PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II MELAYA
Alamat : Jalan Raya Pelabuhan No.20 – Gilimanuk
Tlp. (0365) 61011 E-mail : puskesmas2melaya@yahoo.com

Kepada
Yth. PPTK puskesmas II Melaya
Di_
Tempat

Sehubungan dengan habisnya stok obat di Gudang Obat dan BMHP,maka bersama
dengan ini kami mengajukan permohonan Obat dan BMHP sebagai berikut :

Obat dan BMHP

No Nama Obat Satuan Jumlah Harga Harga

satuan
1 Nipedipine 10 mg Tablet 7,500 112 840,000
2 Dexsametason (gratazon 0,5 Tablet 12,500 70 875,000
mg)
3 Gentamisin Sk(genalten) Tube 100 1,469 146,900
4 Gliseril Guaiakolat 100 mg Tablet 7,000 27,90 195,300
(ambroxol/Hufaxol 30 mG
5 Klem Tali Pusat 50
6 Jely 5
7 Kasa gulung 4 x 10 cm 500 607 303,500
8 Kasa gulung 30x 80 cm 10 105,000 1,050,000
9 Musker 500 1,125 562,500
10 Urine bag steril 10 4,982 49,820
11 Abocat 24 100 7,787 778,700
12 Abocat 20 100 7,787 778,700
13 Ctm (aleron,orphan 4 mg) 5000 21 105,000
14 Hyfavik 10 27,000 270,000
TOTAL 5,808,667
Demikian disampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan teimakasih.

Melaya, 25 Juni 2019

Pengelola obat dan BMHP

Ni Wayan Suriani,S.Farm,Apt