovaskuler

Hipertensi, nadi aritmia.

d.      Persarafan

Kejang, miosis, vasikulasi, penurunan kesadaran, kelemahan, paralise

e.       Gastrointestinal

Muntah, diare

f.       Integumen

Berkeringat

g.      Muskuloskeletal

Kelelahan, kelemahan

h.      Integritas Ego

Gelisah, pucat          

i.        Eliminasi

Diare

j.        Selaput lendir

Hipersaliva

k.      Sensori

Mata mengecil/membesar, pupil miosis

Gejala yang paling menonjol meliputi

a.       Kelainan Visus

b.      Hiperaktivitas kelenjar ludah dan keringat

c.       Gangguan Saluran pencernaan

d.      Kesukaran bernafas

2.      Keracunan ringan

a.       Anoreksia

b.      Nyeri kepala

c.       Rasa lemah

d.      Rasa takut

e.       Tremor pada lidah dan kelopak mata

f.       Pupil miosis

3.      Keracunan sedang

a.       Nausea

b.      Muntah – muntah

c.       Kejang dan kram perut

d.      Hipersalifa

e.       Hiperhidrosis

f.       Fasikulasi otot

g.      Bradikardi

4.      Keracunan berat

a.       Diare

b.      Reaksi cahaya negatif

c.       Sesak nafas

d.      Sianosis
e.       Edema paru

f.       Inkontinensia urine dan feses

g.      Kovulsi

h.      Koma

i.        Blokade jantung akhirnya meninggal

Tindakan Emergensi

Airway                : Bebaskan jalan nafas, kalau perlu di lakukan inkubasi

Breathing            : Berikan nafas buatan, bila penderita tidak bernafas spontan atau
pernafasan tidak adekuat

Circulasi              : Pasang infus bila keaadaan penderita gawat darurat dan perbaiki perfusi
jaringan.

2.      Resusitasi

Setelah jalan nafas di bebaskan dan di bersihkan, periksa pernafasan dan nadi. Infus dextrose
5% kec.15 – 20, nafas buatan, O2, hisap lendir dalam saluran pernafasan, hindari obat –
obatan depresan saluran nafas, kalau perlu respirator pada kegagalan nafas berat. Hindari
pernafasan buatan dari mulut ke mulut, sebab racun orga fhosfat akan meracuni lewat mulut
penolong. Pernafasan buatan hanya di lakukan dengan meniup face masuk atau menggunakan
alat bag – valve – mask.

3.      Identifikasi penyebab

Bila mungkin lakukan identifikasi penyebab keracunan, tapi hendaknya usaha mencari
penyebab keracunan tidak sampai menunda usaha – usaha penyelamatan penderita yang
harus segera di lakukan.

4.      Mengurangi absorbsi

Upaya mengurangi absorbsi racun dari saluran cerna di lakukan dengan merangsang muntah,
menguras lambung, mengabsorbsi racun dengan karbon aktif dan membersihkan usus

5.      Meningkatkan eliminasi
Meningkatkan eliminasi racun dapat di lakukan dengan diuresis basa atau asam, dosis
multipel karbon aktif, dialisis dan hemoperfus.